呼吸内科高危病人.docx

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呼吸内科高危病人

呼吸内科高危病人，药物及技术的风险评估及管理

（一）表3-2-1呼吸内科高危风险因素的评估及管理

高危专科疾病，重点/难点病人

高危药物

高危技术

高危环节

一、导致大咯血的高危疾病

1支气管扩张

2肺结核

3支气管肿瘤

4肺栓塞

5肺部感染

6支气管镜活检或肺穿刺活检术后

二、常见引起肺的呼吸功能障碍的呼吸系统疾病

1肺栓塞

2重症肺炎：

如SARS,H1N1，肺隐球菌病等

3急性呼吸窘迫综合症（ARDS）

4肺源性心脏病

5慢性阻塞性肺疾病（COPD）

6气胸

7胸腔积液

8支气管扩张

9肿瘤

10哮喘

三、吞咽障碍易引起吸入性肺炎的疾病或病人

1鼻咽癌放疗术后

2脑血管病后遗症

3老年伴有吞咽困难的病人

四、高危意外损伤病人

1自我评估能力过高的老年病人，二氧化碳潴留，低血钾，低血钠，重度水肿，应用血管活性药物，利尿病，镇静药物病人，体弱，活动耐力差的病人

2全身水肿的病人，强迫体位持续取半卧位的病人

3有痴呆，精神异常，吸毒史的病人

一、血管活性药物

1硝普钠

2多巴胺

3硝酸甘油

二、抗心律失常药

盐酸胺碘酮

三、洋地黄类药物

1乙酰毛花苷

2地高辛

四、抗血小板药和抗凝药

1肝素钠，低分子量肝素

2硫酸氢氯吡格雷片

3阿司匹林

五、平喘药

氨茶碱

六、呼吸兴奋剂

尼可刹米

七、抗微生物药

1青霉素类：

青霉素G，哌拉西林-他唑巴坦（锋泰灵）

2头孢菌素类药：

头孢克肟，头孢呋辛

3抗真菌药：

氟康唑

1人工呼吸道的管理

2机械通气的管理

3肺栓塞的静脉溶栓治疗

4胸腔闭式引流管的护理

一、疾病高危时段

1咯血量≥100ml/d

2人工气道的管理

3机械通气的管理

4肺栓塞溶栓术的观察

5支气管动脉栓塞术后24h

6气胸，急性肺压缩面积≥50%以上

7肺性脑病的观察与护理

8心肺复苏术后观察与护理

9吞咽障碍引起吞咽困难

二、病房高危工作时刻

1配血，输血时

2病房有多个危重病人

3突然新收多个病人时

4病区内同时多个病人转床时

5危重病人的转运

三、高危人群

1刚入科护士

2低年资护士

3转科护士

4业务技术和专科能力缺乏，责任心不强的护士

（二）表3-2-2  呼吸内科高危病人管理

高危（重点）病人及时段

高危风险

风险管理

一、常见引起大咯血的呼吸系统疾病或检查

1支气管扩张

2肺结核

3支气管肿瘤

4肺栓塞

5肺部感染

6支气管镜活检或肺穿刺活检术后

二、常见引起肺的呼吸功能障碍的呼吸系统疾病

1肺栓塞

2重症肺炎：

如SARS，H1N1，肺隐球菌病等

3急性呼吸窘迫综合症（ARDS）

4肺源性心脏病

5慢性阻塞性肺疾病（COPD）

6气胸

7胸腔积液

8支气管扩张

9肿瘤

10哮喘

 三、吞咽障碍易引起吸入性肺炎的疾病或病人 

1.鼻咽癌放疗术后              

2.脑血管病后遗症

3.老年伴有吞咽困难的病人

四、高危意外损伤病人

1.自我评估能力过高的老年人，二氧化碳潴留、低血钾、低血钠重度水肿、应用血管活性药物、利尿药、镇静药物病人，体弱、活动耐力差的病人。

2.全身水肿的病人、强迫体位持续取半卧位的病人

3.有痴呆、精神异常、吸毒史的病人。

一、大咯血的高危风险

（一）窒息

（二）咯血并发失血性休克

二、肺的呼吸功能障碍的高危风险

（一）肺性脑病

（二）急性呼吸衰竭

（三）急性心力衰竭

（四）心律失常

（五）引起院内交叉感染的风险

（六）气胸，胸腔积液或胸腔负压吸引术后风险

1复张性肺水肿

2胸腔引流管意外脱出导致大量气体进入胸腔，急性肺压缩大于20%以上

（七）肺栓塞的高危风险

猝死

  三、吞咽障碍的高危风险窒息、误吸

 四、高危意外损伤的风险

（一）跌倒的风险

（二）压疮的风险

（三）意外损伤、走失、自杀的风险。

一、大咯血的高危风险管理

（一）大咯血导致窒息识别，危急值及专科观察及管理

1大咯血先驱症状，窒息前兆的识别与观察

（1）咯血高发时段多为病人晨起，入睡阶段

（2）临床危急值：

病人突感胸闷，烦躁不安，端坐呼吸，气促，发绀，咯血不顺畅，咯暗红色血块，咯血过程中发现突然咯血减少或停止，同时出现气促，发绀吗，大汗淋漓，极度烦躁，吸气时呈三凹征，病人突然出现张口木呆，面色苍白，呼吸减弱或消失，脉搏120次/分血压＜80/60mmHg,动脉血氧饱和度（SaO2）＜90%，咯血量＞50ml/次

2紧急处理

（1）体位引流：

立即抱起病人下半身，倒置病人身体使躯干与床成40°-90°，另一人轻托病人头部向背部后仰，并拍击背部，倒出肺内气道和口腔淤血，同时还应保持出血位于低位（取患侧卧位），以免血液流入健侧肺内

（2）清理呼吸道：

用开口器打开病人口腔，用舌钳拉舌迅速取出口咽部血块和积血，同时用粗吸管快速洗清咽喉部积血和刺激咽喉，促进病人咳嗽，用力咳出气道内积血

（3）吸氧：

给予高流量面罩吸氧

（4）静脉用药：

迅速建立静脉通道，按医嘱使用止血药，补充血容量

（5）建立人工气道：

必要时协助医生行气管插管或气管切开

3效果评价

（1）窒息缓解：

病人能有效将积血咳出，无呼吸困难，无缺氧症状

（2）窒息抢救无效：

死亡

4风险管理：

（1）咯血活动期的病人应严密观察病人的意识，呼吸，脉搏，血压，氧饱和度，咯血量及及早识别窒息前兆，中等量咯血以防窒息在病人入睡及晨起时间段22:

00-24:

00,5:

00-8:

00每小时观察一次

（2）休息与卧位：

中等量或大量咯血期间应绝对卧床休息，取患侧卧位，呼吸困难者采取半卧位，翻身幅度不宜过大，以免加重出血

（3）指导病人有效咳嗽，咳痰的方法，避免屏气下咽等动作，指导病人排便时避免屏气用力，便秘者使用缓泻剂

（4）床边备开口器，舌钳和吸痰用物

（5）消除病人紧张焦虑情绪

（二）咯血并发失血性休克的高危风险管理

见消化内科失血性休克的风险管理

二、肺的呼吸功能障碍的高危风险管理

（一）肺性脑病的高危风险管理

1肺性脑病的早期识别及观察要点：

肺性脑病的早期识别：

病人出现精神异常，睡眠颠倒，晨起头痛，嗜睡等症状；血气分析结果显示：

PaO2＜60mmHg,同时伴有PaCO2＞50mmHg。

pH＜7.36；血压升高，呼吸浅快（＞24次/分）或呼吸缓慢（＜10次/分）

2紧急处理：

（1）密切监护病人，留陪护人员，适当约束病人，防走失，受伤或伤人

（2）保持呼吸道通畅，床边备吸痰用物

（3）严格控制氧流量＜2L/分

（4）根据医嘱应用呼吸兴奋剂，持续给氧后SaO2＜80%,呼吸及辅助通气

3风险管理：

（1）对护理人员进行肺心脑病的临床表现、早期识别及观察要点、安全护理、氧疗知识进行培训

（2）对家属及陪护人员进行安全防护的健康教育

（3）保持病房环境无锐器，加床栏，防走失、受伤或伤人

（4）床边备吸痰用物、呼吸机

（5）严格控制氧流量

（二）急性呼吸衰竭的高危风险管理

1急性呼吸衰竭的早期识别及观察要点

临床危急值的观察：

呼吸困难（最早最突出的表现），表现为呼吸浅速，“三凹征

”，发绀，睡眠颠倒，头痛晚上加重，球结膜充血水肿，肌肉不自主抽动或震颤等早期症状，浅慢呼吸或潮式呼吸（气胸病人可出现患侧呼吸运动减弱，呼吸音减弱或消失）SaO2＜90%，血压＞140/90mmHg,心率＞120次/分，血气分析结果显示：

PaO2＜60mmHg或PaO2＜60mmHg，同时伴有PaCO2＞50mmHg

2处理：

（1）体位：

绝对卧床休息，取半卧位，避免不必要的谈话

（2）积极纠正缺氧：

根据血气分析结果调整氧流量，Ⅰ型呼吸衰竭给予大流量（6~8L/min）面罩吸氧；Ⅱ型呼吸衰竭根据医嘱调节氧流量

（3）未行胸腔闭式引流的病人，立即配合医生行紧急胸腔穿刺引流。

（4）已进行胸腔闭式引流的病人，应观察引流管是否畅通。

如引流管不畅通，配合医生重新行胸腔穿刺引流

（5）根据医嘱应用呼吸兴奋剂

（6）持续给氧后SAO2＜80%,呼吸机辅助通气

（7）严格观察心率、血压、呼吸、经皮氧饱和度（SPO2）、神志，并记录

（8）控制输液速度，防止加重心脏负荷

3效果评价：

（1）病情缓解：

呼吸困难减轻，心率减慢，血压正常，神志清醒，SPO2在90%以上，无发钳，胸腔引流畅通

（2）病情加重：

机械通气或死亡

4风险管理：

（1）氧疗的管理：

Ⅰ型呼吸衰竭给予大流量（6~8L/min）鼻导管或面罩吸氧；Ⅱ型呼吸衰竭根据医嘱给予低浓度、低氧流量吸氧（1~2L/min）

（2）指导病人有效咳嗽、咳嗽的方法，进行呼吸操训练，10~15分钟/次，1~2次/天；日常生活节力的方法

（3）环境：

病房通风2~3次/天，30~60分钟/次；指导病人家属减少探视人数；床边消毒隔离，防止交叉感染

（4）加强皮肤护理预防压疮的发生

（5）加强口腔护理预防二重感染的发生

（6）物理排痰（手法扣背、胸肺部物理治疗仪、体位引流）2~3次/天，10~15分钟/次

（7）消除病人紧张焦虑情绪

（8）病人的自我护理：

①配合医护人员绝对卧床休息，床上进食、洗漱、擦浴、排大小便；②口腔护理：

每天用温开水或生理盐水或5%碳酸氢钠漱口预防感染；③饮食：

给予高脂肪、高维生素、高蛋白质、低糖、富含纤维素、易咀嚼的食物，少量多餐，避免粗糙、产气的食物；④每天进行呼吸操训练；⑤保暖，防受凉。

（三）急性心力衰竭高危风险管理

详见心内科急性心力衰竭的风险管理

（四）心律失常的高危风险管理

详见心内科心律失常的预防与风险管理

（五）院内交叉感染的风险管理

1.指导病人咳嗽、打喷嚏时要捂住口鼻，避免直接对着他人；不随地吐痰；病人的口、鼻分泌物、痰液要集中在有含氯消毒剂的密闭式痰盂内，避免暴露在空气中

2.对于原因未明的、病情进展迅速的病人应严密隔离，给予戴一次性口罩，限制病人活动范围，原则上不设陪护、探视、特殊情况需陪护或探视者，有医护人员指导、协助采取防护措施。

3指导同病室的病人避免接触病人的床单位及物品，并给予戴一次性口罩

4.医护人员严格执行手卫生制度，掌握洗手、手消毒的指征和方法，落实隔离、消毒措施，防止交叉感染

5.保持病室开窗通风

6.SARS，H1N1病人做好床边隔离，配备血压计、体温计等物品供病人单独使用。

7.SARS，H1N1病人转科或出院所有物品要按传染病的消毒原则进行终末消毒

（六）气胸、胸腔积液或胸腔负压吸引术后的高危风险管理

1.复张性肺水肿的观察要点与风险管理：

（1）复张性肺水肿的早期识别及观察要点、临床危急值的观察：

病人在胸腔引流术后出现顽固性咳嗽、胸闷、烦躁；严重时伴有呼吸困难、端坐呼吸、大汗淋漓、咳粉红色泡沫痰、双肺满布湿罗音、动脉血氧饱和度明显下降、早期血压升高明显；呼吸增快，呼吸频率≥24次/分，心率增快（＞120次/分）SaO2＜90%，血压＜80/50mmHg;胸部X线提示患侧或双侧肺水肿。

（2）紧急处理：

①绝对卧床休息，取半卧位或抬高床头45°；②给予高流量吸氧（COPD合并继发性气胸的病人根据医嘱调节氧流量）；③按医嘱使用利尿剂及对症处理；④无创机械通气，必要时配合医生进行气管插管及有创机械通气

（3）效果评价：

①病情缓解:

呼吸困难减轻，心率减慢，血压正常，SPO2在90%以上；②病情加重；机械通气或死亡

（4）.风险管理：

①对护理人员进行复张性水肿的临床表现、早期识别及观察要点进行培训；②严密观察病人的生命体征、氧饱和度、有无复张性水肿的症状；③胸腔积液的病人每天的引流量不超过1000ml；④气胸进行胸腔引流时，只有在引流24~48小时后肺组织仍未复张才给予负压吸引

2．胸腔引流管意外脱出的风险管理：

（1）紧急处理：

①胸腔引流管完全脱出，嘱病人呼气，迅速予凡士林纱布或透明辅料将伤口覆盖；②胸腔引流管不完全脱出，迅速予止血钳夹闭引流管；③安慰病人，消除紧张情绪，指导病人避免屏气等动作；④检测呼吸、氧饱和度的变化

（2）风险管理：

①妥善固定引流管；②向病人及家属进行防脱管知识宣教，床边挂“防脱管”标识牌；③每班观察引流管的置入或外露长度，穿刺部位周围皮肤有无皮下气肿，引流管是否通畅；④防止导管牵拉；抬高床头、翻身、离床活动时专人固定导管，防止牵拉脱出；⑤指导病人咳嗽时应用手轻轻按压胸腔引流管穿刺部位，防止剧烈咳嗽时导致引流管脱出；⑥躁动的病人应适当约束，给予保护性约束或戴约束手套，防止自行拔管；⑦床边备一把止血钳。

（七）肺栓塞的高危风险管理

1.猝死的风险管理

猝死危险因素的评估；评估病人栓塞血管的部位、血栓数量，栓塞面积大小、有无基础疾病等。

如病人有较大的栓子栓塞在左右肺动脉及分支时应警惕病人有猝死的风险。

2密切监测血压、心率、神志、呼吸、经皮痒饱和度、血气分析的变化。

如病人突发严重呼吸困难，极度焦虑和惊恐，濒死感、呼吸频率40~50次/分，心率＞120次/分，血压＜80/50mmhg，SaO2＜80%,PaO2＜40mmHg应警惕猝死的早期征兆，立即报告医生，采取急救措施。

3.床旁备吸痰用物、简易呼吸囊、气管插管等抢救用物。

4.绝对卧床休息，床上进食、洗漱、擦浴、排大小便。

5.大、小便的管理（详见心内科）

三、吞咽障碍的高危风险管理  

见神经内科吞咽障碍的高危风险管理。

四、高危意外损伤的风险

（一）高危跌倒病人的风险管理

1.高危跌倒病人的识别：

（1）COPD并发肺心病、Ⅱ型呼吸衰竭的病人；肿瘤并有体弱、消瘦、活动耐力差的病人；低氧血症并贫血影响步态的病人；低血钾、低血钠病人。

（2）使用血管活性药、利尿药、镇静药、抗组胺药的病人。

2.风险管理：

（1）由值护理组长对高危病人进行跌倒风险评估，对跌倒评分＞45分的病人，与病人及家属充分沟通，以讲示跌倒案例的方式告知危害性，采取防护措施（见跌倒护理单）

（2）对并发肺心病或呼吸衰竭的COPD病人，肿瘤并有体弱、消瘦、活动耐力差的病人，低氧血症并贫血影响步态的病人要求留陪护；卧床休息时上床栏；离床活动时由陪护协助，陪护离开时应向护士交班。

（3）对于使用氨茶碱、尼可刹米、抗组胺药如酮替芬的病人，离床时先在床上坐1分钟，无头晕时才能站立；如厕时尽量避免使用蹲厕；选择坐厕如厕时，如出现头晕不适，应原地休息至无不适才扶持护栏站起，站稳后才迈步；如原地休息后仍有头晕不适则勿站起，应坐于坐厕上拉响紧急呼救铃寻求帮助；加强巡视，如病人感觉软弱乏力或头晕时嘱其卧床休息、床上大小便、便器放床旁易取的地方，需要时协助排便。

（二）高危压疮病人的风险管理

1.高危压疮病人的识别：

因呼吸费力或胸背痛而采取强迫体位的病人

2.风险管理：

（1）评估引起病人呼吸费力或胸背痛的原因，与医生沟通，采取缓解呼吸费力或胸背痛症状的治疗措施

（2）告知病人及家属局部长期受压的危害性

（3）给予使用减压气垫，减压水垫，每1~2小时使用赛肤润轻轻按摩受压部位至吸收

（4）鼓励与协助病人每两小时更换体位一次，指导病人采用放松的方法如腹式呼吸松弛法以转移因更换体位而引起的不适感；无法耐受者至少应使原受压部位保持不受压≥30分钟，受压部位用泡沫辅料进行减压保护。

（5）鼓励进食瘦肉、蛋、鱼、猪肝、绿叶蔬菜、橙等食物，以补充适当的蛋白质、维生素、矿物质和热量。

（6）呼吸费力或胸背痛症状经治疗无法缓解，压疮风险评分≥12分者为难免压疮，上报护理部。

（三）意外损伤、走失、自杀的风险管理

见肿瘤科自杀的风险管理

（三）表3-2-3呼吸内科高危药物管理

高危药物

高危风险

风险管理

一、抗微生物药

1青霉素类：

青霉素，哌拉西林-他唑巴坦（锋泰灵），苯唑西林

2头孢菌素类药：

头孢克肟，头孢呋辛

3抗真菌药：

氟康唑（大扶康），两性霉素B 

 二、止喘药

氨茶碱

三、兴奋延髓呼吸中枢药

尼可刹米

一、抗微生物药的风险

（一）青霉素类

过敏性休克，赫氏反应，长期应用华法林的病人使用青霉素有出血的风险

（二）头孢菌素类药

过敏性休克，肝肾功能损伤

（三）抗真菌药

氟康唑（大扶康）：

与红霉素联用可能会增加心脏猝死的风险

两性霉素B：

药液与氯化钠溶液混合使用后外渗会导致局部组织坏死，静脉滴注会产生毒性反应，肾脏损害，静脉滴注过快可能引起心室颤动或心脏骤停

伊曲康唑（期皮仁诺）：

药物配置方法错误会降低针剂的药效，进食葡萄柚汁会降低口服制剂的药效

（四）利奈唑胺注射液（斯沃）

骨髓抑制引起血小板减少而导致的出血倾向

 二、使用氨茶碱的风险

1心律失常

2肌肉颤动，有癫痫病史病人有跌倒或烫伤的危险

3消化道出血

三、使用尼可刹米的风险

1震颤，惊厥，有跌倒或外伤的危险

2心率失常

一、使用抗微生物药的风险管理

（一）青霉素类药的风险管理

1进行药物过敏试验前应询问病人的过敏史，用药史，家族史，进食情况（禁止空腹进行药物过敏试验），备好皮试急救盒

2对青霉素类过敏者，青霉素皮试阳性者立即报告医生，床边挂药物过敏标识牌，告知病人及家属

3青霉素类药液应现配现用，配置后2小时内滴完

4使用过程严密观察不良反应

（1）过敏性休克：

反应常发生于用药后20分钟内。

表现为面色苍白，胸闷，气促，呼吸困难，窒息，濒死感，血压下降等

（2）钩端螺旋体感染的病人用药后有可能出现赫氏反应（指钩端螺旋体感染的病人首次使用青霉素后0.5~1小时内钩端螺旋体被杀灭溶解后产生的异性蛋白引起的反应，表现为寒战，高热，头痛，肌肉痛，脉搏加快等钩体病原症状加重，严重者出现血压下降，休克）

5出现过敏性休克应立即皮下或肌肉注射肾上腺素并通知医生进行抢救

6对于长期应用华法林的病人在使用青霉素过程中要注意观察有无出血情况

（二）头孢菌素类药的风险管理

1在使用前询问病人有无青霉素过敏史，如有立即报告医生，床边挂药物过敏标识牌，避免使用头孢菌素类药物，以免交叉过敏的发生

2对有青霉素过敏史的病人仍需要使用本类药物时，在用药后20分钟内观察病人有无面色苍白，胸闷，气促，呼吸困难，濒死感，血压下降等，按青霉素过敏性休克处理

3如病人在用药过程出现尿素氮，血清转氨酶，血清碱性磷酸酶升高应通知医生

（三）抗真菌药的风险管理

1氟康唑：

避免与红霉素联合用药，严格控制输液速度，100ml溶液滴注时间应大于60分钟

（1）护理组长评估病情后开护嘱，滴速＜1.6ml/min或使用输液泵进行滴注，滴速80~100ml/h

（2）责任护士严格执行护嘱，每30分钟巡视滴速一次

（3）告知病人自行调节输液滴速的危险性，勿擅自调节滴速

2两性霉素B

（1）配制方法：

严格使用氯化钠溶液进行配置，应用灭菌注射用水药粉溶解后再加入到5%葡萄糖注射液中

（2）输注注意事项：

使用静脉留置针进行输注，用药前应确保留置针在静脉内，避光缓慢输注，每剂滴注时间至少6小时以上，每30分钟巡视一次

（3）标识：

床边挂“防药物外渗”安全警告标识，出现外渗按药液外渗处理

（4）观察症状：

严密观察心率变化，有无胸痛，心悸，寒战，发热，呕吐等症状

（5）关注化验结果;及时留取血，尿标本送检，如血尿素氮，血肌酐明显升高，血钾明显下降应立即报告医生

3伊曲康唑

（1）配制方法：

使用0.9%氯化钠注射液稀释，严禁使用5%葡萄糖注射液或乳酸林格液稀释

（2）针剂使用注意事项：

禁止静脉推注，滴注时间大于60分钟

（3）口服制剂使用注意事项：

指导病人避免吃葡萄或柚汁等食物，以免降低药效

（四）利奈唑胺注射液导致出血倾向的风险管理

详见血液内科骨髓抑制的风险管理

二、使用氨茶碱的风险管理

1严格掌握静脉推注速度，应选择微量注射泵进行推注，推注浓度应低于25mg/ml，速度不高于10mg/min

2在使用过程中应密切观察病人有无毒性反应

3对病人进行防跌倒，烫伤知识宣教，如病人有肌肉颤动时给予生活协助，预防跌倒及烫伤

4有消化性溃疡或有消化道出血的病人在使用口服剂时应在用餐时或餐后服用，减少对胃肠道的刺激

三、使用尼可刹米的风险管理

1定期监测血压，脉搏，呼吸的变化，当血压＞160/95mmHg,脉搏＞120次/分，呼吸＞24次/分应立即报告医生处理

2如病人出现血压升高，震颤火女肌