安全监理分项检查验收记录表格117.docx
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安全监理分项检查验收记录表格117
表1
落地式脚手架搭设验收记录表
工场名称：
单位名称：
监理公司名称：
序号
验收项目
搭设要求
检验结果
1
立杆基础
坚实平整、有排水措施，立杆下铺5㎝厚木版、搭设高﹥24m，应有基础设计方案
2
架体与建筑物拉结
拉结点间距、水平、垂直，距离符合要求，拉结材料符合要求，高度﹥24m不准采用柔性连接
3
防护栏杆及网
自第二步起设栏杆扶手，按规定设置围档封闭，密目网符合要求，操作层及以下二步设踢脚板
4
施工层底笆满铺
踢脚板底笆与大横杆绑扎点不少于4点
5
剪刀撑设置
不大于9m设一道剪刀撑，夹角为45°～60°，自下而上连续设置，高度超过24m时，在脚手拐角及中间沿纵向每隔6跨横向平面内搭设斜杆
6
脚手架材质
脚手架扣件
钢管脚手管外径不得小于48㎜，壁厚不得小于3.5㎜,无严重锈蚀、裂纹、变形、扣件紧固力矩45～50K.m
7
脚手架宽度
按设计宽度（）m搭设
8
立杆间距
立杆垂直偏差不大于全长的1/1000H，立杆间纵距按设计（）m设置，偏差±50㎜
9
大小横杆
横平竖直、大横杆的固定间距不大于6m、挠度不大于杆长1/150
10
四步一隔离
每隔四步设一道隔离措施，第一道隔离设在结构的首层
11
登高设施
应设在脚手架外侧，斜道坡度按设计（/）设置并设防滑条，上下爬梯装设稳固
12
杆件搭设
接头错开，剪刀撑杆件接长不小于1m，立杆对接必须交叉进行
13
通道口防护、重要设施防护棚
按结构高度、搭设通道防护棚：
长度（）m符合设计方案要求
14
钢管脚手架接地
四角应设接地保护及避雷装置
验收意见：
参加验收人员：
注：
1．验收栏目内有数据的，必须在验收栏内填写实测的数据，无数据用文字说明。
2．此验收表只能作一次使用，分阶段验收合格后挂牌，每次验收合格后挂一次牌。
验收合格牌必须有编号，并注明验收日期。
3．脚手架在使用过程中，必须要有定期的检查、保养制度。
安全监理工程师
脚手架总高度
验收日期
维修负责人
专业单位技术负责人
验收时搭设高度
合格牌编号
搭设班组及负责人
总包单位技术负责人
表2
挂脚手架验收记录表
工程名称：
单位名称：
监理公司名称：
序号
验收项目
搭设要求
检验记录
结果
1
施工方案
搭设方案审批手续齐全，并绘制施工图，设计计算内容齐全、具体、准确
2
架体制作
架体悬挂点按方案制作，设计合理，埋设固定牢靠并有相应验收资料，悬挂点间距≯2m
3
材质
制作架体的钢材、焊条应有材料质保书，有防锈处理，无开裂、严重变形
4
脚手板
脚手板铺设严密，板厚50㎜以上
5
架体防护
脚手架外侧应装设立杆，设双道防护栏杆、踢脚板、密目网封闭、脚手架底部与机构之间封闭严密，底部用平网紧贴脚手底部兜包
验收意见：
验收人员：
注：
1．验收栏目内有数据的，必须在验收栏内填写实测的数据，无数据用文字说明。
2．此验收表只能作一次使用，分阶段验收合格后挂牌，每次验收合格后挂一次牌。
验收合格牌必须有编号，并注明验收日期。
3．脚手架在使用过程中，必须要有定期的检查、保养制度。
安全监理工程师
脚手架总高度
验收日期
维修负责人
专业单位技术负责人
验收时搭设高度
合格牌编号
搭设班组及负责人
总包单位技术负责人
表3
悬挑式脚手架验收记录表
工程名称：
单位名称：
监理公司名称：
序号
验收项目
搭设要求
检验结果
1
施工方案
搭设方案审批手续齐全并绘制施工图，多层悬挑设计计算内容齐全、准确、焊接部分应有验收资料
2
悬挑梁及悬挑架
悬挑梁、悬挑架与结构连接牢固，悬挑架应采用刚性框架和刚性节点
3
架体稳定
梁上应焊短管作底座，立杆插入固定，并绑扫地杆
4
脚手板、防护栏杆
底笆应满铺、首层与结构之间隔离严密、栏杆高度1.2m，密目网、操作层以下层踢脚板齐全
5
杆件间距
立杆间距按1.5m布置（单层1.5～1.８m）、立杆垂直偏差全长１/100H，接长交叉进行
6
层间防护
作业层下设置隔离措施（四步一隔离）
7
脚手架材质
钢管、外径（¢48㎜），壁厚不少于3.5㎜，无严重锈蚀、裂纹变形
8
扣件
扣件要有生产许可证、扣件检测资料、紧固力矩45～50K.m
9
大小横杆
搭设要做到横平竖直、大横杆的固定间距≯6m、挠度≯杆长1/150
10
剪刀撑
每组剪刀撑跨越立杆根数5~7根（＞6m），夹角为45°～60°，杆件接长不应在同一平面
验收意见：
验收人员：
注：
1．栏目内有数据的，必须在验收栏内填写实测的数据，无数据用文字说明。
2．此验收表只能作一次使用，分阶段验收合格后挂牌，每次验收合格后挂一次牌。
验收合格牌必须有编号，并注明验收日期。
3．脚手架在使用过程中，必须要有定期的检查、保养制度。
安全监理工程师
脚手架总高度
验收日期
维修负责人
专业单位技术负责人
验收时搭设高度
合格牌编号
搭设班组及负责人
总包单位技术负责人
表4
吊篮手架验收记录表（手动与电动）
工程名称：
单位名称：
监理公司名称：
序号
验收项目
搭设要求
检验结果
1
软件资料
方案审批手续齐全，设计计算内容齐全、具体、能指导施工，方案设计符合JG/T5032-93高处作业吊篮规定、厂家生产的产品合格证、许可证、使用说明书等齐全
2
制作组装
挑梁与建筑物锚固牢靠，应采用纵向水平杆将挑梁连成整体，配重质量符合设计要求并有可靠措施，挑梁应设置抗倾覆措施，吊篮长、宽符合设计要求
3
安全装置
升降机安全锁、手扳葫芦保险卡齐全有效，吊篮应设专用保险绳，吊钩保险有效，钢丝绳符合使用要求，漏电保护器灵敏可靠
4
脚手板
脚手板铺满，木质厚度50㎜以上，采用钢板应是防滑的花纹钢板，无锈蚀
5
防护
双道栏杆，高1.2m及踢脚板靠建筑物栏杆不低于0.8m，外侧用密目网封闭，单片吊篮两端要封头处理，多层作业应设防护顶板，厚度50㎜
6
空载试验
升降运行平衡，过程中无碰擦、安全装置灵敏可靠
验收意见：
验收人员：
注：
1．栏目内有数据的，必须在验收栏内填写实测的数据，无数据用文字说明。
2．此验收表只能作一次使用，分阶段验收合格后挂牌，每次验收合格后挂一次牌。
验收合格牌必须有编号，并注明验收日期。
3．脚手架在使用过程中，必须要有定期的检查、保养制度。
安全监理工程师
脚手架总高度
验收日期
维修负责人
专业单位技术负责人
验收时搭设高度
合格牌编号
搭设班组及负责人
总包单位技术负责人
表5
门型脚手架验收记录表
工程名称：
单位名称：
监理公司名称：
序号
验收项目
搭设要求
检验结果
1
施工方案
方案设计符合规范要求，设计内容具体、齐全，60m以上要有设计计算书，审批手续齐全
2
架体基础
25m以下设5㎝厚木板，高度在25～40m时，原土夯实后铺15㎝道渣夯实后再铺木板或槽钢，＞45m高度按设计要求：
脚手架底部纵横向加设扫地杆
3
架体稳定
架体内外侧交叉支撑，尺寸间距与门架匹配并与立杆锁牢：
连墙件设置架高45m以下垂直≤6m、水平≤8m，每二层设一处：
架高45~60m时，垂直≤4m，水平≤6m，每层设一处，连墙件应采用钢性连接，承载力不小于10kN，连接点应靠近门架横梁，转角处和一字型或闭合脚手两端增设拉接。
水平架在架高45m以下时，每二步门架设置一道：
架高45~60m时，水平架高度应每一步门架设置一道（采用挂扣式脚手板可不设水平架）：
脚手架搭设与主题高度相适应，一次搭设高度不超过最上层拉接点二步以上（自由高度≤4m），脚手垂直偏差≤600/H及50㎜；首层门架的立杆垂直偏差＜2㎜，水平偏差＜5㎜，上下门架立杆对齐，对中偏差＜3㎜
4
剪刀撑
脚手高度超过20m时，每隔四步设一道剪刀撑连续封闭，宽度为4~8m时，角度45°~60°：
剪刀撑接长采用搭接，长度＞50㎝，用二个扣件，剪刀撑与脚手同步搭设
5
杆锁牢
不同产品的门架及零部件不得混用，上下门架组装，须设连接棒及锁臂：
门型架内外侧均应设置交叉支撑，并与立杆锁牢
6
脚手板
作业层应连续满铺挂扣式脚手板、搭钩与横梁扣紧，用滑动挡板锁牢，采用其他脚手板应绑扎牢固不准有探头板
7
架体防护
按临边防护要求设置双道栏杆，操作层及以下二层设踢脚板、密目网全封闭
8
材质
规格质量符合规范要求，合格证等资料齐全、门架平面弯曲＜4㎜，立杆中到中间距误差＜±5㎜其他配件弯曲＜3㎜，无裂纹及严重锈蚀
9
通道
门架的钢梯扣在相邻上下两步门架的横杆上，并用防滑挡板与横杆锁牢固
验收高度
搭设
验收人员
专业单位技术负责人
脚手总高度
合格牌号
维护人员
总包单位技术负责人
验收意见
安全监理工程师
验收日期
表6
附着式脚手架（升、降）验收记录表
工程名称
安装负责人
单位名称
合格证编号
一、资料检查要求
项目
检查情况
备注
安装单位名称
安装单位资质证编号
安装使用操作规程
防坠装置的合格证书
提升装置的合格证书
控制系统的证书
防坠装置的使用说明书
提升设备的使用说明书
控制系统的使用说明书
安装施工组织设计
应有总包审批记录
安装自检记录
包括扣件连接螺栓预紧力检查记录
附着点的隐蔽工程验收记录
安全技术交底
（须有内容及签字）
操作工人上岗证书
二、被验收附着式升降脚手架的主要技术参数
被验收附着式升降脚手架的主要技术参数
项目
设计技术参数
实测值
备注
架体型式
架体高度（m）
步高（m）
步数
步宽（m）
架体跨度（最大）（m）
架体离墙距离（m）
导轮距离（m）
穿墙螺栓规格
机位数
防坠装置生产厂家
三、架子架体验收内容
序号
验收项目
组装要求
检验记录
结果
1*
架体结构
架体最大跨度
不应大于设计值，最大不得大于8m，曲线布置时不大于5m，单片式不得采用曲线布置。
跨度大于3m时必须采用水平桁架或水平框架形式
2*
架体悬臂高度
不得超过6m，且不得大于架体高度的2/5
3*
架体全高与跨度最大乘积
整体式不应大于110㎡
4*
架体底部结构
整体式须采用定型的支撑框架（桁架）
5*
竖向主框架
应采用定型桁架结构，不得用扣件与附着支撑结构，也不得采用扣件连接
6
垂直度偏差不应大于3‰
7
架体总高度
整体式不大于4.5倍的建筑层高，单片式不应大于4倍的建筑层高且不应大于设计值
8
架体结构的加强构造
架体结构在碰到塔吊，施工升降机等设备而断开或开洞处，与附着支撑结构连接处等
9
悬挑长度
不大于相邻架体跨度的1/4，最大值不超过2m。
（超过1/4必须采取相应措施）
10
架体步高
符合设计要求
11
架体力杆连接
架体立杆连接接头不得在同一平面
12
架体宽度
不大于1.2m
13
剪刀撑
架体外立面应设置剪刀撑，剪刀撑斜角为45°~60°
14
相邻机位高差
小于20㎜
15
四面架体
垂直度偏差不应大于4‰
16
架体底部高差
任意一点间的水平高差小于50㎜
17*
防倾装置
与架体或建筑物间的连接
在任何情况下不得少于两个水平约束，且禁止用扣件连接，两水平间距不得小于架体高度1/3
18
防倾方位
应能左右、前后均起作用
19
导轨垂直度
垂直度偏差不应大于2‰
20*
主要承力构件
无明显变形、锈蚀等缺陷
21
穿墙螺栓
螺栓连接
须采用双螺母连接，无松动，且丝杆露出螺母不少于3个螺距
22
垫块
垫块规格不得小于100㎜×100㎜×8㎜
23*
电气系统
电控箱的用电安全性能
电气箱应具有缺相、短路、漏电等电气保护装置
24
绝缘电阻
＞0.5MΩ
25
接地电阻
≤10Ω
26*
载荷控制
超载保护
按预设要求动作（有超载报警停机功能）
27*
失载保护
按预设要求动作（有失载报警停机功能）
（续表）
序号
验收项目
组装要求
检验记录
结果
28*
防坠装置
防坠装置不应与架体升降设置在同一个附着支撑装置上
29
动作灵敏，控制距离在规定的范围内
30*
应在有效的标定周期内使用（标定周期为一个单体工程）
31*
架体的安全防护
密目安全网
架体外侧须用密目式安全立网、安全平网作围档，网须兜过底部，底部须加设小眼网
32
作业层防护
每一作业层靠外必须设置两挡防护栏杆，高度分别为1.2m和0.6m，外侧底部须设挡脚板等防护措施
33
架体与建筑物之间开口处防护
使用工况下架体与工程结构外表面之间、架体与架体之间必须开口处防护有可靠的防止人员及物料坠落的防护措施
34
架体结构内侧与建筑物之间的距离
离墙距离不宜超过0.4m，作业层下方应封严，＞0.4m时应有可靠的技术措施
35
中央控制台
宜具有显示即时荷载值及机位状态等功能
36
应具备点控群控功能
37
应具有逐台工作显示，故障信号显示
其他
验收结论：
验收人员：
年月日
专业单位技术负责人
日期
总包单位技术负责人
日期
安全监理工程师
日期
注：
脚手架每次升降以后必须实施验收，合格后方能投入使用，验收项目中：
17~34要做验收记录。
表7
安全防护设施搭设验收记录表
工程名称：
单位名称：
监理公司名称：
序号
验收项目
验收要求
部位
检验结果
1
楼梯口、电梯井道口
应设双道防护栏杆，高度1.2m，底部宜设不低于18㎝挡脚板；电梯井管笼井道口，应设固定栅门、网格间距≤15㎝，底部设不低于18㎝挡脚板，电梯井道口内每隔两层≯10m设一道安全平网，网与井壁间隙≯10㎝
2
预留洞、竖向洞口
边长在1.5m以上的洞口，四周设防护栏杆，洞口下设安全平网或加一层密目网，平面洞口短边＞25㎝，必须设置有一定强度的固定牢靠的板；竖向下边底于800㎜的窗台等洞口须设1.2m栏杆
3
基槽、坑井
除设置必要的防护措施外，夜间应设置红灯示警
4
阳台、楼层、屋面等临边
双道防护栏杆高度1.2m，低部设不低于18㎝的挡脚板，坡度大于1:
2.2屋面栏杆高度1.5m并加挂安全立网，栏杆长度大于2m应增设栏杆柱
5
通道防坠棚、机械设备及操作防护棚等临边
应有专门搭设方案、杆件搭接长度符合要求，架体自成独立系统不得与脚手连接，防护棚搭设尺寸应满足上方坠落物的半径以外要求。
施工高度在24m以下可搭设单层防护棚（宜采用5㎝木板），双层防护棚如设置在人员密集区应采用5㎝木板与竹笆，双层棚之间＞600㎜
验收人员
注：
搭设防护设施的材质必须符合使用要求，防护栏杆的上杆应能承受任何方向1000N外力，各类防护设施，应尽可能做到定型、标准化，提高防范水平和能力。
此表可作单项防护设施验收和平时检查使用
负责人
日期
安全监理工程师
日期
表8
模板支撑系统验收记录表
模板工程名称：
施工部位：
单位名称：
支撑材料：
监理公司名称：
序号
验收项目
验收要求
检点记录
结果
1
施工方案
方案完整，绘有施工详图，指导施工，支撑系统设计计算、审批手续齐全，作业前应进行安全安全交底，交底资料完整
2
支撑材料
支撑立柱材质：
木杆应用松木或杉木，有效直径不得＜80㎜，并去皮，不得采用易变形、折裂、枯节的木材；如采用钢管，管子外径不得小于¢48×3.5的钢管，无严重锈蚀、裂纹、变形
3
立柱稳定
立柱底部的垫块材料，应符合施工组织设计要求，不得用砖块垫高
按施工组织设计要求，支撑高度为（）m时，立柱间水平撑设（）道水平支撑，纵横向剪刀撑开档间距（）m。
立柱间距符合设计要求，纵向（）㎜，横向（）㎜
立柱接长杆件接头应错开，木杆接长按设计要求
4
木杆连接及扣件
支撑木杆连接应采用符合要求的材料，不得采用铁丝、麻绳等绑扎；采用扣件固定其紧固力矩为45~50N·m。
钢管支撑接长，应采用对接，不准绑接
5
作业环境
2m以上高处支撑作业，操作人员应有可靠的立足点，防护设施完善
验收意见：
验收人员：
搭设班组及负责人
支撑排架高度
m
验收日期
合格牌编号
技术负责人
安全监理工程师
表9
井架与龙门架搭设验收记录表
单位名称工程名称搭设高度监理公司名称
一、资料验收
序号
验收内容
要求
结果
备注
1
厂家定型产品
需通过省（市）级产品鉴定
企业改制产品
须有公司级的设计计算书
2
使用说明书（含操作规程）
齐全且与验收的升降机一致，参数明确
3
出厂合格证
有
4
隐蔽工程验收单
应具备基础、附着装置或缆风绳埋件签字手续齐全
二、硬件验收
名称
序号
验收内容
要求
结果
备注
架
体
结
构
1
架体
架体的连接件齐全、可靠、无弯曲、变形、锈蚀、出料开口处有加固措施、架体全高三面包小眼网
2
架身垂直度
按4/1000×高度（架体）
3
吊篮导轨
导轨无明显、接头处无错位、吊篮上下运行平稳、无碰檫
吊
篮
4
安全门
两外安全门灵活可靠
5
两侧挡板
高度不低于1m
6
底板
牢固、无破损和锈蚀、吊盘颜色与架体存在明显区别
7
篮顶动滑轮
有、且灵活
附着装置与缆风绳
8
附着装置
按方案设计规定或使用说明书要求设置，首道附着不超过7m，严禁与脚手架等临时设施连接
9
缆风绳
高度20m以下设一组，高于20m增设一组，角度45°~60°，地锚连接牢固，绳夹符合要求
卷
扬
机
10
生产许可证
具备
11
钢丝绳（d）
如有断丝、磨损应在许可范围内、无拖地、过路保护、绳端固定可靠，按GP5792要求
12
卷筒
排绳整齐，钢丝绳不少于3圈与第一导向轮距离不少于20倍
13
滑轮
滑轮直径应与钢丝绳直径相匹配D/d=25~30
低架D≥25
高架D≥30
14
机架固定
前后锚固桩受力后无位移
15
携带式控制按钮
按钮控制回路电压不大于36V，引线长度不超过5m，采用点动式并配有紧急停止开关
16
操作室
应能上锁、能防雨、防坠物、视线良好的操作室
摇臂
把杆
17
夹角、工作范围
符合说明书要求、不与缆风绳等干涉、底座高出工作面、顶部不得高出架体、应安装保险钢丝绳、吊钩应放置超高限位，起重量＜0.6t
安
全
装
置
18
吊篮、防坠装置
灵敏、可靠、坠落距离≤1m
19
吊篮上下限位
灵敏、可靠、上限位与天梁最小距离为≤3m
高架应设下限位
20
停层安全保护装置
装置齐全、完好、安全可靠
21
层楼安全门
原则上楼层通道口的安全门参照施工升降机要求设置（高度≤1.8m）、卸料平台铺设牢靠
22
超载限制器
灵敏、可靠
高架应设置
23
上料口安全门及三面围护
上料口安全门高度≥1.8m，三面围护采用定型金属网片高度≥1.8m、双层防坠棚齐全
24
卷筒防脱绳保险
齐全、有效、可靠
25
滑轮防跳绳保护
齐全、有效、可靠
26
信号装置
音响装置、吊篮升降时发出警告使用，司机控制
电
气
27
漏电保护装置
总电源应设短路及漏电保护装置
28
接地装置
接地极应外露、电气连接牢固、接地电阻≤10Ω
29
绝缘电阻
绝缘电阻应≥1.5MΩ
30
通讯或联络装置
当司机不能看清楚操作者和信号指挥人员，必须装设通讯装置，即闭路的双向电气通讯系统或监控闭路电视
标
志
31
楼层标志
齐全、张挂在醒目处
32
限载标志
进料口上设置醒目、摇臂其重限载也应设置
验收结论：
搭设人员：
搭设人员的证号：
验收人员：
合格牌编号：
分包单位技术负责人
安全监理工程师
注：
验收结果栏，注意量化的控制要求
总包单位技术负责人
表10
上回转塔式起重机安装（加节）验收记录表
使用单位：
设备所属单位：
工程名称：
安装单位：
监理公司名称：
塔式
起重机
型号
设备编号
起升高度
M
与建筑物水平际着距离m
幅度
m
起重力距
kN·m
最大起重量
吨
塔高m
各道附着间距
附着道数
锚固负责人
锚固后高度m
验收部位
验收要求
结果
验收部位
验收要求
结果
塔吊
结构
部件、附件、连接件安装齐全，位置正确
电气
系统
供电系统供电充分、正常工作、电压380±5%
螺栓拧紧力矩达到技术要求，开口销安全撬开
碳刷、接触器、继电器接触良好
结构无变形、开焊、疲劳裂纹
仪表、照明、报警系统
升级会员 