经皮冠状动脉成形术.docx

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经皮冠状动脉成形术

经皮冠状动脉介入治疗指南（2009）-1

-1 经皮冠状动脉介入治疗（PCI）作为冠心病治疗的重要手段之一在不断发展。

开始时仅限于球囊成形术，称为经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA），而现在PCI还包括了其他解除冠状动脉狭窄的新技术，例如斑块消蚀技术（斑块旋切术、旋磨术、激光血管成形术）及冠状动脉内支架置入术等。

2002年中华医学会心血管病学分会及中华心血管病杂志编辑委员会专家组编写了"经皮冠状动脉介入治疗指南"。

在此后的5年中，PCI技术及辅助药物治疗又获得了进一步发展，尤其是药物洗脱支架（DES）的广泛应用，明显地减少了因再狭窄而造成的再次血管重建，成为PCI技术发展的一个新的里程碑。

大量临床试验结果的发表，为PCI临床应用提供了新的循证医学证据，过去的指南显然已不能满足临床医生的需要。

为此，中华医学会心血管病学分会和中华心血管

病杂志编辑委员会专家组在系统复习文献的基础上，经认真研究讨论，达成共识，并参考2005年和2007年ACC/AHAISCAI更新的经皮冠状动脉介入治疗指南[叫和2005年欧洲心脏病学会经皮冠状动脉介入治疗指南[町，重新修订了本指南。

为了便于读者了解PCI对某一适应证的价值或意义，多因素权衡利弊，本指南对推荐类别的表述仍沿用国际上通常采用的方式:

I类:

指那些已证实和（或）一致公认有益、有用和有效的操作或治疗，推荐使用。

II类:

指那些有用/有效的证据尚有矛盾或存在不同观点的操作或治疗。

IIa类:

有关证据/观点倾向于有用/有效，应用这些操作或治疗是合理的。

IIb类:

有关证据/观点尚不能充分证明有用/有效，可以考虑应用。

III类:

指那些己证实和（或）一致公认无用和（或）无效，并对一些病例可能有害的操作或治疗，不推荐使用。

对证据来源的水平表达如下:

证据水平A:

资料来源于多项随机临床试验或芸萃分析。

证据水平B:

资料来源于单项随机临床试验或多项非随机对照研究。

证据水平C:

仅为专家共识意见和（或）小规模研究、回顾性研究、注册研究。

概述

一、PCI成功的定义

1.血管造影成功:

成功的PCI使靶病变部位血管管腔明显增大，在支架应用之前，血管造影显示最小管腔直径减小至50%以下伴ηMI3级血流为血管造影成功。

随着包括冠状动脉支架在内的技术的应用，最小狭窄直径减少至20%以下方被视为造影成功。

2.操作成功:

PCI操作成功指PCI达到血管造影成功标准且住院期间无重要临床并发症[如死亡、心肌梗死（MI）、急诊靶病变血管重建（TLR）]。

关于死亡、MI和TLR的定义:

本指南推荐采用学术研究联合会（academicresearchconsortium）共识川的定义:

（1）死亡指PCI术中或术后发生的与器械或操作相关的并发症有关的死亡。

（2）围术期MI指术后48h内新出现的Q波和（或）心肌损伤的生物标志物升高。

对基线心肌生物标志物正常的患者，术后肌钙蛋白或肌酸激酶同工酶升高大于3倍正常上限定义为PCI相关MIo（3）TLR指由于有缺血症状或客观证据并且靶病变处管腔狭窄严重度>50%而进行的血管重建术。

3.临床成功:

（l）PCI近期临床成功:

指操作成功并且患者恢复以后心肌缺血症状和征象缓解。

（2）远期临床成功:

要求长期维持近期临床成功的效果，心肌缺血症状和征象缓解持续至6个月以上。

近期成功以后，再狭窄不能认为是并发症，而是一种对血管损伤的反应。

有重要临床意义的再狭窄的发生率可以用术后对靶血管施行血管重建的频率判断。

二、对开展PCI的医疗机构资质及术者的要求

PCI是一项侵入性治疗技术，具有潜在风险，为规范心血管病介入诊疗技术的临床应用，保证医疗质量和医疗安全，卫生部发布了心血管疾病介入诊疗技术管理规范[町，该规范要求开展PCI的医疗机构应为三级医院，有心血管内科，心脏大血管外科或胸外科，设有心血管造影室和重症监护室，每年完成的心血管病介入诊疗病例不少于200例，其中治疗性病例不少于100例，血管造影并发症发生率低于0.5%，心血管病介入诊疗技术相关死亡率低于0.5%。

要求从事PCI的医师应经过卫生部认定的心血管疾病介入诊疗培训基地系统培训并考试合格，作为术者每年需完成PCI不少于50例。

血管重建策略选择

一、PCI的一般指征

PCI最初应用于慢性稳定性冠心病患者，逐渐扩展到急性冠状动脉综合征（ACS）患者。

循证医学的证据表明:

在适合行PCI的病变条件下，对病情急、重的患者多可增加生存和减少心血管事件。

因此，本指南中PCI的指征按慢性稳定性冠心病，非ST段抬高ACS和ST段抬高MI（STEMI）分别表述。

随着时间的推移，各种指征均有改变，这些变化既有证据逐渐充足使该指征的风险或获益更为明确，也有由于经验积累，新技术、新器械的使用和各种药物等辅助手段的改善等因素。

所以PCI指征在不同时代的指南中的表述有显著的不同。

因此，在充分理解指南所推荐的PCI指征的同时，还应当结合以下情况进行综合考虑:

医院条件，术者经验，对每个患者各种条件的综合评估，心外科支持，患者及家属的期望值及治疗费用等。

只有充分评估这些因素，才能使指南中所推荐的PCI指征更有效地指导临床实践。

1.慢性稳定性冠心病:

PCI是缓解慢性稳定性冠心病患者症状的有效方法之一。

与药物治疗相比总体上不能降低死亡及MI发生率，但有证据表明，在有较大范围心肌缺血的患者中PCI仍比药物治疗具有优势。

因此，PCI应主要用于有效药物治疗的基础上仍有症状的患者以及有明确较大范围心肌缺血证据的患者。

DES的使用，PCI辅助药物治疗的改进，使PCI疗效有可能进-步提高。

但规范的药物治疗仍是治疗的基础，相当一部分慢性稳定性心绞痛患者通过规范的药物治疗可避免或推迟PCI。

在慢性稳定性心绞痛有较大范围心肌缺血证据的患者，PCI疗效较为肯定，应尽可能置入支架。

较为复杂病变如慢性完全闭塞和外科手术高风险患者已有较多的临床证据，推荐级别有所提升。

但糖尿病合并多支血管病变，无保护左主干病变等仍不能充分证明PCI的疗效等同于或优于冠状动脉旁路移植术（CABG）。

尽管已有部分证据显示，PCI在一些更为复杂、风险更高的病变中有一定的价值，尤其在亚洲的一些有关元保护左主干PCI治疗取得了令人鼓舞的结果[6-7]但在临床上，特别是经验不多的医疗中心和术者仍不宜普遍推荐PCI用于此类病变。

关于慢性稳定性冠心病PCI推荐指征见表1。

2.非ST段抬高ACS:

包括不稳定性心绞痛和非ST段抬高MI。

在这些患者中，可采取早期保守策略和早期介入

策略。

循证医学证据表明:

对危险度高的患者，早期介入治疗策略显示了明显优势。

所以，这些患者PCI的指征是建立在危险分层的基础上。

危险分层的方法常用的有TIMI危险积分和GRACE预测积分，这些危险分层的指标都是将患者症状、体征、心电图、心肌生物标志物及其他辅助检查指标进行分析，权重后总结而来。

实际上针对不同患者要灵活应用这些指标及组合，其中胸痛持续时间过长、有心力衰竭表现、血液动力学不稳定中、高危以上的非ST段抬高ACS患者行PCI应遵循首先进行危险分层，合理规范的术前、术中用药和恰当的

PCI策略，危险度越高的患者越应尽早行PCI，术前、术中的用药如抗血小板治疗、抗凝治疗等也随着危险度的增加应适当的加强。

3.急性STEMI:

循证医学证据表明，PCI能有效降低STEMI总体死亡率。

但总体死亡率降低的获益仍取决于以

下因素的影响:

患者发病时间，梗死部位及心功能状况所构成的总体危险度，患者年龄及合并疾病情况，患者用药情况医生经验及导管室人员熟练配合程度以及进门-球囊扩张（door-to-balloon,D-to-B）时间。

所以，合理、有效的使用PCI手段是STEMI再灌注治疗的关键。

1）直接PCI:

对所有发病12h内的STEMI患者采用介入方法直接开通梗死相关血管（lRA）称为直接PCI，对于

STEMI患者直接PCI是最有效降低死亡率的治疗。

二、PCI与单纯药物治疗和CABG的比较

1.PCI与药物治疗的比较:

慢性稳定性冠心病患者PCI的主要获益在于缓解症状、改善生活质量，既不能降低死亡发生率，也不能改善远期预后。

一项包括11个随机试验的苦萃分析显示在无新近MI的慢性稳定性冠心病

患者，与药物保守治疗相比，PCI并不减少死亡、MI与血管重建。

COURAGE试验显示稳定性冠心病患者在最佳药物治疗的基础上行PCI并不降低死亡、MI与其他主要心血管事件的风险。

1年与3年随访发现，PCI+规范的药物治疗组的心绞痛缓解率高于单纯规范的药物治疗组。

5年随访发现，两组心绞痛缓解率无差异，可能与药物治疗组中113的患者在随访期间因症状无法控制而接受血管重建治疗有关。

COURAGE试验核医学亚组分析显示[49]，与单纯规范的药物治疗相比，在规范的药物治疗的基础上行PCI能明显减轻心肌缺血，尤其是治疗前存在中、重度缺血的患者。

在心肌缺血减轻的患者，PCI能降低未校正死亡与MI风险。

COURAGE试验生活质量分析也显示[50]，在理想药物治疗的基础上行PCI能更好地改善24个月内心绞痛症状和自测健康状况，术前心绞痛症状较严重或较频繁者从PCI获益更大。

最近发表的一项包括17个随机试验的苦萃分析问，共入选7513例稳定性冠心病患者，3675例与3838例患者分别接受PCI与药物治疗，平均随访51（12-122）个月。

结果显示，与药物治疗相比，PCI使全因死亡减少（ORO.80,95%CIO.64-O.99），心性死亡减少26%（OR0.74,CIO.51-1.06），非致死性MI减少10%（ORO.90,95%CI0.66-1.23）。

研究显示，与单纯规范的药物治疗相比，以PCI为基础的侵入策略有望改善有中、重度心肌缺血的稳定性冠心病患者的长期生存率。

根据现有研究结果，目前认为，对多数轻度心绞痛（CCS分级I或II级）患者可先选择药物治疗，而对心肌缺血症状较重或希望保持良好体能的有症状患者可考虑PCI。

有中、重度心肌缺血的稳定性冠心病患者PCI可改善长期生存率。

DES能否改善稳定性冠心病患者的长期疗效还有待进一步研究。

2.PCI与CABG的比较:

PCI具有操作简便，创伤较小和术后康复较快等优点，在紧急情况下还能迅速实现血管重建。

然而，PCI也存在支架内再狭窄和支架血栓等缺陷，在部分慢性完全闭塞或弥漫病变中，PCI的应用也受到一定限制。

CABG往往能实现完全血管重建，而且与阻塞性动脉粥样硬化病变的形态元关。

已有多项随机与非随机研究比较了PCI与CABG的疗效。

尽管这些研究还存在某些局限性，但仍然获得了一些较为普遍的共识。

1）对于单支血管病变患者，PCI与CABG的远期生存率和MI发生率相当。

然而，接受PCI的患者往往需要应用更

多的抗心绞痛药物，术后接受靶血管再次血管重建术的患者也更多，主要由PCI后的再狭窄所致。

DES能有效降低再狭窄与再次血管重建率，从而缩小PCI与CABG在再次血管重建方面的差距。

2）对于非糖尿病多支血管病变患者，裸金属支架（BMS）时代的大量研究显示，PCI与CABG的死亡与MI发生率相当，但PCI的再次血管重建率高于CABG。

ARTS试验[16]是第一项比较BMS和CABG的随机试验。

1年随访结果显示，BMS组和CABG组的死亡、卒中和MI发生率均相当，但BMS组再次血管重建率更高，主要与PCI术后再狭窄

有关。

一项包括23个随机试验的苦萃分析显示[52]，多支血管病变患者PCI与CABG的30d死亡率（1.1%对1.8%，P=NS）和5年死亡率（10.2%对9.1%，P=NS）均相当。

另一项包括4个随机试验共3051例患者的基萃分析也显示[19]，PCI与CABG的5年生存率无显著性差异（91.5%对91.8%,P=0.69），但CABG的5年元再次血管重建生存率却明显高于PCI（92.1%对71.0%,P,=O.001） 。

BARI试验[臼]10年随访结果也显示，PCI与CABG的10年生存率无显著性差异（71.0%对73.5%,P=0.18），在非糖尿病患者，两者生存率几乎相当（77.0%对77.3%,P=O.59）。

然而，PCI的再次血管重建率显著高于CABG（76.8%对20.3%,P<0.001）。

与BMS相比，DES能显著降低再狭窄率，减少再次血管重建。

与CABG相比，非糖尿病多支血管病变患者使用DES不增加死亡与MI，但其再次血管重建率可能依然高于CABGoARTSII试验将置入雷帕霉素洗脱支架的多支血管病变患者与ARTS1试验中置入BMS或接受CABG的患者进行非随机对比，结果显示，雷帕霉素洗脱支架组的1年主

要不良心脑血管事件发生率与CABG基本相当，而雷帕霉素洗脱支架组的1年死亡、脑血管意外与MI的发生率还低于CABG。

一项比较多支血管病变DES与CABG的非随机研究也显示，两者死亡、脑血管事件发生率均无显著性差异[53]。

新近发表的纽约州注册资料显示[54]，在3支血管病变患者，CABG的18个月未校正生存率与DES相当（93.7%对93.4%，P=NS），但CABG的18个月校正生存率依然高于DES（94.0%对92.7%,P=0.03）。

最近公布的SYNTAX试验（90%以上为多支病变）显示[20]，紫杉醇洗脱支架与CABG的30d与12个月死亡率均相当。

与CABG相比，紫杉醇搅脱支架的卒中发生率更低（0.6%对2.2%，P=0.003）。

将SYNTAX试验中死亡、MI与卒中等安全终点联合进行分析发现，紫杉醇洗脱支架与CABG的总体安全终点事件发生率元显著性差异（7.9%对6.4%,P=O.39）。

然而，PCI的再次血管重建率却依然高于CABG（13.7%对5.9%,P<0.0001）。

在SYNTAX试验中，Serruys等在以往多套冠状动脉病变评分与分类系统的基础上，结合专家共识，开发出一套新的病变评分系统，即SYNTAX积分。

该系统采用冠状动脉树16分段法，结合冠状动脉的优势分布、病变部位、狭窄程度与病变特征，对直径~1.5mm的血管进行评分。

该评分系统共包括12个问题，内容包括优势类型、病变数、累及节段和病变特征（完全闭塞、三分叉、分叉、主动脉-开口病变、严重迂曲、病变长度>20mm、严重钙化、血栓、弥漫/小血管病变）。

采用电脑交互问卷依次回答上述问题，对每一病变进行评分后的总分值即为SYNTAX积分。

SYNTAX试验显示病变风险积分与PCI的结果关系密切，而CABG的结果则不受积分的影响。

将SYNTAX积分用于多支血管病变，有助于识别能更多从DES获益的患者。

采用SYNTAX积分进行分

层分析显示，在积分较低（0-22）的3支血管病变患者，紫杉醇洗脱支架与CABG的12个月主要不良心脑血管事件发生率相当（17.3%对15.2%,P=O.66）而在积分中度（2332）与较高（~33）的患者，PCI的12个月心脑血管事件发生率均显著高于CABG（中度:

18.6%对10.0%,P=O.02较高:

21.5%对8.8%,P=0.902）。

3）对于糖尿病多支血管病变患者，BMS时代的大量研究显示，CABG的生存率可能与PCI相当或更高。

BARI试

验[臼]10年随访结果显示，糖尿病多支血管病变患者CABGHlatky等的一项包括6个随机试验共499例糖尿病患者的基萃分析显示，PCI与CABr;的5年死亡存率并无显著性差异，DES有望改善糖尿病多支血管病变患者PCI的临床结果，但其不良事件发生率伪高于CABGoARTS试验2年随访结果显示，糖尿病患者OABG后死亡与主要不良心脏事件的发生率显著低于BMS组。

最近公布的CARDia试验显示，在合并复杂病变（619毛为3支血管病变）的糖尿病患者，使用雷帕霉素洗脱支架行PCI的1年心脑血管事件发生率与CABG元显著性差异（15.1%对11.0%,P=O.22），不过，其雷帕霉素洗脱支架的再次血管重建率却依然高于CABG（7.3%对2.0%，P=0.01）。

最近发布的SYNTAX试验也显示，在接受药物治疗的糖尿病患者，紫杉醉:

洗脱支架的心脑血管事件发生率显著高于CABG（26.0%对14.2%,P=0.0025）。

总之，在糖尿病多支病变患者，现有资料更多支持

CABG，正在进行中的FREEDOM等试验将提供更多的循证医学证据。

4）对无保护左主干病变患者，BMS时代的大量研究显（死亡、Q波MI、卒中）的到生率均无显著性差异。

风险评分有利于指导左主干病变患者选择DES或CABG。

在低、中危的无保护左主干病变患者，DES与CABG的长期生存率基本相当，PCI为其理想、或合理的治疗选项;而在高危左主干病变患者，由于CABG的长期生存率更高，

应尽量选择CABG。

最近公布的SYNTAX试验左主干病变亚组分析发现，在SYNTAX积分较低（0-22分）和中度

（23-32分）的左主干病变患者，PCI与CABG的12个月心脑血管事件发生率相当;在积分较高（注33分）的患者，PCI的12个月心脑血管事件发生率显著高于CABG（25.3%对12.9%,P=O.008）。

一般认为，在积分较低（0-22）的患者，如左心功能正常的孤立性无保护左主干病变，或合并单支血管病变者，可根据患者个体特征、患者意愿和医生意向选择PCI或CABG。

在中度积分患者（23-32），PCI依然是合理选项，但应根据患者特征与合并症选择治疗。

而在积分较高的（~33）的患者，其病变多较为复杂，PCI一般也不可

行，应选择CABG。

总之，冠心病治疗方案的选择应结合冠状动脉造影的结果、左心室功能、患者的症状和心肌缺血的范围、病变风险评分等综合判断。

合并糖尿病、多支血管病变、左心室功能减退、左主干远端以及伴有前降支近段病变的多支血管病变以及通过PCI不能达到完全血管重建的患者，选择CABG的得益可能更大。

具体原则如下:

PCI适于中等范围以上心肌缺血或有存活心肌的证据，伴有前降支受累的单支或双支血管病变，能达到完全血管重建者;PCI成功率高、手术风险低、再狭窄率低的病变;能够进行完全性血管重建的多支病变;有外科手术禁忌证或外科手术高危，或要接受非心脏外科大手术者;ACS，尤其是急性心肌梗死患者。

CABG

适于左主干病变（狭窄>50%）、多支血管病变伴左心室功能异常（LVEF<50%）、伴有前降支近端明显狭窄

的双支血管病变、经充分药物治疗后仍存在进行性缺血且病变不适合PCI或其效果不理想者、前降支闭塞而无前壁MI的患者，PCI不成功或不能进行完全血管重建的患者。

单纯药物治疗适合于无大面积心肌缺血证据;非前降支开口或近端的不能血管重建的单支血管病变;二级分支血管病变;病变狭窄<50%的患者。

PCI方法的选择

一、BMS和DES的选择

PCI已从单纯PTCA时代进入到支架时代。

BMS的安全性和疗效均优于单纯PTCA，但术后由于内膜增生，支架内再狭窄，导致再次血管重建率高，在小血管、长病变、冠状动脉慢性完全闭塞和分叉病变以及糖尿病患者尤其明显;而DES可显著抑制内膜增生，从而大大降低支架术后再狭窄率和再次血管重建率（5%-10%）。

支架的主要问题是支架内血栓形成。

BMS血栓多发生在急性期（<24h）和亚急性期（术后1-30d），主要与支架贴壁不良有关;经过支架置入时球囊高压扩张或后扩张，加上术后至少4周的双重抗血小板治疗（阿司匹林+噻氯匹定类），发生率已降至0.5%左右;由于BMS置人4周时，内膜多已完全修复，并覆盖支架表面，所以晚期血栓（1个月-1年）极少。

而DES除了急性、亚急性血栓外，还存在晚期、甚至极晚期（>1年）支架内血栓的问题，发生率每年约0.5%，可能与内膜愈合延迟有关。

针对DES的潜在安全性问题，对早期随机临床试验4年苔萃分析结果表明，DES与BMS相比，能明显降低再次血管重建率，轻度地增加了晚期支架内血栓发生率，但死亡和MI无显著性差异，提示BMS再狭窄和再次血管重建所导致的死亡和MI可能抵消了DES晚期血栓的风险。

针对特定亚组患者，如支架内再狭窄、慢性完全闭塞、糖尿病、小血管病变的研究，也都证明了DES比BMS优越，促使其临床使用范围远超出了最初临床试验中简单病变的指征，即标签外（off-label）应用[58]。

虽然标签外应用相关临床试验样本量较小，随访时间较短，对低发生率的支架内血栓、死亡、MI等终点事件无法判断，大样本"真实世界"的注册登记研究长时间随访结果显示，DES的疗效均优于BMS，而安全性至少与BMS相当。

冠状动脉内支架无论BMS

还是DES置入后，均须预防支架内血栓形成，因为由此产生的冠状动脉事件后果严重，可发生MI和猝死。

置入BMS重点预防早期血栓[65]，技术上支架应较高压置入或高压球囊后扩张，必要时·以血管内超声指导，确保支架完全贴壁;在药物治疗方面，术前、术后阿司匹林加噻氯匹定类双重抗血小板治疗至少4周。

置人

DES除预防早期血栓外，还应预防晚期和极晚期血栓;技术上同BMS，药物治疗方面，由于DES抑制内膜增生而延迟内皮修复，术后需双重抗血小板治疗至少1年。

因并发出血、外科手术、经济状况不佳和不知情等任何原因提前停用双重抗血小板治疗中氯毗格雷的患者，发生支架内血栓的比例会明显增高。

有研究提示，再延长双重抗血小板治疗可能会进一步降低支架内血栓的发生率，但大多数研究目前尚不支持这一观点[69]。

为了有效预防DES晚期支架内血栓，术前应充分告知患者DES双重抗血小板治疗的必要性和疗程至少1年时间，并强调不得轻易停用;外科择期手术也应推迟到双重抗血小板治疗结束后进行[70];对双重抗血小板治疗依从性差[7l]，以及对出血风险大的患者均不应选择DES，否则后果比BMS支架再狭窄严重。

标签外应用，包括完全闭塞病变、长病变、分叉病变、无保护的左主干病变以及急性心肌梗死等情况，已有一些临床试验对DES与BMS或CABG进行了比较。

这些研究，如针对完全闭塞病变的PRISON试验、针对长病变的TAXUSVI试验[59]、针对分叉病变的SCANDSTENT试验以及针对急性心肌梗死患者的TYPHOON试验、SESAMI试验[73]，发现尽管DES组再狭窄发生率、TLR以及心血管事件发生率与既往SIRIUS和TAXUS系列研究（标签内应用）相比较高，但是与BMS相比还是具有显著的优势。

而最近公布的SYNTAX试验1年的结果显示，对于无保护左主干病

变和（或）3支病变，尽管DES的一级复合终点（包括全因死亡、心脑血管事件、MI或再次血管重建）方面不如CABG，但是硬终点（死亡、MI、卒中）的发生率两种治疗策略并无差异。

不过基于对上述亚组患者支架内血栓的担心，对双重抗血小板治疗应更加重视，在规范应用至少1年的基础上，其疗程应该更加个体化。

支架置人术改进，使用高压球囊扩张、使支架完全扩张和贴壁。

IVUS观察DES发现，支架置入术后如支架扩张和贴壁不理想，需要进一步采用高压球囊后扩张，而支架放置不理想尤其是扩张不充分是DES术后发生支架内再狭窄和血栓的重要原因。

（3）研究再狭窄的机制:

IVUS研究显示支架术后发生的再狭窄主要是由内膜的过度增生引起的，管型支架的弹性回缩较少见，支架边缘再狭窄与病变未完全覆盖有关。

（4）介入治疗并发症的监测:

成功的球囊扩张术后，IVUS证实40%-80%的病变存在单个或多个夹层分离，通

常发生在软、硬斑块交界处。

IVUS对夹层分离深度和范围的判断有助于指导下一步治疗方案的选择，指导支架置入的时机和位置。

IVUS也可识别壁内血肿，指导采取进一步的治疗措施。

IVUS是目前检出晚期支架贴壁不良方面最有价值的方法。

三、冠状动脉内压力测定

血流储备分数（fractionalflowreserve,FFR）是指存在狭窄病变的情况下，该冠状动脉所供心肌