微创克氏针张力带治疗髌骨骨折.docx

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微创克氏针张力带治疗髌骨骨折

微创克氏针张力带治疗髌骨骨折

【摘要】探讨通过髌骨上下缘小切口建立皮下隧道微创克氏针张力带治疗髌骨骨折的方法和临床效果。

［方法］本组43例，横形骨折39例，纵形骨折2例，斜形骨折1例，粉碎性骨折1例。

手术通过建立髌骨表面上、下切口之间的皮下隧道，通过此隧道清除关节腔内血凝块和碎屑，将髌骨复位，恢复关节面平整，以克氏针张力带钢丝固定，术后早期功能锻炼。

［结果］所有患者伤口全部Ⅰ期愈合，髌前组织无黏连，术后疤痕明显减小，术后髌前区疼痛减轻。

随访6～28个月，43例骨折全部愈合，X线片示骨痂出现时间6～8周，LysholmⅡ评分平均分。

所有患膝均能完全伸直，平均屈曲105°。

［结论］小切口微创张力带内固定术治疗髌骨骨折符合髌骨骨折内固定的生物力学要求，手术创伤小，并发症少，便于早期功能锻炼，利于膝关节功能的恢复，为治疗髌骨骨折提供了一种新的治疗方法。

【关键词】髌骨张力带微创

Abstract：

［Objective］Toinvestigatetheclinicaleffectofminimallyinvasivetechniqueforpatellarfracturewithkirschner‘swiretensilebandthroughsubcutaneouslytunnel.［Method］Fortythreecasesofclosedpatellafracturewerereducedwithminimallyinvasive,asubcutaneouslytunnelwasestablishedonthepatellasurface,bloodclotanddebriswerecleanedthroughthetunnel.Afteranatomicreduction,fixedthefracturewithKirschnerwiretensionband.Functionexercisewasstartedearly.［Result］Allthefractureswereapproachedanatomicreductionandskeletalunion.Superficiallayeronthepatellahadnoconglutination.Thescarandpaininthepatellaprezonewerelessthanbefore.ThescoreofLysholmIIwas　Fortythreecaseswerefollowedupforanaverageof　months.Allkneejointcouldmovefrom0°to105°.［Conclusion］Minimallyinvasivetechniqueforpatellafracturewithkirschner‘stensilebandwirecouldtreatpatellarfracturereliablyandclinicalcurativeeffectisexcellent.

Keywords：

patella;tensileband；minimaltrauma

髌骨骨折是临床常见的关节内骨折，约占所有骨折的％。

以往多采用大切口切开复位内固定术治疗。

自2004年3月以来，本院采用髌骨上下小切口微创手术，通过间接复位技术，治疗髌骨骨折43例，取得良好疗效，现报告如下。

1临床资料与方法

　一般资料

本组男27例，女16例，年龄22～65岁，平均岁。

骨折类型：

横形39例，纵形2例，斜形1例，粉碎性（粉碎骨块未累及关节面）1例。

43例均为闭合性骨折，其中3例横形骨折分离移位5cm；4例伴髌前皮肤挫伤，其中2例膝关节伸屈锻炼延迟到2周以后进行。

43例均采用小切口，在C型臂X线机透视下复位，克氏针张力带钢丝固定，受伤至手术时间2h～2d；住院时间2～7d，平均d。

　手术方法

在蛛网膜下腔阻滞麻醉或硬膜外麻醉下，患者平卧位，常规消毒手术野，铺巾、患肢驱血后上止血带。

用无菌巾做成一高20cm大小的立方体无菌垫以备手术中使用。

手术切口：

采用髌骨上缘正中纵行小切口cm、髌骨下缘正中纵行小切口cm。

切开皮肤、皮下及深筋膜，暴露股四头肌腱与髌骨上极联接部及髌骨下极与髌韧带连结部，然后通过上、下小切口，建立髌骨表面上、下切口之间的皮下隧道，用弯钳于深筋膜下、髌腱膜外做潜行分离，隧道宽1～2横指（图1、2）。

通过髌骨下缘纵行小切口，向上牵开皮肤，同时向下牵引髌骨下极，可暴露骨折端，髌前软组织及骨膜容易嵌入骨折间隙内，并黏附在骨折面上，予修整及清理，防止髌骨复位后髌前软组织及骨膜反折嵌入骨折间隙内。

膝关节腔血肿清除及用大量生理盐水加压冲洗膝关节腔，进一步清除关节内的创伤微粒。

过伸膝关节，术者运用间接复位技术，通过髌骨上、下缘小切口将髌骨向股骨的髌骨切迹上加压，然后将髌骨上、下极向中间对合复位，通过切口之间的皮下隧道触摸骨折表面，检查骨折复位情况，当髌骨表面平整后，用2把点状钳通过上、下切口固定髌骨上下极（图3）。

膝关节用无菌垫垫高，使膝关节屈曲40°～45°左右，避免透视时健肢重叠影响影像，C型臂X线机透视检查骨折复位情况，重点检查在屈膝张力情况下髌骨关节面是否平整，根据需要改变C型臂透视方向，了解前位、后位、左斜位、右斜位及轴位各方向上关节面的对合情况。

若复位满意，膝关节维持屈曲40°～45°左右体位，于髌骨后1／3交界平面上分别从髌下极沿中内、中外1／3的交界处，平行打入2枚mm克氏针，然后张力带钢丝在18G连硬套针引导下经股四头肌腱与髌骨上极连接部及髌骨下极与髌韧带连结部，通过髌骨表面皮下隧道行“8”字结扎固定（图4、5）。

屈膝90°进一步收紧钢丝。

检查骨折无移位后关闭伤口。

术后第24h开始进行膝关节屈伸锻炼。

2结果

43例随访6～28个月，平均个月。

全部病例无发生切口感染，无髌骨周围软组织疼痛，无骨折不愈合，未发现明显的骨关节炎或骨关节炎加重。

所有患膝均能完全伸直，平均屈曲105°。

髌前组织无黏连，术后疤痕明显减小，术后髌前区疼痛减轻。

LysholmⅡ评分平均分。

根据Tandogan测量方法，与对侧对比，股四头肌萎缩（大腿周径）～cm，平均cm（图6、7）。

　　3讨论

　微创克氏针张力带治疗髌骨骨折的优点

髌骨骨折是临床上常见的关节内骨折，其治疗核心是恢复髌骨功能，解剖复位骨折关节面，避免创伤性关节炎的发生。

AO对髌骨骨折的生物力学研究认为，髌骨骨折的固定器应同时保持骨折的复位和对抗张应力，提出了对髌骨骨折应用张力带固定的原则。

目前常用的术式为髌前直切口克氏针张力带内固定。

此术式最大缺点是手术本身对髌骨血供造成不同程度的医源性破坏，增加髌前组织黏连的机会，手术疤痕较大且术后疼痛也较明显。

部分患者术后出现下跪时髌前疼痛，影响工作及日常生活。

因此，探索一种微创内固定术是目前国内外学者研究的方向。

Makino、Tandogan等［1、2］认为：

C形臂X线机透视下微创克氏针张力带治疗髌骨骨折，是一种较理想的微侵袭治疗方法，是微创手术与张力带固定原理、拉力加压固定原理的有机结合，是微创外科技术在髌骨骨折治疗中的具体应用。

本组患者中作者采用髌骨上、下缘纵行小切口，在髌骨表面建立皮下隧道，运用间接复位技术将髌骨复位，并在C型臂X线透视下检查骨折复位情况，然后通过髌骨表面上、下小切口行克氏针、张力带固定髌骨骨折。

与开放术式相比，本术式具备微创外科技术的基本优点，即创伤少、愈合快、全身反应轻、并发症低、康复快，而且手术器械简单，操作方便，对髌骨血供不造成医源性破坏，伤口愈合快，住院时间短，医疗费用相对较低。

术后切口疼痛及局部反应轻。

克氏针张力带固定牢靠，有利于早期功能锻炼，加强关节软骨的营养，从而有效地防止关节内黏连、股四头肌萎缩发生。

特别对髌骨皮肤严重挫伤的患者，切开复位的治疗方法需推迟手术时机，而闭合复位内固定可急诊手术，减少膝关节感染的机会。

其次，与经皮穿刺张力带固定治疗髌骨骨折相比，本术式具有以下特点：

（1）本术式具备微创外科技术的基本优点，同样有效防止髌骨及髌前组织及髌腱膜的血运因广泛切开剥离所致的破坏；

（2）骨折的复位及克氏针、钢丝张力带内固定的操作较经皮穿刺张力带固定直观容易、准确性提高，减少了手术操作时间，同时也避免了经皮穿刺的主观盲目性；（3）可有效地清理骨折面，有效去除因髌前腱膜及骨膜嵌入骨折间隙而影响骨折的复位及愈合;（4）可有效地清除膝关节腔内血肿及直接加压冲洗膝关节腔，可有效地清除关节内的创伤微粒，防止日后创伤性关节炎发生。

　手术适应证及固定方法选择

髌骨骨折属关节内骨折，治疗要求达到关节面的解剖复位及髌旁腱膜连续性的恢复。

否则日后创伤性关节炎不可避免，对膝关节的动力装置也有一定影响。

因此，对髌骨骨折应采取选择性治疗，严格掌握手术适应证。

Tandogan等［2］认为，经皮内固定术适应于横形、斜形、纵形髌骨骨折的治疗，而对于粉碎性骨折、明显分离移位的横形骨折，则不适宜采取此方法。

笔者认为，对于粉碎性骨折块未累及关节面者，可根据复位的情况，选择相应的治疗方法；对于分离移位明显的横形骨折可以采用此手术方式，但应将撕裂的股四头肌扩张部予以修复。

本组3例横形骨折分离移位5cm，1例粉碎性骨折的患者，术中闭合复位满意，术后膝关节功能完全康复，无并发症发生。

对内固定方法的选择，取决于骨折线的部位，若骨折线位于接近髌骨的中部，可采用～mm拉力螺钉固定。

横形骨折骨折线偏于上下极或纵、斜形骨折骨折线偏向边缘者，使用拉力螺钉可能使其中较小的一侧骨块胀裂，应避免使用空心钉，而采用克氏针张力带钢丝固定。

　手术应注意的几个问题

正常情况下髌骨较浅表，易触摸，发生骨折5～6h以后开始出现肿胀，这给手法复位带来一定的困难。

为争取手术成功，必须选择恰当的手术时机，争取在肿胀出现前行急诊手术，否则应等到骨折后3d左右进行手术。

如无条件进行急诊手术，则要将关节腔内的积血穿刺抽出并加压包扎以利日后骨折复位操作。

手术操作也应注意如下问题：

（1）复位时动作要轻柔，避免复位器粗暴夹持而导致髌骨骨块继发骨折。

本组术中未发现继发骨折。

（2）复位困难者可借助膝关节镜辅助下复位，确实不能达到良好复位时，应及时改变手术方案行切开复位。

（3）骨折分离明显应经皮行撕裂的股四头肌扩张部修复术，且向关节腔注满等渗盐水，以避免缝针损伤髌股关节面。

本组4例行撕裂的股四头肌扩张部经皮修复术，膝关节的动力装置恢复良好。

（4）文献报道，髌前皮肤挫裂伤不是经皮内固定手术的禁忌证，不会延误髌骨骨折的手术治疗。

笔者认为，对于挫裂伤严重的患者，应行急诊手术或待局部炎症反应消退后再行手术，以避免继发感染。

本组4例伴髌前皮肤挫伤的患者均在伤后6h内进行手术，术后未发生感染。

（5）复位时术者一般较注重关节面是否平整，对髌骨的对线容易疏忽，故术中应注意髌骨有无前后成角，并及时纠正。

　术后功能锻炼

许多学者［3、4］认为，拉力螺钉或克氏针张力带内固定牢靠，可尽早锻炼。

笔者亦主张术后早期进行功能锻炼，一般于术后第1d开始进行膝关节屈伸训练。

但对于髌前皮肤挫伤严重、明显肿胀伴炎症反应的，可适当推迟锻炼，以避免影响髌前皮肤愈合或造成髌前皮肤坏死。

【参考文献】

［1］MakinoA，AponteTinaoL，MuscoloDL，etal．Arthroscopicassistedsurgicaltechniquefortreatingpatellarfractures［J］．Arthrosc