三甲评审条款分任务.docx

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三甲评审条款分任务

第一章坚持医院公益性

条款

内容

负责部门

1.1.1.1

医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定三级医院设置标准

人力资源部负总责

1.1.2.1

主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗。

医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。

医教部负总责

1.1.3.1

临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。

医教部负总责

1.1.4.1

医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。

医教部负总责

1.2.1.1

坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。

院办总负责

1.2.2.1

按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设。

医教部负总责

1.2.3.1

将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。

质控科负总责

1.2.4.1

提高工作效率，优化医疗服务流程，缩短患者诊疗等候时间和住院天数。

门诊部负总责

1.2.5.1

按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用。

质控科负总责

1.2.6.1

控制公立医院特需服务规模。

院办负总责

1.3.1.1

将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）及支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。

（★）医教部负总责

1.3.2.1

承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。

医教部负总责

1.3.3.1

根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。

感控科负总责

1.3.4.1

建立院前急救与院内急诊“绿色通道”，有效衔接的工作流程。

医教部负总责

1.3.5.1

开展健康教育与健康促进、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。

门诊部负总责

1.3.6.1

在国家医疗保险制度、新型农村合作医疗制度框架内，医院应建立与实施双向转诊制度与相关服务流程。

医教部负总责

1.3.7.1

根据《统计法》与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。

信息部负总责

1.4.1.1

遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，承担突发公共事件的医疗救援和突发公共卫生事件防控工作。

院办负总责

1.4.2.1

建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统，负责医院应急管理工作。

（★）院办负总责

1.4.3.1

开展灾害脆弱性分析，明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略。

（★）院办负总责

1.4.3.2

编制各类应急预案

（★）院办负总责

1.4.4.1

开展全员应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。

院办负总责

1.4.4.2

医院有停电事件的应急对策。

后勤保障部负总责

1.4.5.1

制订应急物资和设备储备计划，且有严格的管理制度及审批程序，有适量应急物资储备，有应对应急物资设备短缺的紧急供应渠道。

后勤保障部负总责，院办监管

1.5.1.1

教学师资、设备设施符合医学院校教育要求，承担研究生学历教育，具备研究生学位授权点。

医教部负总责

1.5.2.1

承担本科及以上医学生的临床教学和实习任务。

医教部负总责

1.5.3.1

承担住院医师规范化培训和县级医院骨干医师培养任务。

医教部负总责

1.5.4.1

开展继续医学教育工作。

人力资源部负总责

1.5.5.1

指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平，推广适宜卫生技术。

医教部负责

1.6.1.1

有鼓励医务人员参与科研工作的制度和办法，并提供适当的经费、条件与设施。

医教部负总责

1.6.2.1

承担各级各类科研项目，获得院内外研究经费，并取得研究成果。

医教部负总责

1.6.3.1

医院有将研究成果转化实践应用的激励政策，并取得成效。

医教部负总责

1.6.4.1

依法取得相关资质，并按药物临床试验管理规范（GCP）要求开展临床试验。

药剂科负总责医教部监管

第二章医院服务

2.1.1.1

实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。

门诊部负总责

2.1.2.1

有预约诊疗工作制度和规范，有可操作流程，提高患者预约就诊比例。

门诊部负总责

2.1.3.1

建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。

医教部负总责

2.2.1.1

优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验，有急危重症患者优先处置的制度与程序。

门诊部负总责

2.2.2.1

公开出诊信息，保障医务人员按时出诊。

提供咨询服务，帮助患者有效就诊。

门诊部负总责

2.2.3.1

根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间的协调配合。

门诊部负总责

2.2.4.1

有制度与流程支持开展多学科综合门诊，并取得成效。

门诊部负总责

2.2.5.1

有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊

门诊部负总责

2.3.1.1

急诊科布局、设备设施符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的要求，实行7×24小时服务。

院办负总责

2.3.1.2

急诊科应当配备足够数量，受过专门训练，掌握急诊医学的基本理论、基础知识和基本操作技能，具备独立工作能力的医护人员。

医教部负总责

2.3.2.1

加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者。

（★）医教部负总责

2.3.2.2

建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范。

（★）医教部负总责

2.3.3.1

根据重大突发事件应急医疗救援预案，制定大规模抢救工作流程，保障绿色通道畅通。

医教部负总责

2.4.1.1

完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。

医教部负总责

2.4.2.1

有为急诊患者提供合理、便捷的入院相关制度与流程，危重患者应先抢救并及时办理入院手续。

医教部负总责

2.4.2.2

为患者提供办理入院、出院手续个性化服务和帮助。

医保科负总责

2.4.3.1

加强转诊、转科患者的交接，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。

护理部负总责

2.4.4.1

加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。

医教部负总责

2.5.1.1

有基本医疗保障管理制度和相应保障措施，严格收费服务管理，减少患者医药费用预付，方便患者就医。

医保科负总责

2.5.2.1

公开医疗价格收费标准和基本医疗保障支付项目。

医保科负总责

2.5.3.1

保障各类参加基本医疗保障人员的权益，强化参保患者知情同意。

医保科负总责

2.6.1.1

患者及其近亲属对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。

医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。

（★）医教部负总责

2.6.2.1

向患者或其近亲属说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同意，说明内容应有记录。

医教部负总责

2.6.3.1

对医护人员进行知情同意和告知方面的培训，主管医师能够使用患者易懂的方式、语言，与患者及其近亲属沟通，并履行书面同意手续。

医教部负总责

2.6.4.1

开展实验性临床医疗应严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并征得患者书面同意。

医教部负总责

2.6.5.1

保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。

医教部负总责

2.7.1.1

贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。

（★）医教部负总责

2.7.1.2

妥善处理医疗纠纷。

（★）医教部负总责

2.7.2.1

公布投诉管理部门、地点、接待时间、联系方式以及投诉电话，建立健全投诉档案

纪委负总责

2.7.3.1

根据患者和员工的投诉，持续改进医疗服务。

纪委负总责

2.7.4.1

对员工进行纠纷防范及处理的专门培训，有记录。

医教部负总责

2.8.1.1

为患者提供就诊接待、引导、咨询服务。

门诊部负总责

2.8.2.1

急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识。

党办负总责

2.8.3.1

就诊、住院的环境清洁、舒适、安全。

后勤保障部负总责

2.8.4.1

有保护患者的隐私设施和管理措施。

门诊部、护理部、医教部提要求，后勤保障部落实

2.8.5.1

执行《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》。

党办负总责

2.8.6.1

落实创建“平安医院”九点要求，有措施，构建和谐医患关系、优化医疗执业环境有成效。

保卫科负总责

第三章患者安全

3.1.1.1

对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。

护理部负总责

3.1.2.1

在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。

（★）护理部负总责

3.1.3.1

完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。

护理部负总责

3.1.4.1

使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是重症监护病房、新生儿科（室），手术室、急诊室等部门，以及意识不清、语言交流障碍的患者等。

护理部负总责

3.2.1.1

按规定开具完整的医嘱或处方。

医教部负总责

3.2.2.1

有紧急情况下下达口头医嘱的相关制度与流程。

护理部负总责

3.2.3.1

有危急值报告制度与处置流程。

医教部负总责

3.3.1.1

有手术患者术前准备的相关管理制度。

医教部负总责

3.3.2.1

有手术部位识别标示相关制度与流程。

医教部负总责

3.3.3.1

有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。

（★）医教部负总责

3.4.1.1

按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。

感控科负总责

3.4.2.1

医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）。

感控科负总责

3.5.1.1

严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。

药剂科负总责

3.5.1.2

有高浓度电解质、听似、看似等易混淆的药品贮存与识别要求。

药剂科负总责

3.5.2.1

处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。

护理部负总责

3.6.1.1

根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作流程。

医教部负总责

3.6.2.1

严格执行“危急值”报告制度与流程。

（★）医教部负总责

3.7.1.1

对患者进行风险评估，主动向高危患者告知跌倒、坠床风险，采取有效措施防止意外事件的发生。

护理部负总责

3.7.2.1

有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处置预案与工作流程。

护理部负总责

3.8.1.1

有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。

护理部负总责

3.9.1.1

有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。

（★）医教部负总责

3.9.2.1

有激励措施鼓励医务人员参加《医疗安全（不良）事件报告系统》网上自愿报告活动。

医教部负总责

3.9.3.1

定期分析医疗安全信息，利用信息资源改进医疗安全管理。

医教部负总责

3.10.1.1

针对患者疾病诊疗，为患者及其近亲属提供相关的健康知识教育，协助患者对诊疗方案做出正确理解与选择。

医教部负总责

3.10.2.1

主动邀请患者参与医疗安全活动。

医教部负总责

第四章医疗质量安全管理与持续改进

4.1.1.1

有健全的质量管理体系，院长是第一责任人。

院办负总责

4.1.1.2

职能部门履行指导、检查、考核、评价和监督职能。

质控科负总责

4.1.1.3

科主任是科室质量与安全管理第一责任人，负责组织落实质量与安全管理及持续改进相关任务。

质控科负总责

4.1.2.1

有医院质量与安全管理委员会及各质量相关委员会，人员构成合理，职责明确。

院办负总责

4.1.2.2

医院质量与安全管理委员会及各质量相关委员会能在质量与安全管理中发挥作用。

质控科负总责

4.2.1.1

有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标、持续改进措施。

质控科负总责

4.2.1.2

有医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施。

质控科负总责

4.2.2.1

根据法律法规、规章规范以及相关标准，结合本院实际，制定完善的覆盖医疗全过程的质量管理规章制度，并及时更新，切实保证医疗质量。

质控科负总责

4.2.2.2

执行医疗质量管理制度，重点是核心制度。

质控科负总责

4.2.2.3

有临床技术操作规范和临床诊疗指南。

医教部负总责

4.2.3.1

坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核。

人力资源部负总责

4.2.4.1

有医疗风险管理方案。

医教部负总责

4.2.4.2

落实患者安全目标。

医教部负总责

4.2.4.3

开展防范医疗风险确保患者安全的相关知识、技能的教育与培训。

医教部负总责

4.2.5.1

医院与职能部门领导接受全面质量管理培训与教育，至少掌握1～2项质量管理改进方法及质量管理常用技术工具，改进质量管理工作。

质控科负总责

4.2.5.2

科室质量与安全管理小组成员，具有相关质量管理技能，开展质量管理工作。

质控科负总责

4.2.6.1

有全员质量与安全教育和培训。

质控科负总责

4.2.7.1

建立医疗质量控制、安全管理信息数据库，为制订质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据。

信息科负总责

4.3.1.1

依据法律法规开展医疗技术服务，与功能任务相适应。

医教部负总责

4.3.1.2

医学伦理委员会承担医疗技术伦理审核工作。

医教部负总责

4.3.2.1

建立医疗技术管理制度，实行医疗技术分级分类管理，不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术。

医教部负总责

4.3.3.1

有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实施。

医教部负总责

4.3.3.2

有新技术准入与风险管理。

医教部负总责

4.3.4.1

有临床科研项目中使用医疗技术的管理制度与审批程序，充分尊重患者的知情权和选择权。

医教部负总责

4.3.5.1

实行高风险技术操作的卫生技术人员授权制度。

（★）医教部负总责

4.3.5.2

建立相应的资格许可授权程序及考评标准，对资格许可授权实施动态管理。

（★）医教部负总责

4.4.1.1

有临床路径工作组织体系，将实施“临床路径与单病种质量管理”工作纳入规范临床诊疗行为的重要内容之一，有协调机制。

质控科负总责

4.4.2.1

遵照循证医学原则，结合本院实际，制定本院执行文件，实施教育培训。

质控科负总责

4.4.3.1

建立临床路径与单病种质量管理信息平台，定期召开联席会议，总结分析并不断改进临床路径与单病种质量管理。

质控科负总责

4.4.4.1

对执行“临床路径”的病例，将平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围。

质控科负总责

4.4.5.1

对执行临床路径管理相关的医务人员和患者进行满意度调查，总结分析影响病种实施临床路径的因素,不断完善和改进路径标准。

质控科负总责

4.4.6.1

有单病种质量指标信息台账。

质控科负总责

4.4.6.2

专人负责上报单病种质量信息。

质控科负总责

4.5.1.1

由具有法定资质的医务人员为患者提供病情评估/诊断。

医教部负总责

4.5.2.1

按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为。

医教部负总责

4.5.2.2

根据病情，选择适宜的临床检查。

医教部负总责

4.5.2.3

规范使用与管理抗菌药物。

质控科负总责

4.5.2.4

规范使用与管理肠道外营养疗法。

医教部负总责

4.5.2.5

遵守激素类药物与血液制剂的使用指南或规范。

医教部负总责

4.5.2.6

肿瘤化学治疗等特殊药物的规范使用。

医教部负总责

4.5.2.7

开展单病种过程质量管理。

质控科负总责

4.5.2.8

对疑难危重患者、恶性肿瘤患者，实施多学科综合诊疗，为患者制定最佳的住院诊疗计划/方案。

医教部负总责

4.5.3.1

加强住院诊疗活动质量管理。

医教部负总责

4.5.3.2

每一位住院患者均有适宜的诊疗计划，由高级职称医师负责评价与核准。

医教部负总责

4.5.4.1

有院内会诊管理制度与流程。

医教部负总责

4.5.4.2

有医师外出会诊管理制度与流程。

医教部负总责

4.5.5.1

制定与更新医院临床诊疗工作的指南/规范。

质控科负总责

4.5.5.2

对新制定与更新后的临床诊疗工作的指南/规范，培训相关人员，并在临床诊疗工作遵照执行。

质控科负总责

4.5.6.1

医院对患者的出院指导与随访有明确的制度与要求。

质控科负总责

4.5.6.2

对特定患者采用多种形式定期随访。

质控科负总责

4.5.6.3

出院患者有出院小结，主要内容记录完整，与住院病历记录内容保持一致。

质控科负总责

4.5.7.1

由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，负责本科室医疗质量和安全管理。

质控科负总责

4.5.7.2

医院对科室有明确的质量与安全指标，医院与科室定期评价，有持续改进的效果。

质控科负总责

4.5.7.3

根据《病历书写基本规范》，对住院病历质量实施监控与评价。

质控科负总责

4.5.7.4

对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。

（★）质控科负总责

4.5.7.5

对住院时间超过30天的患者进行管理与评价

（★）质控科负总责

4.5.8.1

新生儿病室符合规范。

院办负总责

4.5.8.2

医护人员配备符合要求，人员梯队结构合理。

人力资源部负总责

4.5.8.3

新生儿室感染管理符合规范。

感控科负总责

4.6.1.1

有手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件。

质控科负总责

4.6.1.2

有定期手术医师能力评价与再授权的机制。

质控科负总责

4.6.2.1

有患者病情评估与术前讨论制度。

质控科负总责

4.6.2.2

根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。

质控科负总责

4.6.3.1

在患者手术前履行知情同意。

质控科负总责

4.6.4.1

有重大手术报告审批制度。

质控科负总责

4.6.4.2

有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。

质控科负总责

4.6.5.1

有手术预防性抗菌药物临床应用的制度。

质控科负总责

4.6.6.1

按照《病历书写基本规范》完成手术记录与术后首次病程记录。

质控科负总责

4.6.6.2

手术离体组织必须做病理学检查，明确术后诊断，并记录。

质控科负总责

4.6.7.1

制定患者术后医疗、护理和其他服务计划。

质控科、护理部负总责

4.6.7.2

手术后并发症的风险评估和预防措施到位。

质控科负总责

4.6.8.1

由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，并有开展工作的记录。

质控科负总责

4.6.8.2

医院对手术科室有明确的质量与安全指标，医院与科室能定期评价，有能够显示持续改进效果的记录。

（★）质控科负总责

4.6.8.3

有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。

（★）质控科负总责

4.7.1.1

实行麻醉医师资格分级授权管理，并有明确的制度。

质控科负总责

4.7.1.2

对麻醉医师有定期执业能力评价和再授权制度。

质控科负总责

4.7.1.3

麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，完成继续教育。

人力资源部负总责

4.7.1.4

手术麻醉人员配置合理。

人力资源部负总责

4.7.2.1

有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度。

麻醉科负责，质控科监管

4.7.2.2

由具有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估，制定麻醉计划。

麻醉科负责，质控科监管

4.7.3.1

履行麻醉知情同意。

麻醉科负责，质控科监管

4.7.4.1

执行手术安全核查，麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现。

麻醉科负责，质控科监管

4.7.4.2

有麻醉过程中的意外与并发症处理规范。

麻醉科负责，质控科监管

4.7.4.3

有麻醉效果评定。

麻醉科负责，质控科监管

4.7.5.1

麻醉后复苏室合理配置，管理措施到位

（★）麻醉科负责，质控科监管

4.7.5.2

有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程。

（★）麻醉科负责，质控科监管

4.7.6.1

建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理的规范与流程，能有效地执行。

麻醉科负责，质控科监管

4.7.7.1

建立麻醉科与输血科的有效沟通，严格掌握术中输血适应症，合理、安全输血。

麻醉科负责，质控科监管

4.7.8.1

由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，开展质量与安全管理。

麻醉科负责，质控科监管

4.7.8.2

开展质量与安全管理培训。

麻醉科负责，质控科监管

4.7.8.3

定期开展麻醉质量评价。

麻醉科负责，质控科监管

4.7.8.4

建立麻醉质量管理数据库。

麻醉科负责，质控科监管

4.8.1.1

急诊科布局、设备设施符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的要求。

急诊科负责，质控科监管

4.8.1.2

急诊科应当配备足够数量，受过专门训练，掌握急诊医学的基本理论、基础知识和基本操作技能，具备独立工作能力的医护人员。

人力资源部负总责

4.8.1.3

急诊医务人员经过专业培训，能够胜任急诊工作，考核达到“急诊医师、护理人技术和技能要求”。

急诊科负责，医教部、护理部监管

4.8.1.4

急诊抢救工作由主治医师以上（含主治医师）主持与负责，急诊服务及时、安全、便捷、有效，提高急诊分诊能力。

急诊科负责，质控科、医教部监管

4.8.2.1

落实首诊负责制，与挂钩合作的基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。