呼吸衰竭护理计划单.docx
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呼吸衰竭护理计划单
呼吸衰竭护理计划单
姓名:
住院号:
入院日期:
日期护理问题患者症状护理目标护理措施评价评价日期□
1、低效性呼吸型态□
1、呼吸困难,代谢率增加。
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2、烦躁不安,忧虑。
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3、利用辅助呼吸肌增多,协同作用下降,呼吸频率增快,节律异常,鼻翼煽动。
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4、血气分析:
氧分压下降,二氧化碳分压上升,血氧饱和度下降。
□呼吸困难减轻,表现为呼吸平稳,未使用辅助呼吸肌。
□动脉血气分析值正常,即PaO2>8kPa(60mmHg),PaCO2<6、6kPa(50mmHg)。
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1、嘱病人绝对卧床休息,并保持舒适体位,如坐位或半坐卧位,以利呼吸。
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2、遵医嘱吸氧,给氧过程中观察氧疗效果,若呼吸困难缓解,心率下降,紫绀减轻,面色红润表示给氧有效。
若呼吸过缓或意识障碍加重,提示二氧化碳潴留加重,应通知医生,并准备呼吸兴奋剂和辅助呼吸器。
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3、严密监测呼吸型态的变化,如呼吸的频率、节律、深度等。
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4、鼓励和帮助病人进行有效咳嗽,及时清除呼吸道分泌物,保持呼吸道通畅。
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5、必要时按医嘱给予消炎、化痰、止喘药,以及超声雾化,促进痰液排出,以利呼吸。
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6、通气不足者给予人工辅助呼吸,必要时给予气管插管或气管切开,施行机械呼吸,同时做好其相应的护理。
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7、在呼吸道保持通畅的情况下,遵医嘱给予呼吸兴奋剂静脉滴注。
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8、指导病人坚持缩唇腹式呼吸,随时给病人提供支持与帮助。
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9、有计划地安排各种治疗和护理操作时间,尽量保证病人充足的休息时间。
□呼吸型态改变情况及呼吸困难的程度(三凹征及使用辅助呼吸肌)。
□病人的意识水平和精神状况。
□动脉血气分析值的变化。
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2、清理呼吸道无效□
1、不能有效清除呼吸道分泌物,不咳。
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2、呼吸音、呼吸的速率、节律和深度不正常等。
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3、痰液粘稠。
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4、嗜睡或意识混乱,呼吸急促,口唇、甲床青紫伴鼻翼扇动。
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5、痰液为黄色或白色粘稠痰。
□保持呼吸道通畅,痰稀少且能咳出。
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1、保持病室空气新鲜,每日病室内通风1-2次,每次15-30min。
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2、指导并协助病人采取舒适体位,如端坐卧位、半卧位并定时更换,以利排痰。
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3、给病人吸入湿化氧气,提高动脉血氧分压,湿润呼吸道,促使痰液排出。
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4、消除或减少相关因素,促使痰液排出,保持呼吸道通畅:
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5、对于神志清醒者,鼓励其有效咳嗽排痰。
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6、对于身体虚弱而无咳嗽排痰者,宜助其定时翻身,由外向内,由下向上轻拍背部,促使痰液排出。
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7、对于痰多昏迷者,宜用鼻导管吸痰,一般将导管插至咽部送到气管内进行吸痰。
若痰液粘稠、量多,妨碍呼吸而抽不出者,则宜尽早施行气管或气管切开,再用负压器抽吸保持呼吸道通畅。
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8、插管病人插管前若不能咳出痰液者,经口、鼻、气管吸痰。
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9、插管后如果出现异常呼吸音或气管压力增高时给予吸痰。
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10、吸痰时注意无菌操作。
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1、指导病人有效的呼吸技巧,如膈式呼吸和缩唇呼吸,刺激或有意识地用力咳嗽,将痰液咳出。
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12、嘱病人多饮水,观察药物疗效与副作用。
□病人呼吸型态的改变。
□咳嗽的频率,痰液的性质、量、颜色有无改变。
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3、语言沟通障碍□
1、呼吸困难,定向力差,说话语无伦次,杂乱无章或无力说话。
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2、神志改变:
意识障碍加重,昏迷。
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3、听力障碍:
别人说话听不见或无反应。
□病人能用改变后的交流方式表达自己的需要。
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1、评估语言沟通障碍的改变。
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2、确认可以使用的交流方式:
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3、对于呼吸困难的病人尽量减少病人说话次数;保持病室安静,减少环境中嘈杂声的干扰;鼓励病人慢慢说,说话之间可以停顿,呼吸或休息一会后接着说。
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4、对于气管插管/气管切开,说话不清的病人给病人解释不能说话的原因;同病人交谈时要有耐心,态度和蔼,创造一个轻松和谐气氛,以免病人紧张或烦躁;鼓励病人慢慢地说,并重复自己的要求,不要急躁。
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5、鼓励病人采取任可方式向工作人员及家属表达自己的需要。
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6、利用卡片、笔、本、手势、图片,提供简单而满意的双向交流方式。
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7、尽量提问一些简单的句子,可以让病人用"是"、"否"或点头、摇头来回答。
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8、安排熟悉病人情况,能够与病人有效沟通的护士,提供连续性护理,减少无效交流次数。
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9、以轻松的,非指责性的方式为病人提供各种护理。
□病人的听、写、读和理解能力,以确定病人简便而满意的表达方式。
□病人能否表达基本需要。
□改变交流技巧和交流方式。
□4、营养失调:
低于机体需要量□
1、呕吐、厌食、恶心。
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2、情绪紧张,抑郁,焦虑。
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3、体重下降、肌肉松软无力、血管脆性增加、皮肤弹性差、头发干枯等。
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4、实验室检查可有血清白蛋白降低,血红蛋白下降,有贫血表现。
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5、心率过快,呼吸急促,鼻翼扇动等。
□病人体重未下降或增加。
□面色红润,皮肤弹性好。
□实验检查,白蛋白、血红蛋白达到正常水平。
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1、提供高蛋白,高维生素,高脂肪易消化,无刺激的流质或半流质,并嘱病人少吃多餐,多进食,以维持机体能量。
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2、嘱病人卧床休息,减少不必要的活动降低消耗。
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3、饭前、饭后进行口腔护理,促进病人食欲。
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4、创造一个舒适的进餐环境,协助病人进食。
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5、进食前安排病人体息,以保存体力。
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6、定时监测体重,白蛋白、血红蛋白的水平,必要时遵医嘱静脉补充能量。
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7、提供色、香、味美皆适宜的多样化食物,刺激病人食欲。
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8、鼓励病人家属带给病人平时爱吃的食物。
□病人体重情况,每周测体重。
□监测营养状况,如血清白蛋和血红蛋白水平。
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5、活动无耐力□病人活动时间不长,或活动一阵后即感乏力,需停下来休息,或卧床不起。
□病人的活动加强,下床活动不需要辅助工具。
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1、观察病人的活动程度。
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2、去除或减少相关因素:
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3、对于焦虑病人:
①耐心向病人解释病情,消除焦虑;②用温和的语言提供现实性保证,以减轻病人的焦虑;③进行必要的解释和鼓励,解除其紧张和顾虑情绪,使这积极配合治疗和得到充分休息;④向病人讲解焦虑对疾病的影响;⑤鼓励病人与病友聊天、听音乐、看报纸等,以分散注意力。
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4、对供氧失调的病人:
①遵医嘱给予持续低流量吸氧,1-2L/min,并保持输氧装置通畅;②活动后卧床休息,必要时吸氧,根据病情逐渐增加活动量,不可过度劳累。
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5、对于虚弱和疲乏的病人:
①保证病人充足的睡眠;②与病人共同商量制定活动计划,先在床上活动四肢,后在床边活动,逐渐增加活动量,以病人能够耐受为宜;③病人外出做检查,护士应陪同。
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6、对于长期卧床病人:
①向病人讲解活动对身体恢复的重要意义;②鼓励病人翻身,预防长期卧床容易引起的并发症;③抬高床头,让病人坐起;④病情允许时,鼓励病人下床活动。
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7、根据病人需要将日用品放在易伸手拿到的地方。
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8、随时观察病人,及时了解病人,发现问题,为病人解决其生活需要。
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9、病人外出做检查或上厕所派专人陪送,保证其安全。
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10、活动前后监测其血压、脉搏、呼吸等病情变化。
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1、根据不同病人制定一个可行的活动计划,并逐渐增加其活动量。
□病人的活动能力及下床活动是否需要辅助工具。
□监测病人活动前后心和肺状况,并观察活动后反应。
责任护士:
年月日