护理道德范畴与护理道德规范.docx
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护理道德范畴与护理道德规范
护理道德范畴与护理道德规范
【案例3】 某医院内科病房，治疗护士误将甲床病人的青霉素注射给乙床病人，而将乙床病人的庆大霉素注射给甲床病人。
当她发现后，心理十分矛盾和紧张，并对乙床病人进行严密观察而没有发现青霉素过敏。
该护士原想把此事隐瞒下去，但反复思虑后还是报告给护士长，同时作了自我检查。
但不知道是否应该告诉患者。
【案例4】 患儿王某，男，3岁。
因误服5ml炉甘石洗剂到某医院急诊。
急诊医生准备用25％硫酸镁20ml导泻，但将口服误写成静脉注射。
治疗护士拿到处方心想：
“25％硫酸镁能静脉注射么?
似乎不能，但又拿不准。
”又想：
“反正是医嘱，执行医嘱是护士的职责。
”于是将20ml25％硫酸镁给患儿静脉注射，致使患儿死于高血镁的呼吸麻痹。
这两个案例，都可从护理伦理学的基本范畴来分析。
第一节 护理道德范畴
一、范畴的概念
范畴一词语出希腊文。
古希腊哲学家亚里士多德第一次对范畴体系进行了较系统的整理和研究，在他的《范畴篇》中论述了事物的所有十大基本性质，并把它们称为范畴。
现在通常认为范畴是指某学科对其研究的客观对象的不同方面进行归类而得出的一些基本概念。
范畴是反映事物本质属性和普遍联系的基本概念，是对事物、现象的本质联系的高度概括，是对事物联系和发展统一的客观环节的表述，“是帮助我们认识和掌握自然现象之网的网上纽结”。
护理伦理学的范畴是反映护理伦理道德现象和关系的一些基本概念，主要包括权利、义务、情感、良心、审慎、慎独等。
在整个护理伦理规范体系内，范畴是这张体系之网上的结点，由具体的护理伦理规范交叉结成，并通过具体的伦理规范与伦理原则相联系。
在学习和研究的过程中，通过范畴这个结点可以把认识的成果凝结起来，从纷繁复杂的护理道德现象和护理道德关系中梳理头绪，从而把握护理伦理学的实质精神和本质内容。
因此，学习和掌握护理伦理学的范畴，是理解和掌握护理伦理学基本原则与基本规范，为实践中的伦理决策和伦理评价确定标准和依据的重要工具。
鉴于权利和义务这对范畴将在第四章专门论述，在本章则不赘述。
二、隐私与保密
隐私和保密密切相关。
病人有隐私权，相应地护士对病人负有保护隐私的义务，即保密。
从大的范围看，隐私属于民法领域中的民事权利。
对隐私权最常见的解释是不受他人干扰的权利、人的私生活不受侵犯或不得将人的私生活非法公开的权利。
保密更侧重于医护人员的义务。
隐私与保密这一对范畴严格说来应该属于权利和义务这对范畴中，但由于这对范畴在临床护理中非常重要，故单独提出来进行阐述。
（一）隐私
患者的隐私是指患者不愿公开的有关人格尊严和私生活等方面的信息。
对任何病人而言，隐私都是非常重要的内容。
像未婚怀孕、性病诊疗等问题都与此范畴有关，另外中医院中涉及针灸、按摩等诊疗科目时也多涉及此类问题。
患者的隐私主要包括：
患者的个人身体信息，主要指患者的生理特征；患者的性生活信息；患者的家庭生活和社会关系信息，包括夫妻关系、家庭伦理关系、亲属感情状况；患者的财产信息，包括患者的经济收入和其他财产状况等。
患者的隐私权是指患者拥有保护自身包括躯体的隐秘部位、某些疾病、病史、生理缺陷、特殊经历、遭遇等隐私，不受任何形式的外来侵犯的权利。
隐私保护的内容有隐私隐瞒权、隐私利用权、隐私维护权和隐私支配权等。
在临床护理中保护患者隐私权方面经常会碰到如下的问题：
1．护理人员的认识与实践有差距
随着国家法制的逐步健全，特别是《医疗事故处理条例》等相关法律、法规的出台，使护理人员增强了对患者权利的认识及法律意识。
但这种认知如果只是一种感性的、被动的、片面的认识，便会造成护士对患者权利在认识上虽不匮乏，但在实践中容易产生侵权行为的矛盾。
护士对患者权利认识与实践操作存在差距，对患者隐私保密权维护差，在实践中存在大量习惯性侵权行为。
说明护士对患者权利的认识及法制观念还没有上升为理性的、全面的、主动的意识，在护理工作中还不能熟练应用。
2．在保护患者隐私权时，医护意见有时不一致
医疗和护理是两个不同的学科，有着各自的体系，在临床医疗过程中两者是密不可分的。
但在保护患者隐私权时，医护意见常常会出现不一致的现象，使护士陷入两难境地。
例如，某患者获知自己已被确诊为癌症晚期，为了不让其家属为他担心而请求医护人员为其保密，如果医护之间对此问题有不同的认识和做法，或者认识上没有不同，在沟通和协调方面没有考虑全面，会出现患者不希望的情况。
这种医护的不一致，往往容易引发医疗纠纷。
（二）保密
医护人员的保密义务，在我国主要包括两个方面。
首先，是医务人员为病人保密，包括病人的疾病史、各种特殊检查和化验报告、疾病的诊断名称、治疗方法等和病人不愿向外泄露的其他问题。
我国目前尚有保护性医疗传统，即医护人员认为不宜透露给患者的不良诊断、预后等医疗信息对病人也要保密，即保密的另一方面。
作为护士，我们首先需要明确，病人的隐私并不是病人愿意告诉你，而是为了生命健康不得已为之的，这其中暗含一个前提，即“医护人员是我信任的人，他们不会把我的秘密泄露出去”。
所以保密，保护患者的隐私被作为医务人员的法律义务来要求。
《希波克拉底誓言》中有这样的话：
“凡我所闻，无论与业务有无关系，我将坚决保守秘密。
”我国明代的陈实功甚至强调不能把病人的秘密告诉自己的配偶。
关于医疗保密的范围，一般情况下，病人的诊疗信息不可能只是某个医护人员知道，多数需要扩大到主管医生或医护小组成员，有的需要扩大到上级医生、护理主管、会诊医生或相关科室等。
保密的主要作用在于给每个人以尽量大的自由的空间。
在医疗领域，能否为你的病人保密，在很大程度上决定了护患关系是否和谐和维持长久的信任。
三、情感与良心
（一）情感
1．情感的概念
从本质上来说，情感是人的主观体验，是人对客观事物与主体需要之间关系的反映。
道德情感是人对外界事物是否符合自己的道德需要所产生的态度的体验。
换句话说，是人根据一定社会或集体的道德要求和规范来评价自己或别人的思想、言行时所产生的情感。
具体到护理道德情感就是护理人员根据一定社会的护理道德原则、规范来评价自己或别人的思想、言行时所产生的情感。
这时个体内在的道德需要是受一定社会的护理道德所支配和影响的，是社会的护理道德在护理人员内心的一种反映，而护理人员的思想、言行以及病人或社会人群的健康状态则构成了引发情感的“外在事物”。
2．护理道德情感的内容
护理道德情感的内容主要包括同情心、责任心和事业心等。
同情心是护理人员最起码的道德情感。
同情心是一切善良美德和行为的基础，人类最基本的情感之一是“恻隐之心”，对病弱者的同情也一直是人类道德的基本内容之一，正是有了这种同情心才会有进一步帮助并改善病弱者生存状态的种种善举，没有对病患和伤残人员的同情也就不会有护理事业的发展。
责任心是同情心的进一步深化，是护理人员在同情的基础上把自己掌握的知识、技能和所从事的工作与促进病患的康复联系到一起而产生的情感，是一种基于同情和对自身理性认识基础上的使命感。
与同情相比，护理人员的责任心有了更大的积极性和更多的理性成份，不再是一种简单的恻隐，而是一种积极的帮助；不再仅仅是情感的关心，而且有了理性的支持。
事业心又是责任心的进一步深化，是责任心深入护理人员生活并在其中占据最大比重的一种反映。
一个有事业心的护理人员会妥善处理个人、家庭与事业的关系，不会因为个人与家庭的原因而忽略护理事业。
相反，一个有强烈事业心的护理人员常常把全部的爱好、兴趣、理想和追求凝结在护理事业上，甚至因为护理事业舍弃自身利益和家庭利益。
在当前的护理实践中，比较普遍的问题是护理道德情感相对麻木，很多护理人员的情感还停留在人的普通情感层面，这一方面是由于工作性质导致的“司空见惯”，另一方面也是因为道德意识不足。
因此，护理人员应该关注自己的道德情感，把护理道德情感从本能的、外在的层面提高到自觉的、有意识的和内在的高度，辅以自觉进行的心理调适。
例如：
一位临床护士的母亲得了重感冒，该护士在家里对母亲进行了精心的照护，用她自己的话说：
“比照护任何一个病人都细致。
”可是让她委屈和不解的是她的母亲却伤心地对她说：
“我病成这样了，你怎么一点都不关心?
”这说明护士的情感表达与别人对其角色期待的冲突，从另一个侧面说明了因为工作环境导致的护士情感可能产生的麻木。
从这个小例子也可看出，更多的时候护理工作成了一种机械的程序，不论多么精细仍然可能让人感觉不到情感的交流。
在护理工作中，护士应该有意识地调整自己的情感，注意情感的恰当表达。
在一次会议上，编者曾听一位老教授描述他陪老伴半夜急诊的经历。
他把老伴送到急诊室后，忙着取药、交费，但患者在呕吐。
由于接呕吐物的塑料袋掉了，于是都呕吐到被子里。
之后患者想喝水，老教授问护士是否有水，护士回答说没有，让他到外面餐厅去买。
老教授出去后，发现餐厅早已关门，护士说那就等早上8点餐厅开门后再买。
这个通过闲谈知道的情况，也可以部分说明一些问题。
虽然由于医院管理的问题，急诊室可能未提供饮用水，这不是护士的过错，但护士若能从言谈举止中表现出对患者的基本同情，就不会让患者和家属感受到其漠视。
因此，从最基本的同情、关照、微笑等方面来理解情感，更形象，更直观。
（二）良心
1．良心的概念
良心是个人对自己应尽的社会义务和社会责任的主观认同，是个人的自我意识在道德方面的表现，是个人以自律准则的形式积淀下来的道德判断力和自制力。
良心是伦理学领域的一个重要范畴，关于良心的起源，古今中外的思想史上有着很多的探讨，但是不外乎两大派别。
一种观点认为良心是与生俱来的，是“天生的神圣”。
“人之初，’性本善”的“天赋良心”说自古就被很多人认同。
另有一种“后天形成”说，认为善心或良心是后天社会环境和教育形成的，在“人性本恶”和“人生下来只是一张白板”这两种学说中都把良心当作后天教育的结果。
尽管在良心的起源问题上学术界有明显的分歧，由此对良心做的界定也有所区别，但是都肯定良心是人的仁慈、善良的心理状态，对人的行为具有重要的自我调控作用。
2．良心的作用形式
良心对行为的调控是积极主动的，是自觉自愿的。
良心对人的行为的自觉调控作用主要体现在三个方面：
首先，在行为前，良心起着自觉选择的作用。
当行为本身涉及善恶问题时，虽然不是每个人都会做出符合伦理要求的善的选择，但是每个人在行为前都明显或不明显地有个选择的过程，善恶行为的选择本身就是良心在发挥作用的表现。
其次，在行为过程中，良心起着自觉监督的作用。
它往往监督行为者是否始终按照善的标准和要求行事，排除不善的干扰和各种诱惑。
最后，在行为之后，良心发挥着自觉评价的作用。
当人自觉自愿地做了一件善事后，即使没人知道他也会心安理得，相反做了违背伦理要求的事后，即使没人指责也可能心里不安。
案例3中治疗护士未遵守“三查七对”制度，而发生了差错，事后她的紧张和矛盾即是其良心评价作用的反映。
尽管乙床病人没有过敏反应，但是她还是没有隐瞒此事，而是向护士长报告并作了自我检查，这一举动说明了她的良心不仅在差错行为后发挥了较好的作用，而且还自觉地选择了下一个行为，即通过评价差错行为、选择处理方法最终促成了她主动报告并自我检查的行为。
至于是否向患者说明情况是另一个行为，在这个决策过程中依然会有良心的参与。
如果她出于对患者的尊重和患者利益的维护，还是会向患者坦承自己的错误并采取相应的措施的，如果她过多地考虑自己的切身利益可能会做出不同的决定。
四、审慎
（一）审慎的概念
审慎是指周密谨慎，在行为之前有周密的思考和方案，在行为过程中细心操作。
审慎既包括思想上的小心论证、周密规划，也包括言语和行动上的谨言慎行。
医疗和护理工作特别强调审慎，我国古代大医药学家李时珍把“用药”比喻成“用刑”，“谈即便隔生死”。
医护人员稍有不慎就可能对病人有生命危险，现实生活中出现的一些医疗差错事故往往都是由于医护人员不够审慎造成的。
原中国医学科学院副院长张孝骞教授生前曾深有感触地说：
“几十年来的医疗实践，我总是用戒、慎、恐、惧四个字要求自己：
病人的生命交给我们，我们怎么能不恐惧?
怎能不戒骄戒躁?
怎能不以谦虚谨慎的态度对待呢?
”
（二）审慎的作用
古人云：
“人之持身立事，常成于慎，而败于纵。
”也就是说，人在立身创业的过程中，往往因为审慎行事，才能获得成功，而放纵任性则会导致失败。
具体到护理实践中，审慎对护理工作的成败发挥着至关重要的作用：
首先，做到审慎有利于防止医疗差错事故的发生，提高医护的质量。
医护人员在行为前如果有周密思考和严密的方案，行为中细心观察、严格操作，就能避免许多的医疗事故，就可能捕捉到许多有用的信息和最佳的时机，就会大大提高治疗质量。
其次，做到审慎有利于护理人员积累经验，提高技术水平。
护理技术的提高和专业知识的积累关键在于护理实践中的摸索和总结，一个细心谨慎的人总能在实践中不断地学习知识，提高技能。
最后，做到审慎有利于培养良好的职业道德。
职业道德境界和水平只有在具体的职业实践中才能提高，而且努力做到审慎本身也是护理道德的一个内在要求。
（三）审慎对护理人员的要求
审慎在护理工作中有着特别重要的地位。
日常护理中执行医嘱制度、“三查七对”等查对制度、护士交接班制度、护士长夜间查房制度、急救室工作制度、急诊注射室工作制度、急诊治疗室工作制度、急诊观察室工作制度、手术室工作制度等，几乎所有的护理工作中都特别强调审慎。
在案例4中，虽然治疗护士对医嘱已经产生了疑问，但是却没能按照查对制度的相关要求向医生问清楚，而是机械地错误执行医嘱最终导致患儿的死亡。
案例3中的治疗护士之所以把两个病人的药物错误注射，也是因为没有按照“三查七对”的要求去做。
护理工作中审慎的体现有时到了一种琐碎的程度，对每一个病人、每一个医嘱、每一次转抄、每一次交接、每一个药品、每一件器械，甚至每一个操作都要求审慎地查对、核实、确保无菌、正确。
事无巨细的繁琐要求可能会使护理人员感觉枯燥、乏味，但是对于患者而言，任何一个细微的差错都可能导致健康的受损甚至生命的丧失。
五、慎独
（一）慎独的概念
“慎独”是我国古代儒家创造出来的具有我国民族特色的自我修身方法。
最先见于《礼记·中庸》：
“道也者不可须臾离也，可离非道也。
是故君子戒慎乎其所不睹，恐惧乎其所不闻。
莫见乎隐，莫显乎微，故君子慎其独也。
”刘少奇同志曾在《论共产党员的修养》一书中，对“慎独”作了更通俗的解释，他说：
一个人在独立工作，无人监督时，有做各种坏事的可能，而不做坏事，这就叫“慎独”。
“慎独”既是道德修养的途径和方法，又是一种道德修养的境界。
能否做到“慎独”，以及坚持“慎独”所能达到的程度，是衡量人们是否坚持自我修身以及在修身中取得成绩大小的重要标尺。
“慎独”作为自我修身方法，不仅在古代的道德实践中发挥过重要作用，而且对今天的社会主义道德建设仍具有重要的现实价值。
具体到护理伦理领域，“慎独”是指护士在个人独处的时候，仍能自觉地坚持护理道德信念，坚守护理道德规范。
护理工作是以病人为服务对象，积极主动、全心全意地护理病人、救治病人。
它虽有群体性，但更多的情况下是单独工作。
如值午班、夜班，还有进行各种治疗、护理时，有时病人失去知觉，如昏迷、休克、婴幼儿无法表达意见和丧失主动能力，更无法监督护理工作，护理工作中弹性较大，工作中仔细与否、马虎与否、多干还是少干，经常不易被觉察，全凭良心道义、职业道德来约束自己。
工作中少洗一次手，少消一遍毒，用药剂量不准等，别人是很难监督的，因此“慎独”对护理人员而言具有重要的意义，因为这直接关涉到患者的健康。
（二）慎独对行为的要求
作为一种道德修养的途径和道德实践活动，护理工作中要做到“慎独”，首先必须增强护理道德修养的自觉性，持之以恒，坚持到底。
这种自觉性来源于护理人员深切的道德情感和道德良心。
同时坚持“慎独”又能够逐渐培养和加深道德情感，不断发挥良心的作用。
如遇到病人处于昏迷、麻醉未醒、神经系统不健全或不会说话的情况，护士需要以对患者和患者家属的同情心、责任心、事业心以及职业良心作为自己行为的动力，，对病人进行严密观察和细致的护理。
其次，要打消“侥幸”心理，特别是当工作平淡而产生厌烦时，或工作繁忙劳累时，要坚持以“慎独”精神要求自己。
如在单独值班时有些工作不做、少做或马马虎虎地做，在无菌操作方面，遇到工作忙而对其不重视、不严格则可能会引起感染和其他并发症。
尽管也可能不会出问题，但是一旦出现问题其后果就是非常严重的。
最后要注意技术培训，全面培养“慎独”意识和“慎独”行为，努力学习，并结合实际，从点滴做起，在实践中磨练意志，才能培养良好习惯，培养起自己的“慎独”精神。
“慎独”既是较高的境界，也是修养的方法，一般单独论述。
其他诸如平等、人道、荣誉、幸福等都是很重要的范畴，由于篇幅所限，不一一说明了。
除了以上基本的范畴，像合作、奉献、关照、正直等，也都是非常符合护理特点的范畴。
在以后对本书的完善修改中，将酌情补充相应的内容。
第二节 护理道德规范
—、道德规范
（一）关系与规范
人的生活与工作总是处于各种社会关系网络的交织中。
对于个体人而言，各种社会关系首先是一种既定的存在，它先于个体人而存在于社会中。
从这个意义上讲，个体人是被社会关系所决定的。
所以马克思说：
“人的本质不是单个人所固有的抽象物，在其现实性上，它是一切社会关系的总和。
”但显然，个体人并不是一个绝对被动的客体，当个体人进入到某种社会关系中时，他的主观能动性同样会对社会关系本身产生一种反作用，双方的互动会促使社会关系网络做出某些调整。
当然，不同个体的主观能动性程度是存在差异的，主观能动性强的个体可能更多成为社会关系的革新者，而主观能动性弱的个体则可能更多地表现出为社会关系所决定的特质。
这说明，社会关系网络并不是外在于人的绝对客观世界，而是不同的人在长期的交往互动中自觉地、有意识地建立起来的结果。
这点使得人的社会关系与动物间的所谓“关系”产生了根本性的区别。
动物间的“关系”，比如蚂蚁社会，从表面上看存在着令人惊叹的组织特性，但它并不是蚂蚁有意识自觉形成的产物，而人的社会关系则无处不烙上人类意识的印记。
这种意识的能动性集中体现在人类在漫长的社会历史发展中为各种社会关系建立起的相应规范体系。
（二）道德规范
道德规范是一定的社会关系中人们行为需要普遍遵循的善恶准则。
在人类社会的历史进程中曾产生过无数的道德规范，其表现形式有图腾、禁忌、风俗、准则、宣言、法典、守则、誓言、誓词等。
通常，以体系的观点来理解道德，人们可以把道德体系分为道德原则、道德规范和道德范畴三个层次。
其中，道德规范是围绕着道德原则展开的，是道德原则的具体化和实际应用。
道德原则是对基本道德精神的揭示，具有抽象性的特点；道德规范则总是与一定社会关系相结合，具有具体性的特点。
（三）护理道德规范
护理道德规范是指护理人员在具体护理活动中协调各种护理关系所需要普遍遵循的道德行为准则。
正如《国际护士伦理法典》（1973年）指出的：
“护士在作为一种职业力量起作用时，个人行动必须时刻保持能反映职业荣誉的标准。
”护理道德规范是护理道德体系的重要内容。
它对护士在护理工作中应该做什么、不应该做什么都做了明确而具体的回答，比较全面地指明了护理人员应该怎样去选择自己的职业行为。
护理道德规范是进行护理道德评价的直接标准。
日常的护理工作是一个复杂的过程，每天都会出现许多新情况、新事件，它们具体而微，各不相同。
该如何评价这些情况和事件呢?
护理道德规范就提供了直接有效、一目了然的评价标准。
护理道德规范是护士道德修养的主要内容。
护理工作需要护士高水平的专业技术，也需要护士不断提升的自身的道德品质。
这就离不开护士的道德修养。
而这种道德修养的主要过程就是把护理道德规范内化为护士自觉自律的职业行为。
护理道德规范是实施护士管理的重要手段。
与抽象的护理道德原则不同，护理道德规范是具有一定的具体可操作性的。
医院的日常管理需要依据这些具体的护理道德规范，制定可量化的考核标准，对护理人员实施有效管理。
自《南丁格尔誓言》以来，各国护理界已经制定了许多护理道德规范，大大丰富了护理道德的内容。
这些护理道德规范大多简明扼要、易记易懂，实用性非常强。
比如，国际护士理事会（1CN）的《国际护士伦理法典》、美国护理学会（ANA）的《美国护理学会护士法典》、加拿大护理学会的《加拿大护理学会护理伦理法典》等，英国、澳大利亚、新西兰等国的护理伦理法典也有很大影响。
但其中最为著名的仍是国际护士理事会和美国护理学会制定的护理道德规范。
世界上约有92％的国家引用国际护士理事会的护理道德规范作为指导本国护理职业的主要依据。
国际护士理事会1899年在美国的波士顿成立，1933年起开始关注伦理问题，1953—1965年，制定了《国际护士伦理法典》，1973年重修，最新版本为2000年修订版。
我国卫生部于1988年首次颁布了《医务人员医德规范及实施办法》，对包括护士在内的医务人员提出了7条道德规范；2000年，香港护理学会和中华护理学会共同起草了《21世纪中国护士伦理准则》，提出了包括通则在内的21条护理道德规范。
2008年国务院颁布的《护士条例》，从法律角度对权利和义务进行了规范。
下表是国际护士理事会、中国和美国、英国、加拿大等国的护理道德规范文献：
常见护理道德规范文献
年份 组织 文献名称
1950 美国护理学会 《护士伦理法典》
1953 国际护士理事会 《国际护士伦理法典》
1973 国际护士理事会 《国际护士伦理法典》（二版）
1976 美国护理学会 《护士伦理法典》（二版）
1980 加拿大护理学会 《伦理学法典》
1985 美国护理学会 《护士伦理法典》（三版）
1985 加拿大护理学会 《护理伦理法典》
1988 中华人民共和国卫生部 《医务人员医德规范及实施办法》
1991 加拿大护理学会 《护理伦理法典》（二版）
1992 英国注册护士、助产士、访视护士中心委员会 《职业行为法典》
1997 加拿大护理学会 《注册护士伦理法典》
2000 国际护士理事会 《国际护士伦理法典》（最新版）
2000 香港护理学会、中华护理学会 《2l世纪中国护士伦理准则》
2001 美国护理学会 《护士伦理法典》（最新版）
2002 加拿大护理学会 《护理伦理法典》（最新版）
2002 英国注册护士、助产士、访视护士中心委员会 《职业行为法典》
2008 中华人民共和国国务院 《护士条例》
二、部分护理道德规范精选
（一）《南丁格尔誓言》（1893年）
《南丁格尔誓言》不是南丁格尔所写，而是由一位美国护士格瑞特（LystraE．Gretter）仿效希波克拉底誓言编写的，并于18
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