浙江省大型医用设备配置请表浙江省大型医用设备.docx
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浙江省大型医用设备配置请表浙江省大型医用设备
浙江省大型医用设备
配置申请表
(含可行性报告)
申请单位(盖章)
医疗机构法人代表
设备名称
主管部门
申请日期年月日
浙江省卫生厅编制
二OO七年一月
填表说明
1.本省辖区内凡申请配置大型医用设备的医疗机构,均应填报本表有关栏目并逐级上报卫生行政部门(各级卫生行政主管部门各一份留档)。
2.表一、表二、表三、表四由申请机构填写。
表五由申请机构和卫生行政部门分别填写。
表一:
医疗机构业务数据信息以上一年度为准。
“所有制形式”分为全民、集体、民营、外资4类。
申请配置SPECT、DSA和LA的机构需填报年出院人次中的心血管、肿瘤科出院病人数。
“申请配置(更新)主要理由”指医、教、研需求和临床需求的情况,以及填明所申请装备的设备属于更新或是新增,如属于更新需写明设备的更新理由、购置时间、更新设备的处理意见、拟装备设备的档次;如本栏不够填写,可另行填写并附于表后。
“设备主要用途和技术发展前景”应具体填明该设备在哪些临床学科中、可发挥何种作用。
“设备在临床、科研中的作用(更新设备此项填使用情况)”项中更新设备的使用情况包括每年的检查治疗人次,开机天数,故障停机天数。
表二:
为医疗机构申请增配设备时填写,首次申请配置不填。
表四:
拟定工作人员不包括回聘、兼职和顾问。
表五:
“医疗机构论证小结”应包含拟选购设备的厂家、设备型号及与其他厂商的同类设备的比较;有无维修能力或维修站;购置经费来源,配套设施的估价,贷款购置的设备有无偿还能力;人员技术力量如何。
表一
设备全称
规格型号
需外汇
需人民币
经费来源
①完全财政拨款②部分财政拨款③自筹(包括国内银行贷款)
④捐赠⑤国外贷款⑥租赁⑦合作经营⑧其他
拟配置地址及邮政编码
医院基本信息:
1.医院等级2.核定床位张
3.实际开放床位张4.床位使用率%
5.卫生技术人员数:
人6.所有制形式:
7.医疗机构性质:
营利性()非营利性()
8.年门急诊量_________万人次9.年实际占用床日:
日
10.年出院人数_人次,其中:
心血管科人次肿瘤科人次
11.年手术人数__例12.年X光摄片量张
13.年B超检查人数人次14.现有同类设备台.
15.服务地人口万人
16.医院周围2公里内二级以上医疗机构及大型设备配置情况:
申请配置(更新)的主要理由:
设备主要用途和技术发展前景:
设备在临床、科研中的作用(更新设备此项填使用情况):
表二
申请增配大型医用设备相关情况(首次配置不填)
●申请增配X线电子计算机断层扫描装置(CT):
年门急诊量:
万人次年出院人数:
人次
年手术人数:
例年实际占用床日床日
原台CT年检查量:
例单机每日使用量:
例
●申请增配医用磁共振成像设备(MRI):
年门急诊量:
万人次年出院人数:
人次
年手术人数:
例年实际占用床日床日
原台MRI年检查量:
例单机每日使用量:
例
●申请增配800毫安以上数字减影血管造影X线机(DSA):
年门急诊量:
万人次年出院人数:
人次
年手术人数:
例年实际占用床日床日
原台DSA年业务量:
例单机每日使用量:
例
●申请增配医用电子直线加速器(LA):
年门急诊量:
万人次年出院人数:
人次
年手术人数:
例年实际占用床日床日
原台LA年治疗病人数量:
例
●申请增配单光子发射型电子计算机断层扫描仪(SPECT):
年门急诊量:
万人次年出院人数:
人次
年手术人数:
例年实际占用床日床日
原台SPECT年检查量:
人次年心脏检查量:
人次
本表为医疗机构申请增配设备时填写。
表三
效益分析
1.使用年限年
2.每周使用小时;人次;样品数
3.收费标准元
4.年经济收入万元
5.年维修,消耗费用估计万元
6.计划启用日期
配套条件
1、房屋、水电等条件:
2、有无排污、放射等问题及解决措施:
3、零配件、消耗品来源,能否满足要求:
4、其他特殊要求及解决办法:
表四
医院论证小结
论证组负责人(签章)
年月日
表五
拟定工作人员名单
姓名
现工作单位和部门
职称
相应设备上岗证号
1.
2.
3.
4.
5.
6.
申请单位签章
医疗机构法人代表(签章)单位(盖章)
联系人:
联系电话:
以下由卫生行政主管部门签具意见
县(市)卫生局意见市(地)卫生局意见省卫生厅意见
年月日年月日年月日