而2018美国糖尿病协会建议有显著微血管或大血管并发症患者A1c目标<8.0%。
现主要介绍合并HF的糖尿病患者药物治疗。
3.1 抗HF药物对糖尿病的影响
根据2016ESC指南建议，对于HF合并T2DM的患者，HF治疗无特殊限制，但应考虑某些HF药物对糖代谢的影响[12]。
3.1.1经典治疗HF药物
（1）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体阻滞剂（ARB）：
多项指南推荐HF合并T2DM的患者使用ACEI或ARB类药物[1,12,13-14]。
T2DM患者的糖尿病肾脏疾病和慢性肾脏病风险升高，从而引起钠潴留和高钾血症。
因此糖尿病患者在使用ACEI或ARB类药物时，需关注血钾水平。
在开始用药或增加用药剂量时，建议监测电解质和肌酐水平。
（2）β受体阻滞剂：
β受体阻滞剂不是糖尿病患者的禁忌，在改善预后方面与非糖尿病患者一样有效。
对于HF合并T2DM的患者，推荐的β受体阻滞剂包括琥珀酸美托洛尔，比索洛尔和卡维地洛[1]。
虽然β受体阻滞剂可增加胰岛素抵抗和掩盖低血糖症状，但总体接受β受体阻滞剂治疗的获益远大于其对糖代谢的影响[14]。
（3）盐皮质激素受体拮抗剂（MineralocorticoidReceptorAntagonists,MRA）：
螺内酯、依普利酮可改善T2DM合并HF患者病死率，但用于肾功能不全和血钾≥5.0mmol/L的患者中应谨慎，需监测肾功能和血钾水平。
ACEI和MRA联合使用时，不能再加用ARB或肾素抑制剂，因为会增加肾功能不全和高钾血症风险[1,15]。
（4）利尿剂：
噻嗪类利尿剂可加重胰岛素抵抗使血糖控制恶化，增加HF患者糖尿病发病风险。
我国指南建议，在合并糖尿病的HF患者用袢利尿剂，而不是噻嗪类利尿剂[14]。
目前尚缺乏利尿剂在HF合并T2DM患者的临床试验评估。
3.1.2 新型治疗HF药物
（1）沙库巴曲/缬沙坦（LCZ696）：
脑啡肽酶属于中性肽链内切酶，抑制脑啡肽酶可提高利钠肽、缓激肽和P物质的生物活性，达到利尿、扩血管和抗细胞增殖效应以治疗HF。
LCZ696是第一个血管紧张素Ⅱ受体-脑啡肽酶双重抑制剂，由缬沙坦和沙库巴曲组成，2016年ESC及ACC/AHA/美国心力衰竭学会（HFSA）更新指南均给予Ⅰ类推荐[12-16]。
PARADIGM-HF试验纳入8442例心功能（NYHA）Ⅱ~Ⅳ级、LVEF≤40%（后变更为LVEF≤35%）的HF患者，在HF推荐治疗的基础上，随机接受LCZ696或依那普利治疗，因LCZ696组患者获益明显且已达到预设界值，提前终止研究[17]。
T2DM亚组分析显示，对于有或无T2DM的患者，LCZ696与依那普利比较的结果相似[17]。
但与依那普利相比，LCZ696组患者HbA1c下降更多[18]。
（2）伊伐布雷定：
伊伐布雷定是窦房结起搏电流（If）特异性抑制剂，通过影响心脏起搏细胞的舒张期缓慢去极化，而达到减慢心室率的作用。
SHIFT研究纳入6505例LVEF≤35%，且静息心率≥70次/min的HF患者，结果显示，其可使心率从基线值80次/min平均减少至65次/min，且显著改善NYHA分级[19]。
2016年ESC及ACC/AHA/HFSA指南均建议,将其用于LVEF≤35%，且静息窦性心率≥75次/min的HF患者[13,16]。
一项大型研究纳入6558例HF患者，其中30％合并T2DM，伊伐布雷定显著降低心血管死亡或HF住院风险，在T2DM和非T2DM患者之间无差异[20]。
（3）其他：
n-3多不饱和脂肪酸属长链不饱和脂肪酸，主要包括二十碳五烯酸和二十二碳六烯酸。
GISSI-HF研究显示，n-3多不饱和脂肪酸可略改善HF患者死亡率和再入院率[22]。
2013年ACCF/AHA指南将其列为NYHAII~IV级HF患者的IIa类治疗手段[8]。
2016年ESC指南建议，将其用于已接受ACEI、β受体阻滞剂和MRA的症状性HF患者的IIb类治疗手段[12]。
重组人纽兰格林（NeucardinTM）可通过调节心肌细胞信号转导提高心脏的收缩和舒张功能[22]。
其用于治疗轻、中度慢性HF。
纽兰格林可改善心脏功能、逆转心室重构，并可显著降低目标患者全因病死率及再入院率。
目前重组人纽兰格林正在我国进行临床III期试验。
阿利吉仑是第2代肾素抑制剂，在诸多临床III期研究中发现，应用阿利吉仑未能降低HF患者心血管死亡或再住院风险，且高血钾、低血压、急性肾损伤等不良反应显著增多[23-24]。
故指南均不推荐其用于HF治疗。
3.2 治疗糖尿病药物对HF的影响
降低心血管风险始终是糖尿病治疗的核心目标。
降糖药物的HF风险应受到与其他主要不良心血管事件同等重视。
无论是否合并HF，糖尿病患者的血糖控制均应遵循适度降糖、不增加体重及HF风险的原则。
3.2.1 经典降糖药物
（1）胰岛素：
胰岛素治疗与HF的关系较为复杂，因其引起水钠潴留，可能导致HF加重，既往被认为可增加T2DM患者的新发HF风险。
ORIGIN研究纳入12537例糖尿病前期（pre-diabetes）及T2DM患者，结果显示，与安慰剂相比胰岛素并不增加HF住院率[25]。
目前指南仅将胰岛素作为T2DM合并HF患者的二三线治疗[1]。
（2）噻唑烷二酮类（thiazolidinediones,TZD）：
TZD因导致水钠潴留、体液过多而诱发HF，且可致血细胞比容降低3%，即血容量相对升高，从而加重HF，增加T2DM患者的HF或心血管病死亡风险[27]。
目前指南不推荐TZD治疗T2DM合并HF患者[1,10,14]。
（3）双胍类：
多项观察性研究的系统性回顾显示，二甲双胍可降低患者HF治疗中的病死率[28]。
目前多数指南推荐，将二甲双胍作为病情稳定的HF合并T2DM患者（估算肾小球滤过率>30ml/min）的一线药物；但如果患者存在严重肝肾功能损害、低氧血症，不推荐使用二甲双胍，以免发生乳酸酸中毒[1,10-11,14,16]。
大规模观察性研究显示,二甲双胍并未升高HF住院率、病死率及乳酸酸中毒发生率[1]。
（4）其他：
磺脲类可增加胰岛素释放，虽然与水钠潴留及组织水肿不直接相关，但仍可能增加心衰风险[27]。
NAVIGATOR研究显示，格列奈类（如那格列奈）不增加糖耐量减低患者的HF入院风险[28]。
Holman等[29]的研究显示，葡萄糖糖苷酶抑制剂（如阿卡波糖），不增加T2DM患者HF的住院率。
3.2.2新型降糖药物
大型随机对照试验对比新型降糖药物如钠-葡萄糖共转运蛋白2（sodium-glucoseco-transportertype2,SGLT-2）抑制剂、二肽基肽酶IV（dipeptidylpeptidase-4,DPP-4）抑制剂及胰高糖素样肽1（Glucagon-likepeptide1，GLP-1）受体激动剂，结果提示，SGLT-2抑制剂能够显著减少HF住院（表1）。
（1）SGLT-2抑制剂：
通过抑制SGLT-2减少葡萄糖在肾脏的重吸收，促进尿液中葡萄糖的排泄以降低血糖水平，并可降低容量负荷，减少HF患病率[1]。
CVD-REAL2研究结果显示，与其他降糖药物相比，SGLT-2抑制剂可改善T2DM患者的心血管结局，降低全因死亡或HF住院复合结局风险约40%，全因死亡风险降低49%，HF住院风险降低36%[30]。
心血管获益可能也适用于其他民族或种族[31-32]。
恩格列净（Empagliflozin）是目前中国获批最全适应证的SGLT-2抑制剂，是第1个有亚洲数据显示的能明确降低心血管死亡风险的降糖药物，可单药、联合二甲双胍或联合二甲双胍和磺脲类使用[10]。
恩格列净可增加钠从体内的排泄，并降低体内的循环容量负荷。
EMPA-REGOUTCOME研究显示，与安慰剂组相比，T2DM合并心血管疾病患者应用恩格列净治疗使HF住院率降低了35%[33]。
目前多项指南推荐，恩格列净用于T2DM合并HF患者的治疗[1,10,14,34]。
此外，恩格列净还能带来减轻体质量、降低血压等额外获益，且具有肾安全性，不增加低血糖风险。
坎格列净（Canagliflozin）：
CANVAS研究显示，与安慰剂组相比，坎格列净组可显著减少HF住院率，但是与恩格列净相比，未能降低全因死亡及心血管事件病死率，且增加足趾截肢及骨折概率[1,31]。
（2）GLP-1受体激动剂：
通过激动GLP-1受体，以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌、抑制胰高血糖素分泌而降低血糖，并能延缓胃排空，通过中枢性的食欲抑制来减少进食量而发挥降低血糖的作用。
其可以安全用于T2DM合并HF患者，对HF无显著影响[1,10]。
（3）DPP-4抑制剂：
通过抑制DPP-4减少GLP-1在体内的失活，使内源性GLP-1水平升高而降低血糖。
并非所有DPP4抑制剂均增加HF发生率和住院率，目前沙格列汀已明确增加HF的住院率[35]。
在药物选择方面，可选择利格列汀、西格列汀，不推荐HF患者使用沙格列汀、阿格列汀和维达列汀[10]。
综上，糖尿病作为HF的危险因素以及HF作为糖尿病常见的心血管并发症之一，糖尿病与HF相互影响。
在临床中对于HF患者需监控糖尿病的发病，治疗HF同时关注药物对血糖的影响；对糖尿病患者的HF治疗也十分必要，治疗糖尿病同时关注对HF的改善。
未来的HF管理策略应增加糖尿病风险的相关内容并强化意识，优选对糖尿病伴HF患者有益的药物使用。
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