护理质量管理评价标准.docx
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护理质量管理评价标准
项目
质量标准
分值
结构
（5 分）
有患者身份识别与腕带使用管理相关制度
1
有无名患者身份识别的方法和核对流程
1
有患者转科、转院的相关制度
1
有开具医嘱的相关制度及澄清流程
1
有危急值报告制度与流程
1
过程
（85 分）
身
份
识
别
与
查
对
ICU 患者使用“腕带”作为身份识别标识
3
新生儿使用“腕带” 作为身份识别标识
3
手术患者使用“腕带” 作为身份识别标
识
3
急诊抢救患者使用“腕带” 作为身份识
别标识
3
意识不清患者使用“腕带” 作为身份识
别标识
3
语言交流障碍的患者使用“腕带” 作为
身份识别标识
3
输血患者使用“腕带” 作为身份识别标
识
3
为上述患者进行诊疗活动时必须核对“腕
带” 信息
3
诊疗活动时主动邀请患者或近亲属陈述患
者姓名
3
诊疗活动时至少同时使用姓名、年龄两项
核对患者身份
3
操作前查对医嘱与患者信息是否一致
3
操作前查对药品质量、有效期及药物配伍
禁忌
3
操作前查对输液用物质量及有效期
3
操作中查对患者信息、治疗处置项目与医
嘱是否一致
3
操作后再次核对上述信息
3
对上述工作有自查、讲评、总结、改进与
记录
3
医
嘱
执
用医嘱抄（转）录后双人查对并签名
3
只在实施紧急抢救时执行临时口头医嘱
1
执行者需复述，双人查对无误后执行
3
山西省第二人民医院
护理质量控质中心
患者身份识别与沟通管理
质量评价标准
文件编号：
制定日期：
护理质量评价标准
修订日期：
第 0 次修
订
受检科室：
病历号及检查结果
检查部门：
检查日期：
行
有疑问或模糊不清医嘱，澄清后执行
3
医嘱班班双人查对并签名
1
护士长每周参与医嘱大查对并签名
1
对医嘱执行有自查、讲评、总结、改进与
记录
3
转
科
转
诊
患者转科/转诊前进行病情及活动能力评
估
3
对转科/转诊患者进行病情小结
3
患者转科/转诊专人护送
1
转科/转诊患者有身份、病情及病历资料
等交接并记录
3
对转科/转诊工作有自查、讲评、总结、
改进与记录
3
危
急
值
管
理
有危急值管理目录
1
接获非书面危急值报告，接听者应大声复
述，确保准确无误
1
接获危急值报告后及时报告经治或值班医
生
1
危急值报告记录规范、完整，有报告者、
接听者及医师签名
3
对危急值管理有自查、讲评、总结、改进
与记录
3
结果
（10 分）
无医嘱执行缺陷
5
无因身份识别或沟通不畅导致的不良事件发生
5
总分
（100）
应得总分：
实得总分：
得分百分比：
接受检查者签名：
检查结果：
说明及异常情况处理措施：
检查人签名：
注：
1.能正确执行者给全分，不符合要求者不得分，不涉及该项目在栏内用“未”字表示。
2.应得分=总分-未涉及项目分；实际得分=涉及项目得分总和；得分率=实得总分/应得总分×100%。
3.检查结果采用 A、B、C、D 四档表示：
A 优秀 90 分以上；B 良好 80-89 分；
C 合格 60-79 分；D 不合格 59 分一下。
项目
质量标准
分值
结构
（5 分）
有特殊管理药品（麻醉药品、精神药品、放射性
药品、医疗用毒性药品等）的使用与管理规章制
度
1
有高浓度电解质、易混淆（听似、看似）药品的
贮存要求
1
有静脉药物配制操作规范
1
有输液反应应急预案
1
执行给药医嘱的护士资质符合要求
1
过程
（74 分）
药
品
管
理
药品专人管理
1
备用药品定基数管理
1
对备用药品数量、质量及有效期进行动态管
理
3
病房药品严格交接班，有交接记录
1
毒
麻
药
品
保险柜存放
1
双锁管理
3
专人管理药柜钥匙
1
销毁双人签名
3
高
危
药
品
有高危药品目录
1
专柜存放
3
二级医院加锁管理（等级医院评审标
准要求）
1
有高危警示标识
1
冰
箱
药
品
分区存放
1
冰箱内高危药品有警示标识
1
易混淆药品有警示标识
1
药品有启用日期及过期日期
1
冰箱温度符合药品存放要求
1
每日有温度监测记录
1
抢
救
药
品
有抢救药品目录及数量清单
1
抢救车内高危药品有警示标识
1
抢救车内易混淆药品有警示标识
1
每班检查药品数量、质量及有效期
3
山西省第二人民医院
护理质量控质中心
安全用药管理
质量评价标准
文件编号：
制定日期：
护理质量评价标准
修订日期：
第 0 次修
订
检查部门：
检查日期：
抢救药品用后及时补充完整
1
外
用
药
品
专柜存放
1
分类放置
1
标识醒目
1
有启用日期及过期日期
1
属危险品（如酒精类）分柜存放
1
属危险品上锁管理
1
有危险品警示标识
1
药
品
使
用
严格遵医嘱用药
1
给药前查对医嘱与患者用药信息
1
配制药品前查对药品的有效及质量
3
配置药品前检查溶媒的有效期及质量
3
配置药品前检查输液用物的有效期及质量
3
给药时主动邀请患者及其亲属陈述患者姓名
3
给药时核对对患者姓名、住院号、药品、剂
量、浓度、给药时间及途径
3
给药后再次核对上述信息
3
注射给药时严格执行无菌技术操作
3
口服药分次发放
3
协助患者服药
1
每次给药均有记录并归入其病历留存
1
药物不良反应报告处理及时
1
用
药
指
导
告知患者及其亲属用药目的、药物服用方法
及注意事项
3
告知患者及其亲属必要时向药师进行专业用
药咨询
1
对安全用药有自查、讲评、总结、改进与记录
3
结果
无裸装
1
无混装
3
无过期
5
无变质
5
无给药错误
5
总分
应得总分：
实得总分：
得分百分比：
接受检查者签名：
检查结果：
说明及异常情况处理措施：
检查人签名：
注：
1.能正确执行者给全分，不符合要求者不得分，不涉及该项目在栏内用“未”字表示。
2.应得分=总分-未涉及项目分；实际得分=涉及项目得分总和；得分率=实得总分/应得总分×100%。
项目
质量标准
分值
结构
（3 分）
有患者跌倒/坠床管理制度
1
有患者跌倒/坠床处理与报告流程
1
有患者跌倒/坠床风险评估工具
1
过程
（37 分）
高危患者入院有警示标识
3
根据患者病情、用药变化进行动态评估
3
风险评估分值与患者实际病情相符
1
风
险
预
防
高风险患者有警示标识
3
高风险患者有预防措施
5
高风险患者预防措施有效落实
5
告知患者及家属预防跌倒/坠床相关知识
并记录
5
对患者跌倒/坠床管理制度流程有培训
1
有患者跌倒/坠床监控数据收集和统计
3
患者跌倒/坠床案例运用质量管理工具进行分析
5
根据改进结果完善相关制度及防范措施
3
结果
（10 分）
高危患者入院时跌倒/坠床风险评估率 100%
5
无患者跌倒/坠床发生
5
总分
（50）
应得总分：
实得总分：
得分百分比：
接受检查者签名：
检查结果：
说明及异常情况处理措施：
检查人签名：
注：
1.能正确执行者给全分，不符合要求者不得分，不涉及该项目在栏内用“未”字表示。
2.应得分=总分-未涉及项目分；实际得分=涉及项目得分总和；得分率=实得总分/应得总分×100%。
3.跌倒高危患者入院风险评估率=完成风险评估患者人数/检查总数×100%。
4.检查结果采用 A、B、C、D 四档表示：
A 优秀 90 分以上；B 良好 80-89 分；
山西省第二人民医院
护理质量控质中心
住院患者跌倒/坠床管理
质量评价标准
文件编号：
制定日期：
护理质量评价标准
修订日期：
第 0 次修
订
检查部门：
检查日期：
3.检查结果采用 A、B、C、D 四档表示：
A 优秀 90 分以上；B 良好 80-89 分；
C 合格 60-79 分；D 不合格 59 分一下。
项目
质量标准
分值
结构
（3 分）
有患者压疮评估与报告制度及流程
1
有患者压疮诊疗与护理规范
1
有患者压疮风险评估工具
1
过程
（40 分）
风险
评估
高危患者入院有压疮风险评估
3
根据患者病情、用药变化进行动态评估
3
风险评估分值与患者实际病情相符
1
风险
预防
高风险患者有警示标识
3
高风险患者有预防措施
3
预防措施有效落实
5
高风险患者及时上报
1
高风险患者有监管记录
3
告知患者及家属压疮预防措施相关知识并记录
3
压疮
处理
压疮处理规范
3
对压疮管理制度、流程及护理规范有培训
1
有压疮数据收集和统计
3
对压疮案例运用质量管理工具进行分析
5
根据改进结果完善相关制度及防范措施
3
结果
（7 分）
护理人员知晓压疮管理相关制度和规范
1
高危患者入院时压疮的风险评估率≥90%
3
无非预期压疮发生
3
总分
（50）
应得总分：
实得总分：
得分百分比：
接受检查者签名：
检查结果：
说明及异常情况处理措施：
检查人签名：
山西省第二人民医院
护理质量控质中心
住院患者压疮管理
质量评价标准
文件编号：
制定日期：
护理质量评价标准
修订日期：
第 0 次修订
检查部门：
检查日期：
C 合格 60-79 分；D 不合格 59 分一下。
项目
质量标准
分值
结构
（4 分）
有临床输血管理相关制度和实施细则
1
有血标本采集流程
1
有标本运送及交接制度
1
有控制输血严重危害（SHOT）的预案
1
过程
（39 分）
有输血相关制度与流程的培训并记录
1
标
本
采
集
送
检
采集血标本时采血人持输血申请单和贴好标签
的试管至患者床旁
1
床旁当面核对患者姓名、性别、年龄、病案号、
病室/门急诊、床号、血型和诊断
3
标本采集完成后必须再次核对标本管、输血申
请单信息与患者相符
3
采血人在输血申请单上记录采集时间并签名
1
及时将血标本与输血申请单一起送至输血科
1
与输血科做好标本的交接与记录
3
取
血
持取血通知单至输血科取血
1
与发血者共同核对患者姓名、性别、年龄、病
案号、病室/门急诊、床号、血型、有效期及
配血试验结果及血液外观等，准确无误后双方
签字
5
血液制品从输血科取出后 30min 内输注，科室
无自行储血
1
血
液
输
注
输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及
血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏、
血液颜色是否正常，准确无误后方可输血
3
输血时由两名医护人员带病历及交叉配血报告
单共同到患者床旁，核对患者姓名、性别、年
龄、病案号、病室/门急诊、床号、血型等，
确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符
合标准的输血器输血，并双方签字
1
山西省第二人民医院
护理质量控质中心
输血管理质量评价标准
文件编号：
制定日期：
护理质量评价标准
修订日期：
第 0 次修订
检查部门：
检查日期：
注：
1.能正确执行者给全分，不符合要求者不得分，不涉及该项目在栏内用“未”字表示。
2.应得分=总分-未涉及项目分；实际得分=涉及项目得分总和；得分率=实得总分/应得总分×100%。
3 压疮高危患者入院风险评估率=完成压疮风险评估患者人数/检查总数×100%。
4.检查结果采用 A、B、C、D 四档表示：
A 优秀 90 分以上；B 良好 80-89 分；
C 合格 60-79 分；D 不合格 59 分一下。
输血开始前 15min 以 2ml/min 为宜，若无不良
反应，再根据患者病情和年龄调整输注速度
1
1 袋全血或红细胞应在 4 小时内输完
1
血小板、血浆、冷沉淀等应以患者能耐受的最
快速度输注
1
连续输注全血、成分血的输血器宜 4 小时更换
1 次
1
密切观察，发现输血不良反应及时报告处理，
并填报《输血不良反应回报单》
3
输血完毕，将输血记录单及交叉配血报告单贴
在病历中
1
每袋血均有输血记录，输血记录书写规范、信
息完整
1
使用输血器和辅助设备（如血液复温）操作规范
1
输血完毕，血袋及时送回输血科并有记录
1
结果
（7 分）
护理人员对输血相关制度知晓率 100%
1
护理人员熟悉输血严重危害（SHOT）方案、处置规
范与流程，知晓率 100%
1
无输血不良事件发生
5
总分
（50 分）
应得总分：
实得总分：
得分百分比：
接受检查者签名：
检查结果：
说明及异常情况处理措施：
检查人签名：
注：
1.能正确执行者给全分，不符合要求者不得分，不涉及该项目在栏内用“未”字表示。
2.应得分=总分-未涉及项目分；实际得分=涉及项目得分总和；得分率=实得总分/应得总分×100%。
3.护理人员对输血相关制度知晓率=知晓人数/抽查总人数×100%。
4.护理人员对输血严重危害处置规范流程知晓率=知晓人数/抽查总人数×100%。
5.检查结果采用 A、B、C、D 四档表示：
A 优秀 90 分以上；B 良好 80-89 分；
C 合格 60-79 分；D 不合格 59 分一下。
项目
质量标准
分值
结构
（3 分）
有导管护理常规
1
有导管脱落的应急预案与处理流程
1
有导管脱落风险评估工具
1
过程
（39 分）
遵医嘱为患者置管
1
告知 PICC 置管目的及注意事项
3
PICC 置管患者履行书面
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