三级医院病理科医技科室质量评估细则.docx
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三级医院病理科医技科室质量评估细则
三级医院病理科医技科室质量评估细则
评估项目
评估要素
分值
评估方法
评分标准
科室设置
16分
1、医院只能集中设置1个临床病理诊断科室，并登记、注册。
各科室不得另设病理诊断和/或细胞学诊断室；
3
查阅医务科或人事科花名册
病理科设置多于1个或其他临床科室设置临床病理诊断室、细胞学诊断室或开展临床病理诊断项目,签发病理报告者扣3分。
2.病理科主任应是从事临床病理诊断工作10年以上、临床病理诊断经验丰富的病理诊断工作者，应具备副高以上病理专业技术职务任职资格；
3
现场查阅资格证和学位证书
科主任工作年限不达标扣1.5分,专业技术职务资格不达标扣1.5
3.按照每百张病床配备1-2名病理医师，病理医师与病理技术人员按1:
1比例配备,承担教学和科研任务要求适当增加专业人员比例；
3
1.查阅人事科档案资料
2.查阅科室人员排班表
按医院每百张住院床位与病理医师和病理技术人员配备比例每少1人扣1分,扣完为止。
4.三甲医院病理用房以病理外检工作量1万例/年不应低于400m2（或总面积不应少于700m2），三乙医院病理科用房总面积≥500m2，或以病理外检工作量1万例/年不应低于250m2计算；
3
1.查后勤房管科用房资料2.现场调研
用房总面积每少于100m2扣1.0分；
此项可扣至负分。
5.各功能室布局合理，流程符合要求。
功能室有：
接诊室、标本检查室、标本存放室、常规制片染色室、细胞学制片室、诊断室、资料室、档案室、免疫组化和组织化学染色室、快速冷冻切片室；
2
现场检查工作流程图表和实际工作流程、科室布局
功能用房混杂不清或流程不符合要求扣1.0分；每少一个功能用房扣0.2分；
此项可扣至负分。
6.其它业务用房符合要求，一般有：
快速冷冻诊断室、分子病理室、疑难疾病会诊室、咨询室（患者谈话室）等；有研究生、进修生等教学基地还应有独立的学习间、标本陈列室等。
易燃品剧毒化学品分开储存室。
2
现场检查工作流程图表和科室布局
相应业务用房配备每少一个扣0.2分，易燃易炸剧毒用品没有分开存放扣0.5分。
此项可扣至负分。
人员资质
6.5分
1.病理医师必须具有临床执业医师资格、医师注册资格和相应专业技术任职资格；2.出具病理诊断报告医师应经过病理诊断专业知识培训或专科学习3年以上，并考核合格；三级医院至少须有5名医生具有出具病理诊断报告资格；
2.5
现场查阅资格证书
医师执业资格每1人不符合要求扣1.0分，出具报告医师培训不符合要求每人扣0.5分，按要求具有出具诊断报告的医生每少1人扣0.5分。
2.至少有2名出具术中快速病理诊断报告资格医师；快速病理诊断报告资格的医师：
副高或有5年以上病理阅片诊断经历的中级以上病理学专业技术任职资格。
2
现场考核
每少1各出具术中快速病理诊断报告资格医师扣0.5分，医师资质不符合要求每1人扣1.0分。
3.病理技术人员必须具有医学专业（中专以上）学历，并取得相应技术职务任职资格，没有相应专业（或医学相关）学历人员不得从事病理技术工作。
2
现场查阅资格证和学位证书
学历不符合规定者每1人扣1.0分，未取得相应技术职务资格每人扣1.0分
管理制度
1按照《病理科建设与管理指南》、全国临床病理质量控制指南、广东省临床病理质量控制标准等相关工作制度和文件要求，建立科室质量管理与制度，设专人负责和记录；
2
1.现场考核和查阅质控文件
2.查阅各类制度是否建立、健全，是否打印成册或张贴；
1.缺1项制度扣0.5分；有1项制度不健全扣0.2分，未装成册或张贴扣0.5分；
2.缺科室质量管理文件或规定每项扣0.5分；
3.缺质量管理整改措施每次扣0.2分；
4.科室无专人负责管理和记录扣0.5分。
2.每两周至少1次质控例会，检查并报告制度执行和质量问题；质量管理资料齐全，保存2年以上。
3
1.现场考核和查阅质控资料
2.查阅各类制度执行情况和记录
1.每缺1次质控例会，扣0.5分；
2制度执行情况和质量问题分析资料保存不足两年以上扣1分；不足一年以上扣2分；不足半年扣3分;
3.记录保存有缺陷扣0.5分.
3.每周有制片质量、病理诊断质量检查和记录制度；每个季度有质量检查小结；每年有质控年终总结和计划。
2
1.现场考核和查阅质控资料；
2.查阅各类制度执行情况和记录
1.每周无制片质量、病理诊断质量检查和记录者扣1.0分；
2.每个季度无质量检查小结扣0.6分；
3.每年无质控年终总结扣0.4分。
4.质控工作管理记录，室内和室间质评记录，保存期至少2年。
1.5
1.现场考核室内和室间质评记录和质控文件；
2.查阅质控工作管理记录；
1.无质控工作管理记录扣0.5分；
2.无室内和室间质评记录扣0.5分；
3.保存期未达到2年或以上扣0.5分。
5.科主任、各级医师、技师等岗位职责和管理制度。
建立合同工、临时技术人员档案资料及管理制度；
3
1.查阅各类制度是否建立、健全，是否装订成册或张贴；
2.查阅各级医师、技师和工勤人员是否履行职责
1.缺一项岗位责任和管理制度扣0.6分，其检查项目每项不全扣0.2分，可扣至负分；
2.未履行岗位职责造成工作失误扣1.0分
6.建立健全并执行疑难病例科内讨论和会诊制度；
2
查阅各类制度建立和执行情况，查阅记录；
1.无制度扣1.0分；
2.无登记本扣0.5分；
3.记录不全、不规范扣0.5分。
7.标本签收、取材查对制度；
8.切片、染色、免疫组化、分子病理检测、病理诊断等工作流程和管理制度；
3.5
1.查阅制度是否建立、健全，是否打印成册或张贴；
2..查阅各类制度执行情况和记录；
1.无制度扣0.5分；
2.无病理工作流程扣0.5分;
3.缺一种登记本扣0.5分。
本项目可扣至负分。
9.病理资料借阅、登记、管理制度；
1
1.查阅制度是否建立、健全，是否执行；
1.缺两年以上病理资料借阅、登记、管理扣1.0分；
2.缺两年以下病理资料借阅、登记、管理扣0.5分；
10.仪器设备使用、维修、管理制度；安全管理和防护制度；
2
现场检查设备数量、质量及使用保管记录。
1.设备应经常维修、更新，保证工作正常运转,记录完整，每设备无专人管理扣0.5分
2.设备使用、维修、管理和防护缺乏登记扣0.5分；
3.现场考查设备，缺乏、陈旧，影响工作质量者扣1-1.5分。
本项可扣至负分。
基本设备
1.双目显微镜1台/医师，1－2台/技术室；
2
1.医院应具备与功能和任务相适应的设备、设施、场所和人员；
2.查固定资产登记册。
检查各项指标,显微镜不合格者扣1分/台,可扣至负分。
2.大体摄影设备和传真设备（用于与手术室间冰冻报告递）；
0.5
现场检查设备数量、质量及使用情况
1．检查各项指标,1项设备不合格者扣0.3分,共扣0.5分;
3.多人共览显微镜两台以上，显微摄影及投影设备,荧光显微镜等设备;
1.5
4.现场检查设备数量、质量及使用保管记录。
1．检查各项指标,多人共览显微镜缺少一台扣0.5分;
2.荧光显微镜、显微摄影及投影设备每项不足扣0.2分；
本项无扣分者满分1.5分。
4.程控自动脱水机，石蜡包埋机，自动染色机，冰冻切片机，石蜡切片机，打号机，摊片机，烤片机，通风橱，排风设备，细胞离心机；
2
现场检查设备数量、质量和使用情况
1．现场考查设备，缺乏、陈旧，影响工作质量者扣1-2分。
2.检查各项指标,每项不合格者扣0.2分,可扣至负分。
本项满分2分。
5.液基细胞制片设备、PCR仪、电镜、超薄切片机、切片数字化扫描仪、远程自动显微镜等；
1.2
现场检查设备数量、质量和使用情况
1．现场考查设备，缺乏、陈旧，影响工作质量者扣1分。
2.检查各项指标,每项不合格者扣0.2分,可扣至负分。
本项满分1.2分。
6.取材室、标本取材台应有直排风装置、专用下水道、粉碎机；
7.制片室、标本存放室应有排风设备、专用下水道等；有条件者应设置标本传送专用管道。
1.2
现场检查设备数量、质量和使用情况
1．现场考查设备，缺乏、陈旧，影响工作质量者扣1分。
2.检查各项指标,每项不合格者扣0.2分,可扣至负分。
本项满分1.2分。
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