道德两难.docx

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道德两难

第二章 

道德两难与伦理分析的方法 

学习目标 

研读本章后,学习者应能达成下列目标:

1.了解道德两难的性质 

2.学习如何进行道德分析 

3.认识道德证立的方式:

道德判断与道德规则,道德原则和道德理论之间

的结构关系 

4.掌握平衡道德两难中对立的道德则的要点 

摘要 

本章说明生命伦埋争议中的道德两难的性质,说明道德两难何以难以解决,和不同的文化社会价值的取向对於道德两难可以有不同的解决的方式和取向.在处理道德两时我们需要进行深度的伦理分析.我们首先说明伦理分的意义在於提供道德理据去技持或反对一个判断或行动,进而引介一个包含道德判断或行动,与道德规刖,道德原则和道德理论的结构,以说明道德分析的方式.对於道德两难所产生的难题,我们引介一组六条的平衡重要道德原则相冲突的指引,并以一案例说明其操作方式,以例示如何可以达到解决道德两难而又能减轻两难中所产生的负面效果,使我们能有效地待争议所产生的困难. 许多生命伦理学讨论的新的伦理议题可以按一般的道德规范即可以解决,如医师使用不必要的医疗科技,如只为方便自己控制时程而采取剖腹生产,或使受试者处於不必要的风险,如未经作药物毒性测试即进行的人体实验等情况,按一般道德或专业伦理的规范,即足以判定类似的行为乃不道德的.这种情况并不需要作什麼严格的分析或论证.当然,如果作为一种学习或典范例子,我们也可以进一步陈示其中的伦理理据,如依据不伤害原则,尊重自律原则等,来说明相关例子的道德性质的关键等.最重要的是,生命伦理学的讨论对很多不容易决定的争议达至一定程度的共识.例如对於撤除无效的医疗,让不可医疗的病人自然死亡,不以具有入侵性或产生钜大痛苦的方法延长病人的生命,等等,经过反覆和多方面的论述分析后,学界以至社会大众大体上会接受这些都是有足够伦理理据支持的共识.当然,有许多议题仍然没有共识,如堕胎,生殖复制之研究等.这些伦理争议之难以解决,是因为其中涉及正反双方的若干对人类生命价值的认定和轻重的争议,如胎儿的道德地位,女性的身体自主权,生育权等的权限和价值的相互冲突,由於涉及最根源的道德价值,以至人生价值,生命取向和世界观等的争议,双方不能取得共识.这些争议常以道德两难（moraldilemma）的形式出现. 

一,道德两难 

所谓道德两难是指在一些情景中,不论我们选取的行动或决定正面或反面的,都同样受到重要的道德原则的支持和不同但常是同样重要的道德原则的反对,因此,采取的行动或决定总有强烈的支持和反对的理由.例如在安乐死的争议中,支持安乐死的理由是当事人生不如死的情况,如癌末非常痛苦或不可逆反的植物人情况,延长生命只是延长痛苦;另一方面,安乐死是一种有意杀害无辜病人的情况,与我们日常的道德原则,如不可杀人等原则相反.因此,安乐死是解决当事人痛苦也是杀害当事人的行为,既是义务也是不可触犯的罪行,这是一类典型的道德两难的例子.以下试以一个案说明这种道德争议的特点. 一位年青人带了他的约六十岁的父亲去医院作检查,怀疑父亲是阿滋海默症（alzheimer'sdisease,或老人痴呆症）的开始.检查前,儿子要求医生:

如果检查出来真是阿滋海默症,请不要告诉父亲,因为他会受不了.检查之后,医生确定老人家是阿滋海默症的开始.现在,医生面临是否要告知病人的两难.而此病的诊断和可能发病的方式和严重程度都会因人而异,难以确定.社会工作者指出目前没有数据显示阿滋海默症病人的偏好,即是否愿意或不愿意知道有这种病.护士提出近年医界已普遍把癌症告知病人,我们应尽量支持病人的自律权利,让他们在丧失自主能力之前作好遗愿的指引.但医生指出当病人丧失自主能力时,他也丧失了改变前此选取的能力,因此,纵使他到时改变心意,反而因此不能改变前此被接受的决定.1 在一般医疗情况中,医生有义务要告知病人真实的病况,以便能为病人医疗,因为医疗通常有一标准疗程,医生作诊断后,要告知病人所使用的疗治方案用药等等.如果在有可能选取而医疗后果各不相同,如不同疗程有不同的成功机率,费用,预后等,则须告知病人详情,由病人决定接受那种治疗和处理或安排自己的事务.因此,不告知病人其病情,不但是一种瞒骗,而且会使病人无法预知自己的病况,无法依病况作出个人的选择,实现自己的意愿.但是,在这个案例中,由於儿子提出的要求,意味如果医生如实告知病人,病人会受不了而作出伤害自己的行为.因此,告知病人会使病人情绪上受很大的打击,对病情不利,甚至严重伤害.虽然这种可能出现的后果不一定出现,但如果儿子所说是实情,则出现的机率会很高和严重.因此,告知病人他的实况,要冒很大的风险.换言之,医生此时即面临一种道德两难:

告知病人是符合尊重病人的自主自律,尽了医生的专业伦理,即对病人真诚,忠诚等义务,但却违反了不可伤害病人,避免病人受不必要的痛苦和风险等.如果医生不告知病人实情,则可以使病人避免受到不能接受的打击,慢慢接受治疗,但是却隐瞒了病情,违反医病的专业伦理,病人可能失去依自己意愿安排事情的机会和权利等.因此,这是一道德两难的情况. 道德两难在不同社会文化背景之下,常有不同的严重程度的表现,也有不同的可能解决取向和方式.例如在上述这个发生在美国的案例,而美国的一般情况以尊重病人自主自律为主要的医疗伦理原则,美国医生会认为这是一严重的两难.因此,虽然医生也要遵守不伤害原则,且儿子的陈述也应是可信的,但美国医生会倾向告知病人,尽量做好各种预防病人采取激烈反应的工作.如果这种案例发生在台湾——事实上常常发生这种情况,它的道德两难的严重性似乎不算严重.因为,由於我们较重视家庭伦理关系,而一般家庭内部的关系仍然相当亲密,告知家人而不告知病人常被视为合理合法的.一般而言,台湾的医生通常采取与家属合作,以期最佳回应病人的病情.因此,本土的医生会倾向接受儿子的要求,暂时不直接告知病人,但会同时要求儿子采取一定的步骤让病人了解其病情. 在生命伦理学中,道德两难的情况很多,不限於医生与病人之间.例如,一研究者如何在追求新的科技开发时,同时兼顾受试者或受试病人的权益或要求,如使用为实验而制造的胚胎进行某些罕有遗传病之研究,其过程必引致胚胎的死亡.这种两难涉及我们的一些基本价值,如胚胎的生命价值,和有家族遗传病者的医疗权利.有些情况可以说是整个社会的一种两难:

如是否发展和食用基因改造食物,一方面这种发展有许多不可预知的风险,包括人类本身和自然生态的伤害等,另一方面则涉及许多药物,粮食,生命科学和科技知识等开发,也关乎人类和自然的生存.这种两难涉及人类对人和各种自然生命之间的价值高低,自然整体的价值与人类需求之间如何平衡等.这种两难涉及研究的自由和整体社会,以至全人类和全体地球生命的风险等问题.综言之,道德两难的争议,是生命伦理学所不能不面对的挑战.下文会在各种议题内讨论很多道德两难的情况和案例,藉此显示我们有需要进行深度的伦理分析,才可能了解其中的争议所在和可能的最合理的解决之道.当然,也常常有各种道德两难是悬而不决的. 

二,伦理分析的意义与架构 

由於上述所提及的道德两难大多是一些新近出现的情形,通常没有先例可援,当事人的理性选取也就只能建立在对有关情况的道德的分析,期使最后的选取是有坚强或较为合理的基础.因此,我们需要为这类道德两难建立一个分析的架构,让我们能有条理地理解和分析生命伦理学中的议题. 

在一个意义之下,生命伦理学的主要目的不是建立一套伦理学的理论,而是提供一组可以帮助我们进道德分析的道德原则和理据.所谓道德分析是指依据我们共同认可或接受的道德原理,道德原则和道德价值去论证我们要解答的问题有什麼支持或反对的道德理由.例如上述例子中,医生有什麼道德的理由告知或不告知病人检验的结果.道德分析像其他各种分析一样,需要运用适当的道德理由来衡定一行为的道德性质.正如逻辑分析要运用逻辑推理,经验分析要求事实与数据的支持,道德分析也要依据各种相关的道德理由与事实来进行论证.这种分析也可称为伦理分析或规范分析,因为,此中所进行的是对於伦理和价值规范的讨论,所建立的也是一种伦理和规范的判断,如判断医生在上述案例中是否要对病人隐瞒病情,或我们是否要支持安乐死,以基因改造生物作为粮食和药物的来源,进行复制人的研究,等等.这种伦理分析也可以用於高度的理论的层次,评断各种不同的伦理学或生命伦理学在提供伦理分析上所具有的理论效力,对各种不同议题提供的解答是否符合我们的道德经验与道德价值. 

生命伦理学的讨论,除了纯是理论层面的研究之外,基本上是对争议中的问题作出的道德判断.这种判断主要是一特殊情况或案例的判断,如上文中医生要决定对病人隐瞒病情是否在道德上可以证立的,然后作出他的道德抉择（moral decision）,及采取相应的行动,即一道德的行动（moralact）;或者,如果医生采取对病人隐瞒的行动,我们也可以对此行动是否道德的,作出我们的判断.换言之,生命伦理学的贡献在於帮助我们作出具体的道德判断,作为我们的德行动的依据.进一步来说,在道德的抉择中,当我们决定在某一个或某一类情境中所应选取的行为时,我们所用以支持的常是一些大家接受的道德规则（moral rules）,例如,医生告知病人真实的病情是遵守不说谎的规则,和对病人忠诚的义务等.这些道德规则是我们日常生活中所遵守的行为规范,会被大家所认可,因此,依此规则而行的行动也会被绝大数人所认可.换言之,一具体行为之被接受为道德上可容许的,或认为具有道德理据,即说它得到某一道德规则的支持.一个具体的行动有时会受到多个道德规则的支持,如上述例中,如果医生决定告知病人,此一行动可说受到医生应对病人真诚,忠诚,不伤害,尊重当事人的选择等规则所支持,因而具有道德上的正当性.愈多道德规则支持的行动自然具有更广泛的道德理据.如果一个行动没有道德规则反对,则这个行为通常会被接受为是一道德的行为,如医生尽力救治一个病人.同理,如果一个行动没有任何道德理由支持,则此一行为即会被判断为不道德的行为,如一个实验者没有告知受试者所参加的实验会做成严重伤害甚至死亡的后果,即是一不道德的行为.但是,许多时候,并不是所有的道德规则都同样支持或反对某一行动的,例如,一般人都会认为依据尊重个人的权利,医生不告知病人其病情,即侵犯了病人的知情权和自主权,伤害了病人等,虽然医生的隐瞒病情的行动也可以有不伤害病人,保护病人的道德的理由.在这种情况之下,我们通常会诉诸更高层次或更重要的道德理据,即道德原则（moralprinciples）,如尊重自律原则,仁爱原则,公义原则等.由於这些原则具有更普遍的意义,是广泛的社会组织所必须的基本原则,违反这些原则的后果是非常严重的.例如,违反尊重自律原则意函我们许多视为个人和社会的一些基本规范,如言论自由,政治权利,尊重人权等规范都被放弃,这是我们所不能接受的.或如不遵守不伤害原则会使社会法治失效,人间的互信丧失,个人与社会受到的伤害不可胜数.因此,一个行动如果受到这些重要原则的支持,即成为一个有重要理据的道德行为,反之则是一个严重不道德的行动,甚至受到法律的制裁.一般而言,如果我们所讨论的个案在这些重要的道德原则的基础上有一一致意见或共识,则这个个案中所应作的判断和行动也就有一个强有力的道德理据,如一个护理人员偷取病人资料以谋利,伤害了病人的私隐等,即会被这些基本原则所否定,因而是不道德的行为. 

但是,由於这些道德原则涵盖的面很广,会产生重叠的情况,而当它们产生

不一致的结论时,如临终而且具有不可减轻痛苦的癌症病人可否采取自愿安乐死,则尊重病人意愿和不可杀害无辜的人所代表的两个重要原则互相冲突,即成为不容易解决的道德两难.这种冲突在许多重要的道德两难式的争议中出现,如复制人实验,放弃治疗严重伤残的新生儿,对长期昏迷的植物人之不予食物和水份等,都涉及这些重要的道德原则的对立.由於这些道德原则并不互相隶属,即没有一定的先后轻重的安排,当它们冲突时,我们只能更往上诉诸於一些道德理论（moraltheory）,如康德的义务论,穆勒的功利主义,儒家的伦理学等.一般而言,这些道德理论对这些原则提供一有系统的整体支持,使它们结合为一贯的道德系统,如上述三种理论都可以对这些道德原则给予理论的支持或证立.如功利主义可以支持不伤害原则为符合社会的整体功效的原则,或康德的义务论可支持尊重自律原则是保持人之尊严和作为一自为目的生命的必要条件,儒家支持仁爱原则是我们尊重生命,实现我们良知良能的一种表现等.因此,我们可以进而就这些原则在个别案例中所支持的行动所具有的理据,去作一种原理的分析,析论所具有的道德性质的特点和重要性.如果相对立的道德原则在此中得到最多原理支持,或认为支持的理由相对较为重要,则依於该原则而决定的行动即是道德的.例如,在癌末而具有不可减轻的痛苦的病人的自愿要求之下,停止深切复苏术以延长数小时或数天的生命,会被认为是道德上可接受的.但是,仍然有许多重要的道德两难的争议并不容易取得这样的结论,如一般所知的堕胎,具有严重缺陷或多重功能失调而不免短期死亡的新生儿之急救,未成年少女晚期堕胎的要求等,都不容易取得一致的理论支持.而且,当这些理论各有不同的理据时,持不同理论或价值的人即会作出不同的判断,如堕胎争议中的支持生命和支持选择的两造,常是无法有任何共同基础去讨论,更遑论达成共识或一致的道德判断了. 

这个道德分析的架构可以使我们对生命伦理学中所涉及的道德争议有一个讨论和分析的方法2.我们可以於道德规则,道德原则和道德理论,层层深入争议的理据,使我们更清楚每一道德争议所涉及的道德理据是什麼,使我们作出的道德判断或行动更能符合我们的道德经验和道德价值的要求.这种分析也常使我们反省到日常的道德判断或经验中会有的预设,或不一致的道德判断.其中一个重要的功效也许是使我们学习如何在道德判断上进行理性讨论.虽然道德的分析不一定能对每一道德争议达成使每个人都满意的解答,但这个讨论的模式却可以是大家都可以而且必须接受的程序,否则,道德争议即成为非理性的执拗,更不能解决任何问题. 

三,处理道德两难的方法 

由於道德两难的争议常是在两个或以上的重要的道德原则之间决定要采用何者,和决定所要采取的行动.贝参（TomL.Beauchamp）与查尔德斯（JamesF. Childress）提供一个他们依多年实践经验而整理出来的一个决策方法3,列出几个重要步骤,藉以减低抉择的随意性,和因此而有的负面冲击.因为,在道德两难的选取中,我们不可免地要违背一些重要的道德原则.但纵使有必要违背这些日常我们奉为镍铭的道德原则,我们也应有进一步的辩解,和把可能产生的负面后果减至最低,例如在需要通报爱滋病人之病情时也得尽量减少不必要的泄露,避免当事人受到歧视等.他们提出抉择的程序如下:

1.我们要能够提出依於被支持的规范而行动比依於被违反的规范而行

动有更好的理由. 

2.证立违反道德原则时所提出的道德目标必须具有一真实实现的可能

性. 

3.此一违反原则之行为是必须的,并没有道德上可取的选项可以用来替

代它. 

4.此一违反的原则的行动必须是与行动所要达成的目的相容且是最少

可能的违反. 

5.行动者必须把此违反所具有的负面结果减至最小. 

6.行动者之行动必须对所有涉及的各方都是公正无私的,即,行动者的

决定必须不是受任何一方的非道德因素所影响的. 

这六点可以提供我们一个有用的反省和分析的架构和运作的程序,使我们能有一理性的方式去支持我们在道德两难中作出的决定.如果以上述儿子要求隐瞒父亲病情的例子来说,主要的互相冲突的道德原则是尊重自律原则和仁爱原则（含不伤害原则）.如果医生接受儿子请求,以仁爱原则及保护主义原则来防止病人作出过度反应,暂时剥夺了病人的自主权利,待进一步加强预防工作之后,如让病人了解这种疾病的发展,和家人配合的照顾等,再在适当的机会之下,告知病人.

我们可以按上述六点来说明其中的理据:

1.在这个案例中,阿滋海默症是一个渐进的病,无药可治,因此,不告知病人并不影响其治疗或选取疗程的问题,而由於目前对此病之不了解,病人可能有的恐惧难以完全掌握,为了避免病人知悉病情心理上受到严重打击,反应过度而伤害其生命,这是支持隐瞒病人的相当重要的道德理据.而违反病人在此事的知情权上,最主要的伤害是病人可能无法安排自己在有能力之前完成自己的心愿,和作出自己的选择,因而可能遗憾终生.但在慢慢逐步告知的安排下,病人所受到的伤害可算是最少的了.相对而言,如果采取即时告知,则病人可能会因此受不住打击而死亡,或作出激烈反应而丧失了理性地处理自己日后生活和生命规划的机会. 

2.不告知病人其病情自然可以使病人不致由於知悉此病而发生过度反应,作出伤害其自己的行动. 

3.在这个情况下,如此的选取已是最佳选择,所作出的违反尊重自律原则的行动自然是采取此行动所必要的.但如果采取以后完全不告知病人其病况,则比慢慢告知更有违道德的要求. 

4.慢慢告知是在此情况中与尊重自律原则相违反的最少的方式,只是告知时间上的先后差别,并没有完全否定病人的自主自律的权利. 

5.采取慢慢告知而不是完全不告知正是为了避免完全剥夺病人对自己病情的知情权,而尽量在病人可以接受而尚具有相当行为能力时告知他,也可以使他仍然有机会安排自己余生的历程和争取时间去进行尚要实现的理想或愿望,使侵犯病人权益的伤害减至最低. 

6.医生在此所作的决定显然不是偏帮任何一方的选择,原则上仍是以病人的最佳利益为依归. 从这个案例的分析,可见这个方法可以提供一个架构让我们一步步来思考和分析我们所面对的道德两难,把所有相关的道德理据都加以考量,以得出一个相当有理据的结果,这对於我们进行伦理分析很有帮助. 

一,请在生命伦理学的争议中找出一个道德两难的例子,说明这个例子中的

道德两难的性质是什麼. 

二,请用所知的道德规则,道德原则或道德理论去分析下列的行为是否道德

的:

一位孕妇决定把检证为唐氏证的胎儿堕掉. 

三,请分析以下案例中医生应如何回应病人的询问:

一位医生检验一个六十岁长期病人之后得知病人患有慢性的前列

腺癌,而病人近期因配偶死亡曾自杀不成功,目前正预备在检查后

前往澳洲旅行,一偿多年来的最后心愿.在回来看来查报告时,病

人很紧地问医生结果说:

我没有病吧 

请析分出这个案例中的道德两难的情况是什麼,然后依本章所述的六条

指引,作一平衡互相冲突的道德原则的说明. 

1此案例改写自TomL.Beauchamp与JamesF.Childress合著的Principlesof 

BiomedicalEthics5thedition（Oxford:

OxfordUniversityPress,2001）,附录,页

419-420. 

2以上述的讨论道德争议的架构采用自PrinciplesofBiomedicalEthics4thedition 

（Oxford:

OxfordUniversityPress,1994）,第一章,特别是页13-28,请参阅. 

3PrinciplesofBiomedicalEthics5thedition,第一章,页18-21.