腰间盘突出诊断.docx

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腰间盘突出诊断

因外伤或退变等原因引起腰椎间盘突出并产生与突出相一致的症状、体征，称为LIDP。

LIDP是引起腰腿痛的常见疾病之一，约占腰腿痛的20％；其中L4～5间盘突出最常见，其次是L5～S1、L3～4间盘。

虽然LIDP常见，但其正确诊断却并不容易，并往往因误诊而导致误治。

　　症   状

　　1． 腰痛  因突出间盘可刺激外一层纤维环及后纵韧带的窦椎神经纤维，故LIDP患者常有腰背痛。

腰背痛可出现在腿痛之前、之中或之后。

腰背痛范围较广泛，主要在下腰部或腰骶部，疼痛性质多为慢性钝痛，也可以是急性剧痛，其发生率在LIDP患者中占96．5％。

　　2．坐骨神经痛 发生率占LIDP患者的82．6％。

因腰椎间盘突出多发生在L4～5，或／和L5～S1间隙，故坐骨神经痛常见。

疼痛多呈放射性，由臀部、大腿后外侧、小腿后外侧放射至外踝、足背、足趾、足跟或足底。

极少数患者可出现由下往上的放射痛。

除中央型突出可引起双侧坐骨神经痛或双侧交替性坐骨神经痛外，一般多为单侧坐骨神经痛。

坐骨神经痛受腹压和体位变化的影响。

咳嗽、打喷嚏、用力排便时疼痛加重；屈腰、屈髋及屈膝使椎管容积增大，坐骨神经松弛因而疼痛减轻。

“步行不到几十米，骑车可行几十里”是LIDP患者坐骨神经痛特点的具体写照。

先腰痛后腿痛，最后腿痛重于腰痛是LIDP病人的主要症状特点。

　　3．下腹部或大腿前内侧痛 高位腰椎间盘突出使L1～3神经根受累可出现相应神经分布区腹股沟或大腿前内侧痛。

L4～5或L5～S1间盘突出亦可引起腹股沟区、会阴部的牵涉痛。

窦椎神经的2／3由交感神经、1／3由躯体神经组成，L4～5、L5～S1间盘突出刺激交感神经纤维也是引起下腹部、大腿前内侧、会阴部痛的一种解释。

　　4． 间歇性跛行  患者行走一定距离后感腰部和腿部疼痛、麻木加重，取蹲位或坐位后，症状缓解或消失，这种表现叫做间歇性跛行。

其解释为：

行走时，椎管内受阻的静脉丛逐渐充血，加重了神经根的充血和受压程度，故症状加重；取蹲位或坐位时椎管容积扩大、静脉回流通畅，症状减轻。

　　5．患肢麻木或发凉 突出的椎间盘组织压迫或刺激本体感觉和触觉纤维则引起受累神经根分布区域的麻木。

　　突出的间盘组织刺激椎旁的交感神经纤维或窦椎神经的交感神经纤维，反射性引起下肢血管的收缩，患者自感患肢发凉，这种现象也叫做冷性坐骨神经痛。

　　6．神经功能损害

　　下肢无力或瘫痪 突出间盘压迫神经根严重、过久，可引起受累神经支配肌无力，甚至瘫痪。

　　括约肌及性功能障碍：

中央型、巨大型或游离型突出间盘，压迫马尾神经，可引起马尾神经综合征，表现为肛门、尿道括约肌及性功能障碍，如大便秘结、排尿困难或大小便失禁、阳萎等。

　　体   征

　　1．强迫体位和异常步态 症状严重者可表现为强迫弯腰翘臀位（图1）及拘谨或跛行步态。

　　2．腰椎形态及活动度 症状严重的LIDP患者，常表现为腰椎形态的改变及活动度的减少。

如腰椎生理前凸变浅、消失或后凸，凸向健侧（突出间盘在神经根腋部）或患侧（突

　　出间盘在神经根肩部）；腰前屈、后伸、侧屈及旋转范围受限。

向患侧屈并同时后伸受限是LIDP的典型体征。

　　3．压痛及放射痛 LIDP并发神经根炎时，在病变棘间隙的患侧可有明显压痛，

　　并放射到该神经的分布区域。

　　4．肌萎缩及肌力减弱 由于突出间盘压迫神经根和疼痛患肢不敢用力可引起肌肉萎缩和肌力减弱。

如L5脊神经受累引起拇背伸、趾背伸及踝背伸肌力减弱，S1脊神经受累引起拇屈及踝踱屈肌力减弱。

　　5．皮肤感觉及腱反射变化 LIDP患者受累神经分布区可出现皮肤浅感觉减退、腱反射减弱或消失，如L4神经受累时，膝反射减弱，S1神经受累时，跟腱反射减弱或消失。

　　6．直腿抬高试验及加强试验  LIDP累及神经根并致神经根炎时，可表现为直腿抬高试验和加强试验阳性，甚至健侧腿抬高征，又名交叉试验）和加强试验阳性。

　　7．仰卧挺腹试验 患者仰卧，枕部及双足跟支撑使臀部和背部抬起，若出现患肢放射痛，即为阳性。

若无放射痛，则让患者保持抬臀挺腹位作咳嗽动作或屏住呼吸至面色变红，出现患肢放射痛亦属阳性。

　　影像学

　　典型的LIDP可有影像学变化。

　　1． X线平片（见图2、图3及其示意图）显示LIDP的间接征象，如腰椎生理前

　　凸变浅、消失或反曲，腰椎侧凸，间盘突出的腰椎间隙变窄、左右不等宽、前后等宽甚至前窄后宽、相对缘硬化和唇样增生、椎间孔变小以及间盘突出的位置、大小、性质（有无钙化）、侧隐窝饱满、神经根变粗或淹没等。

其诊断LIDP的准确性为70％，主要表现为：

Schmorl’S结节等。

斜位片无特异性价值，但可排除椎弓根的病变。

　　2．CT显示LIDP的直接征象，如

（1）间盘向后和／或侧方突出，个别的可突到椎间孔或椎间孔外口外，见图4、5、6、7及其示意图。

　　图1强迫弯腰翘臀位 图2左侧正位片示：

L4～5隙窄，侧缘增生   右测为示意图，1、第12肋，2椎体，3横突，4L4～5间隙，5椎弓根，6骶骨

　　图3左侧为X线片侧位示L4～5，间隙变窄，前窄后宽，相对缘硬化：

右测为示意图，l椎体，2椎间孔，3小关节，4L4～5椎间盘，5髂骨

　　图4左侧为cT片示L5～S1椎间盘左后突右侧为示意图lL5～Sl椎间盘，2L5横突，3髂骨，4黄韧带，5Sl右侧神经根，6硬膜囊受压变形

　　图5 左侧CT片示腰椎间盘突出至左椎间孔；右侧为示意图，1Sl椎体上缘，2突出的椎间盘，   3髂骨，4Sl椎体，5、L5～S1小关节，6、L5～S1椎间盘，7硬膜囊，8黄韧带

　　图6左侧CT片示极外侧型腰椎间盘突出至椎间孔及外口外；右侧为示意图，l硬膜囊，2黄韧带，3棘突，4椎间盘，5上关节突，6下关节突

　　（3）硬膜囊前间隙消失，硬膜囊受压变形，见图7及其示意图。

　　图7 左侧CT片示中央型腰椎间盘突出；右侧为示意图，1椎间盘，2上关节突，3黄韧带，4下关节突，5棘突，6受压变形的硬膜囊

（2）侧隐窝饱满，神经根淹没，或神经根受突出间盘的压迫刺激，水肿变粗，见图8、9及其示意图。

　　图8 左侧CT片示L5～S1左侧侧隐窝饱满，神经根淹没；右侧为示意图，1骶骨上缘，2突出的间盘，3黄韧带，4．髂骨

　　（4）突出的间盘内可出现点状或／和块状高密度影，乃间盘钙化的表现，见图10及其示意图。

　　为确切描述椎间盘突出的大小和位置，可采用立体的两个断面三个方向图的显示方法（图11）。

　　矢状面，显示间盘突出的厚度。

分I、II、III3层面：

I层面示椎间盘层面；II层面示椎间盘上层面，即上一椎体的椎弓下切迹水平至椎间盘上界；III层面示椎间盘下层面，为椎间盘下界至下一椎体韵椎弓上切迹水平。

　　横断面左右方向，显示间盘向左右突出的范围（宽度）。

分4个区：

1区在椎管内中1／3，2区在椎管左或右侧113，3区在椎间管内，4区在椎间管外口外。

　　前后方向，显示椎间盘向后突出的程度（长度）。

分a，b，C，d4个域。

a域椎间盘向后突出为椎管矢状径的1／4，b域为1／2，C域为3／4，d域达4／4。

　　3、MRI在遇到临床表现与CT征象矛盾时可行MRI检查。

MRI可在矢状位或冠状位反映

　　多个腰椎及间盘的影像特点，对确诊间盘突出或排除其它病变如肿瘤、结核等很有价值，准确性可达90％。

　　图9左侧cT片示L5～S1左神经根增粗：

右侧为示意图，1骶骨上缘，2水肿的神经根，3黄韧带，4L5～S1小关节

　　图l0左侧CT片示突出间盘钙化；右侧为示意图，1椎体，2神经根，3硬膜囊，4棘突，5钙化的间盘

　　图11椎间盘突出定位

　　诊   断

　　1． LIDP的诊断依据   诊断LIDP，必须将症状、体征和影像学资料结合在一起全面考虑、综合分析，确保三者的一致性，其一致性表现在以下三个方面。

（1）侧别一致：

绝大多数病例腰椎间盘在影像上突出的侧别与症状和体征的侧别是一致的。

如CT示间盘突向左侧，病人应感到左腿痛，查体发现左侧直腿抬高试验及加强试验阳性。

（2）水平一致：

CT显示间盘突出的水平（间隙）、受累神经与主诉区域和体征反映的病变神

　　经是一致的。

　　（3）程度一致：

一般影像显示突出越大，临床表现症状、体征越重，但这不是绝对的，还受突出间盘和受压神经根的位置关系的影响。

　　2．腰椎间盘突出症的定位诊断

（1）L1～3，椎间盘突出症L1～2至L3椎体之间的椎间盘突出称为高位腰椎间盘突出，较少见，压迫L1～3。

神经组成的闭孔神经和股神经，由于L1～3脊神经多无各自特殊的体征，常共同支配髂腰肌或与L4神经共同支配股内收肌群及股四头肌。

　　受压时出现的感觉障碍

　　L1经受压时，腹股沟部至膝部的上l／3斜形带状区域疼痛和麻木。

　　L2神经受压时，大腿中前部l／3斜形带状区域疼痛和麻木。

　　L3神经受压时，大腿下前部1／3斜形带状区域疼痛和麻木。

　　受压时出现的运动障碍表现

　　髂腰肌受累引起髋关节前屈无力。

　　由L2～4三节脊神经支配的股内收肌群受累时，髋关节从外展位内收时运动无力。

　　由L2～4三节脊神经纤维组成的支配股四头肌的股神经受累时，表现为股四头肌萎缩，伸膝无力，膝反射、提睾反射减弱或消失。

（2）L3～4椎间盘突出症压迫L4神经根，患者有背部、腰骶部及大腿外侧、小腿和足内侧的疼痛和麻木感。

足背伸及内翻运动无力。

因L4神经参与支配股四头肌，故亦可出现股四头肌运动无力、伸膝无力、膝反射减弱或消失等症状和体征。

　　（3）L4～5椎间盘突出症 压迫L4神经根。

主要累及胫前肌和伸趾肌，常有腰背部、腰骶部疼痛，并向大腿、小腿后外侧至足背、足趾的放射性疼痛和麻木感，以及拇趾背伸无力，严重者可出现足下垂。

　　（4）L5～S1椎间盘突出症 压迫L1神经根，感觉障碍表现为腰背部、骶尾部、臀部疼痛，并有向大腿、小腿的后侧至足底部的放射性疼痛及麻木感，运动障碍主要为腓骨长肌、短肌同时受累引起的足部外翻肌力减弱或丧失，以及小腿三头肌受累引起的踝关节、足及拇趾踱屈力减弱，跟腱反射减弱或消失等症状和体征。

　　以上为偏侧型突出压迫神经根引起的常见症状和体征。

中央型突出可压迫突出间隙以下l~2位的神经根，甚至整个马尾神经，引起腰部和（或）双下肢的疼痛和麻木，严重时可导致膀胱和直肠括约肌无力或麻痹，从而造成排便无力或失禁等马尾神经综合征的症状和跟腱反射及提睾反射减弱或消失等体征，个别男性患者还可出现性欲减退及阳痿症状。

而椎间孔型和极外侧型突出则可压迫同间隙甚至上一间隙发出的神经根，从而引起相应的症状和体征。

　　若仅有影像上的间盘突出，而没有与该突出相一致的症状、体征，则仅能在影像上诊断为腰椎间盘突出，而不能在临床上诊断为LIDP。

　　鉴别诊断

　　1．腰椎滑脱 坐骨神经痛多为双侧。

晚期常有马鞍区麻木，下肢无力，腰椎前突增加。

腰椎侧位片示腰椎滑脱，腰椎斜位片可见椎弓崩裂。

　　2．脊柱肿瘤腰腿痛为持续性，夜间尤重，可伴有原发肿瘤的症状、体征。

实验室检查多有血沉增快。

影像学检查显示椎体、椎弓根破坏，但椎间隙不窄。

　　3．腰椎结核 腰痛呈持续性。

常伴午后低热和盗汗。

x线片检查显示关节间隙狭窄，椎体破坏。

腰椎旁偶有冷脓肿阴影。

根据症状、体征不难鉴别。

　　4．腰椎管狭窄症 本病具有腰腿痛病史和间歇性跛行，易与椎间盘突出症混淆，但症状体征分离是该病特点，即症状重、体征轻，腰椎后伸受限往往是主要体征。

x线片上显示出椎管前后径变窄。

必要时应行脊髓造影或CT检查确诊。

　　5．腰部肌肉筋膜疼痛综合征属椎管外病变，腰部有局限性压痛点，而使椎管容积变小的检查（腰椎后伸试验）为阴性。