老年患者术前评估中国专家建议.docx
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老年患者术前评估中国专家建议
老年患者术前评估中国专家建议（2015）
中华医学会老年医学分会、解放军总医院老年医学教研室
老年患者特别是高龄老年患者的特殊性，手术安全性要求也明显高于其他年龄段人群，因此有必要制定高质量的老年患者术前评估策略以满足手术不断增长的需求及安全保证。
为此，中华医学会老年医学分会及解放军总医院老年医学教研室组织专家进行多次讨论，制订了以下老年患者术前评估专家建议。
一、衰弱状态的评估
衰弱是术后不良事件发生率高的独立预测因素。
专家建议：
术前评估老年患者的衰弱症状并记录衰弱评分，必要时应咨询老年专科医师进一步评估，见表1。
表1 衰弱筛查量表（The“FRAIL”Scale）[1]
项目
问题
Fatigue
您感到疲劳吗？
Resistance
您能上一层楼梯吗？
Aerobic
您能行走一个街区的距离吗（500m）？
Illness
您患有5种以上疾病吗？
Lost
您在最近1年内体重下降超过5%了吗？
注：
总评分0～5分，其中0分：
强壮，1～2分：
衰弱前期，3～5分：
衰弱
二、功能/体力状态和跌倒风险的评估
功能依赖是术后6个月死亡率的最强危险预测因素，与术后30d死亡率的相关性要高于年龄因素。
老年患者活动能力下降也与术后谵妄及手术部位耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染的风险增加相关。
专家建议：
（1）所有患者均应对日常活动能力进行评估，首先应用功能/体力状态的简短筛查试验（询问4个问题）：
①你自己能下床或离开椅子吗？
②你自己能穿衣服和洗澡吗？
③你自己能做饭吗？
④你自己能买东西吗？
如果以上任一问题回答“不能”，均应进行日常活动能力量表（ADL）筛查[2]，见表2；记录任何功能受限情况并给予围术期干预（如推荐进行专科治疗和/或理疗），直至出院。
（2）记录视力、听力或吞咽功能下降情况。
（3）询问跌倒病史（过去1年你跌倒过吗？
）。
（4）建议采用起立行走试验（TUGT）表对患者步态、运动受限情况进行评估，具体操作步骤为[3]：
患者应坐在标准带扶手的椅子上，椅子距前方标线的距离为3m，应穿合脚鞋子和使用行走辅助器具，除此之外不应接受其他帮助；患者按照以下指令进行检测：
（1）从椅子上站起来（如可能，尽量不使用扶手），
（2）走到地面的标记线前面（3m），（3）转身，（4）回到椅子处，（5）重新坐下；评分标准：
TUGT≥15s提示有功能减弱。
表2 ADL量表评估计分法
项目
0分
5分
10分
15分
大便
失禁
偶尔失禁
能控制
小便
失禁
偶尔失禁
能控制
洗漱
需帮助
独立洗脸刷牙梳头剃须
如厕
依赖别人
需部分帮助
自理
吃饭
完全依赖
需部分帮助
全面自理
挪动
完全依赖，不能坐
需大量帮助（2人）能坐
需少量帮助（1人）或指导
自理
活动（步行）
不能动
在轮椅上独立活动（体力或语言指导）
需1人帮助步行
独自步行（可用辅助器）
穿衣
依赖
需部分帮助
自理
上楼梯
不能
需帮助（体力或语言指导）
自理
洗澡
依赖
自理
注：
总分100分，达到100分为正常，高龄老年人达到95分为正常
三、认知功能障碍评估
认知功能障碍与手术预后差如住院时间延长、围术期死亡风险增加及术后功能下降等因素相关，常用的评估量表有简易精神状态评分表（MMSE）[4]，见表3。
表3 老年人简易智能量表（MMSE）评估计分方法
项目
分数
最高分（10分）
Ⅰ、定向力
10
每答对一题得1分：
现在是（星期几）（几号）（几月）（什么季节）（哪一年）。
5
每答对一题得1分：
我们现在在哪里：
（省市）（区或县）（街道或乡）（什么地方）（第几层楼）。
5
Ⅱ、记忆力
最高分（3分）
现在我要说三样东西的名称，在我讲完以后，请您重复说一遍。
请您记住这三样东西，因为几分钟后要再问您的。
（请仔细说清楚，每样东西间隔1秒钟）。
“皮球”、“国旗”、“树木”，请您把这三样东西说1遍（以第一次的答案记分），每答对1个得1分。
3
Ⅲ、注意力和计算能力
最高分（5分）
请您算一算100减7，然后从所得的数目再减去7，如此一直计算下去，请您将每减一个7后的答案告诉我，直到我说停为止。
93，86，79，72，65.（若错了，但下一个答案是对的，那么只记一次错误）
5
Ⅳ、回忆表达能力
最高分（3分）
现在请您说出刚才我让您记住的三样东西？
“皮球”、“国旗”、“树木”。
3
Ⅴ、语言能力
最高分（9分）
（出示手表）这个东西叫什么？
1
（出示铅笔）这个东西叫什么？
1
现在我要说一句话，请您跟着我清楚的重复一遍。
“四十四只石狮子”。
1
我给您一张纸请您按我说的去做，现在开始：
“用右手拿着这张纸，用两只手将它对折起来，放在您的大腿上。
”（不要重复说明，也不要示范）。
3
请您念一念这句话，并且按照上面的意思去做。
（见下面：
闭上您的眼睛）。
1
您给我写一个完整的句子。
（句子必须有主语，动词，有意义）。
记下所叙述句子的全文。
1
这是一张图，请您在同一张纸上照样把它画下来。
（对：
两个五边形的图案，交叉处有个小四边形）。
请您照下边的图重画一个：
1
注：
评分参考：
≤22分为痴呆，≤15分为严重痴呆；按文化程度区分的评分标准：
文盲＜17分，小学＜20分，中学以上＜24分为痴呆；总分30分，分数在27～30分：
正常；分数＜27分：
认知功能障碍；初中以上文化者，老年人≥27分为正常，高龄老年人≥25分为正常
专家建议：
（1）对有认知障碍或痴呆病史的患者，建议收集详细病史并进行认知功能评估；如根据MMSE评估明确患者存在认知障碍，建议专科医生对患者进行进一步评估。
（2）建议仔细收集患者术前认知状态资料，因为术后认知功能紊乱比较常见，如果无基线资料难以量化比较。
（3）建议尽早进行认知功能评估，因为认知障碍或痴呆会导致随后的功能状态和（或）药物使用评估结果不可靠。
四、精神状态的评估
1.焦虑抑郁状况的评估：
术前焦虑抑郁状态可导致术后死亡率增加、住院时间延长、术后疼痛明显及麻醉药物使用增加。
专家建议：
（1）建议对患者进行焦虑状况评估。
内科医师可采用焦虑自评量表（self-rating anxiety scale，SAS）进行评估[5]，见表4；如果患者评估分数超过50分，建议由神经专科医生进行进一步评估。
（2）建议对患者进行抑郁的筛查，内科医师应询问抑郁症的共病情况和既往史，可应用老年抑郁评价工具（geriatric depression scale，GDS）进行评估[6]，见表5；如果患者对任何一个问题回答是，建议由神经专科医生进行进一步评估。
表4 焦虑自评量表（SAS）
序号
题目
没有或很少时间有（1分）
有时有（2分）
大部分时间有（3分）
绝大部分或全部时间都有（4分）
评分
1
我觉得比平常容易紧张和着急（即焦虑）。
2
我无缘无故地感到害怕（即害怕）。
3
我容易心里烦乱或觉得惊恐（即惊恐）。
4
我觉得我可能将要发疯（即发疯感）。
5
我觉得一切都很好，也不会发生什么不幸（了解有无不幸预感）。
6
我手脚发抖打颤（手足颤抖）。
7
我因为头痛，颈痛和背痛而苦恼（躯体疼痛）。
8
我感觉容易衰弱和疲乏（乏力）。
9
我觉得心平气和，并且容易安静坐着（了解有无静坐不能）。
10
我觉得心跳很快（心慌）。
11
我因为一阵阵头晕而苦恼（头昏）。
12
我有晕倒发作或觉得要晕倒似的（晕厥感）。
13
我呼气吸气都感到很容易（了解有无呼吸困难）。
14
我手脚麻木和刺痛（手足刺痛）。
15
我因为胃痛和消化不良而苦恼（胃痛或消化不良）。
16
我常常要小便（尿意频数）。
17
我的手常常是干燥温暧的（了解有无多汗）。
18
我脸红发热（面部潮红）。
19
我容易入睡并且一夜睡得很好（了解有无睡眠障碍）。
20
我做噩梦。
注：
题目5、9、13、17、19按反向计分，其余均为正向计分。
总分统计标准：
将20个项目的各个得分相加，即得粗分；用粗分乘以1.25以后取整数部分，就得到标准分；SAS标准分的分界值为50分，其中50～59分为轻度焦虑，60～69分为中度焦虑，70分以上为重度焦虑
表5 老年抑郁量表（GDS）
项目
请为你在过去1周内的感受选择最佳答案
您对您的生活基本上满意吗？
是/否
您减少了很多活动和嗜好（兴趣）吗？
是/否
您觉得生活空虚吗？
是/否
您常常感到厌烦吗？
是/否
您是否大部分时间内精神状态都好？
是/否
您会害怕将有不好的事情发生在您身上吗？
是/否
大部分时间内您觉得快乐吗？
是/否
您是否经常感到自已是无能和没用的？
是/否
您是否更愿意待在家里，而不喜欢外出和尝试新鲜事物？
是/否
您是否觉得与多数人比较，您的记性更差？
是/否
您是否认为“现在还能活着”是一件很好的事情？
是/否
您是否感到您现在活得很没有价值？
是/否
您觉得体力充沛吗？
是/否
您是否觉得您现在的处境没有希望？
是/否
您是否觉得大部分人比你过得更好？
是/否
注：
每个黑斜体字答案为1分；界值：
正常为0～5分，5分以上提示抑郁
2.谵妄的评估：
谵妄是由多种原因导致的临床综合征，表现为：
意识障碍、行为无章、没有目的、注意力无法集中，通常起病急，病情波动明显，常见于老年患者。
术后谵妄可导致病死率和并发症发生率增高，且使花费及医疗资源的使用增加、住院时间延长及功能恢复较差。
根据谵妄评定量表（confusion assessment method-simple，CAM-S）可准确地评估谵妄的严重程度[7]，主要内容包括
（1）急性发作或症状波动；
（2）注意力受损；（3）思维不连贯；（4）意识水平变化；每项计1分，症状严重程度分为：
无（0分）、轻度（1分）及显著（2分及2分以上）。
专家建议：
（1）建议医务人员对高危老年患者进行心理疏导，消除患者对手术的恐惧心理，提高医务人员对术后谵妄流行病学调查、评估、预防及治疗的认识；建议由跨学科医疗团队对高危老年患者实施多元的非药物干预，以防止或减少其术后谵妄的风险。
（2）在老年人被诊断为术后谵妄后，医务人员应该进行医学评估，需确定引起谵妄的原因，以期作出药物和/或环境的调整，识别和减少病情恶化的危险因素[8]，主要包括4个方面：
认知行为障碍（认知功能减退、疼痛和焦虑抑郁、酗酒、睡眠严重不足），疾病相关因素（严重疾病/并发症、肝肾功能不全、贫血、低氧血症），代谢因素（营养不良、脱水、电解质紊乱、一般状况差），其他因素[听力或视力减弱、尿潴留或便秘和留置导尿、年龄≥70岁、药物（苯二氮
类、抗胆碱能类、抗组织胺药）等]。
（3）医护人员应优化术后疼痛控制，优选非阿片类止痛药，以减少疼痛，并预防老年人术后谵妄的发生。
（4）医生应尽量避免使用抗胆碱能药物。
（5）医生应避免将苯二氮
类药物作为围术期老年患者的一线药物，除非能够证明此类药物的获益明显大于术后谵妄的风险，必要时应咨询神经专科医师。
（6）对于成瘾患者，防止因手术停药或酒而出现的戒断反应所致的谵妄。
五、心脏评估
心血管事件是手术后最具危险的并发症之一，急诊和大中型手术极易诱发和加重各种心脏事件，术前做好心脏危险的评价，并采取一些积极措施，能减少手术后的心脏事件，让患者高度获益。
专家建议：
（1）强烈建议对所有老年患者术前进行运动耐量及心血管危险性评估[9-12]，见表6～10。
（2）若根据危险评分评估后患者的心脏并发症发生率是3级或4级，建议术前进行无创试验（如运动平板试验、核素心肌灌注显像、冠状动脉CT造影等）评价心脏风险。
表6 运动耐量评估表
代谢当量（METs）
问题：
你能够进行下列活动吗？
1 METs
能照顾自己吗？
能自己吃饭、穿衣、使用工具吗？
能在院子里散步吗？
能按50～80m/min速度行走吗？
4 METs
能做简单家务（打扫房间、洗碗）吗？
能上一层楼或爬小山坡吗？
能快步走（100m/min）吗？
能短距离跑步吗？
能做较重家务（拖地、搬动家具）吗？
10 METs
能参加较剧烈活动（跳舞、游泳等）吗？
注：
运动耐量分级：
良好（＞10 METs），中等（4 METs～10 METs），差（＜4 METs）
表7 改良心脏危险指数评分
参数
计分
高危手术（腹腔内、胸腔内和腹股沟上的血管手术）
1
缺血性心脏病（心肌梗死病史或目前存在心绞痛、需使用硝酸酯类药物、运动试验阳性、ECG有Q波、或既往PTCA/CABG史且伴有活动性胸痛）
1
慢性心力衰竭病史
1
脑血管病史
1
需胰岛素治疗的糖尿病
1
术前肌酐＞2.0mg/dl
1
总计
6
注：
ECG：
心电图，PTCA/CABG：
经皮冠状动脉腔内血管成形术/冠状动脉旁路移植术
表8 中国CABG手术风险评估
危险因素
计分
65～69岁
3
70～74岁
5
≥75岁
6
BMI≥24kg/m2
-2
BMI＜18kg/m2
5
慢性肾衰病史或曾有血肌酐＞176μmol/L
6
外周血管病史
5
慢性阻塞性肺疾病
4
NHYA Ⅲ级
3
NHYA Ⅳ级
7
术前2周内房扑或房颤
2
射血分数＜50%
4
术前危重状态
4
非择期手术
5
合并瓣膜手术
4
注：
术前危重状态满足1条或多条：
心源性休克、室颤或室扑、使用主动脉内球囊反搏；CABG：
冠状动脉旁路移植术，BMI：
体质指数，NHYA：
纽约心功能协会分级；评分标准：
低危：
≤1分，中危：
2～5分，高危：
≥6分
表9 Essen卒中风险评分量表
危险因素
评分（分）
年龄＜65岁
0
年龄65～75岁
1
年龄＞75岁
2
高血压
1
糖尿病
1
既往心肌梗死
1
其他心脏病（除外心肌梗死和心房颤动）
1
周围血管病
1
吸烟
1
既往短暂性脑缺血发作（TIA）或缺血性脑卒中病史
1
总分
9
表10 慢性肾脏病（CKD）的分期
GFR类别
GFR（ml·min-1·1.73m-2）
术语
G1
＞90
正常或高
G2
60～89
轻度下降
G3a
45～59
轻到中度下降
G3b
30～44
中到重度下降
G4
15～29
重度下降
G5
＜15
肾衰竭
注：
GFR：
肾小球滤过率
（一）非心脏手术
1.运动耐量评估：
运动耐量分级良好患者临床危险性较小，而运动耐量差患者耐受力差，手术危险性大，见表6。
2.心血管危险性评估：
识别存在心脏并发症高风险的老年患者对于选择合适的围术期治疗和有效告知手术风险至关重要，建议采用改良心脏危险指数（revised cardiac risk index，RCRI）[10]方法评估，见表7；根据RCRI危险评分确定心脏并发症发生率，心脏危险指数分为1级（计分0分）、2级（计分1分）、3级（计分2分）、4级（计分≥3分），心脏并发症发生率分别为0.4%、0.9%、6.6%和11.0%，但该评分不适用于进行大血管手术的患者[10]；手术种类与心血管危险程度分级[11]：
高危（心脏事件≥5%）包括的手术种类有急诊大手术、尤其是老年人，主动脉、大血管及外周血管手术，伴大量失血和液体丢失的手术；中危（心脏事件≥1%～＜5%）包括的手术种类有胸腹腔内手术、颈动脉内膜剥脱术、头颈手术、骨科手术、前列腺手术；低危（心脏事件＜1%）包括的手术种类有内镜手术、活检手术、白内障手术、乳腺手术。
3.非心脏手术的评估流程[12]：
见图1。
注：
CAD：
冠状动脉疾病，ACS：
急性冠状动脉综合征，MACE：
主要不良心血管事件，MET：
代谢当量，GDMT：
指南导向药物治疗
图1 非心脏手术的评估流程
（二）心脏手术
由阜外医院牵头的中国心血管外科注册登记研究通过对大规模的心血管外科手术登记资料进行分析，建立了适合中国人群的评分系统（2010年）[13]，见表8。
（三）围术期心血管药物管理
1.β受体阻滞剂的应用：
专家建议：
（1）因心绞痛、冠心病二级预防、心力衰竭、有症状心律失常或高血压等强适应证而正在使用β-受体阻滞剂的患者，围术期应继续使用β-受体阻滞剂。
（2）冠心病患者或有明确心肌缺血证据的高危患者，如尚未使用β-受体阻滞剂，在择期血管手术前推荐根据心率和血压滴定使用β-受体阻滞剂。
（3）非心脏手术的患者启动β-受体阻滞剂治疗不属常规，应按个体化原则在仔细权衡获益-风险之后做出临床决定。
（4）有适应证但尚未使用β-受体阻滞剂的择期手术患者，应在术前至少1周开始启动β-受体阻滞剂治疗，从较小剂量开始，按心率和血压滴定剂量，逐步上调至目标剂量或最大耐受剂量（围术期的目标心率为60～80次/min，同时收缩压＞100mmHg）（1mmHg=0.133kPa）。
（5）不推荐患者在手术前短时间内不经滴定而直接启动大剂量β-受体阻滞剂治疗。
（6）当停用β-受体阻滞剂时应逐渐减量以尽可能降低撤药风险。
2.他汀类药物的应用：
专家建议：
（1）准备行非心脏手术的患者若正在用他汀类药物则继续使用。
（2）拟行血管手术的患者应该在术前开始使用他汀。
（3）拟行高风险手术的患者若根据指南指导可在术前开始他汀类药物治疗。
3.抗血小板药物的应用：
专家建议：
（1）术前抗血小板药物的治疗管理应该由外科医生、麻醉医生、心脏科医生共同完成，权衡出血的风险和抗支架血栓形成的获益。
（2）需要在术前停用双联抗血小板药物的择期非心脏手术应延迟至裸支架植入后30d或涂层支架植入12个月以后；球嚢扩张后14d内，不应该进行需要在术前停用阿司匹林的择期非心脏手术。
4.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）类药物的应用：
专家建议：
（1）术前应该继续应用ACEI或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）。
（2）如果术前停用了ACEI或ARB，术后在临床允许的情况下尽早恢复使用。
六、肺部并发症风险评估
肺部并发症相关的花费最高，平均住院时间最长，而且还是≥70岁接受非心脏手术患者远期死亡率增加的预测因素。
专家建议：
（1）强烈建议评估患者术后发生肺部并发症的风险。
（2）必须考虑合适的术前预防策略以降低术后肺部并发症的风险，包括：
①做好详细的病史采集和体格检查，在术前应明确患者的活动耐力情况和肺部疾病情况；②术前治疗和控制慢性阻塞性肺疾病（COPD）和哮喘等疾病至最佳状态，对于有感染征象者术前应加用抗生素治疗，哮喘患者在手术期应慎用β2受体阻滞剂，以免诱发和加重哮喘；③戒烟；④术前加强呼吸肌训练和有效的咳嗽训练；尽可能采用创伤小的麻醉和手术方式；术后做好肺功能恢复锻炼，并有效控制术后疼痛，必要时进行胸部X线检查、肺功能和动脉血气分析检查。
（3）必要时应咨询呼吸专科医生进一步评估。
七、卒中风险评估
卒中风险预测评分是术前评估的重要内容，根据评估结果，可以将不同卒中风险的患者分层。
专家建议：
（1）建议所有老年患者术前采用Essen量表进行卒中风险评估[14]，见表9。
研究显示，Essen卒中风险评分量表（ESRS）评分3～6分者为高度风险，年卒中复发风险为7%～9%，6分以上者为极高度风险，年卒中复发风险达11%。
（2）根据评估结果，选择有效的预防性措施，如加强术中血压的监测、维持血压在基线水平以上并选择更安全的麻醉和手术方式。
八、肾功能评估
术前合并慢性肾脏病是术后发生急性肾损伤、消化道出血、新发心房颤动、低心排血量的独立危险因素，也是冠状动脉旁路移植术围术期发生并发症的独立危险因素。
专家建议：
（1）建议对于老年患者进行常规肾功能评估，对于所有需手术患者推荐根据慢性肾脏病流行病学合作（CKD-EPI）公式[15]估算肾小球滤过率（eGFR），以评估患者的肾功能状况及术后发生急性肾损伤的风险。
CKD-EPI公式为肾小球滤过率（GFR）=a×（血肌酐/b）c×（0.993）年龄，其中a值根据性别与人种分别采用如下数值：
女性=144、男性=141；b值根据性别不同分别采用如下数值：
女性=0.7、男性=0.9；c值根据年龄与血清肌酐值的大小分别采用如下数值：
女性：
血清肌酐≤0.7mg/dl=-0.329、血清肌酐＞0.7mg/dl=-1.209；男性：
血清肌酐≤0.7mg/dl=-0.411、血清肌酐＞0.7mg/dl=-1.209。
（2）必须考虑合适的术前预防策略（如慎用肾毒性药物及造影剂等）或咨询肾脏专科医师采取相应的替代治疗等措施[16]以降低术后发生肾衰竭的风险，慢性肾脏病的分期见表10。
九、血栓与出血风险评估
许多需要接受非心脏手术的老年患者同时接受抗凝治疗或抗血小板治疗，因此必须对围术期血栓及出血风险进行评估。
专家建议：
（1）强烈建议对所有患者进行围术期血栓栓塞风险[17]及手术出血风险评估[18]。
（2）根据评估结果合理制定围术期抗凝药物管理方案。
1.血栓风险评估：
见表11。
表11 围术期血栓栓塞风险危险分层
危险分层
机械性心脏瓣膜
房颤
VTE
高危
机械性二尖瓣或球笼/斜盘主动脉瓣；近期（3个月内）的脑卒中或短暂性脑缺血发作
CHADS2评分＞5分；近期（3个月内）的脑卒中或短暂性脑缺血发作；风湿性瓣膜心脏病
近期（3个月内）的VTE；显著血栓形成倾向（例如蛋白C、蛋白S或抗凝血酶缺乏，抗磷脂抗体综合征，纯合子Leiden Ⅴ因子）
中危
双叶机械性主动脉瓣伴有下述1项或多项危险因素：
房颤、脑卒中或短暂性脑缺血发作、充血性心力衰竭、年龄＞75岁
CHADS2评分3～4分
既往3～12个月内的VTE；非显著性血栓形成倾向（例如杂合子Leiden Ⅴ因子或凝血酶原基因突变）再发VTE；活动性癌症
低危
无血栓栓塞危险因素的双叶机械性主动脉瓣
CHADS2评分0～2分
12个月以前的VTE；具有发生VTE的危险因素
注：
CHADS2：
充血性心力衰竭、高血压、年龄＞75岁、糖尿病和脑卒中或短暂性脑缺血发作，VTE：
静脉血栓栓塞症；发生VTE的危险因素：
制动或卧床≥3d、下肢静脉曲张、慢性心力衰竭、年龄≥75岁、慢性肺疾病、糖尿病、肥胖（体质指数≥30kg/m2）
2.出血风险评估：
见表12。
表12 手术出血风险
风险分级
手术类型
高危
颅内或脊髓手术，大血管手术（腹主动脉瘤、主股动脉搭桥），大泌尿外科手术（前列腺切除和膀胱癌切除），大的骨科手术
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