病案首页附页医师填报内容考核评分表.docx

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病案首页附页医师填报内容考核评分表

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病案首页附页医师填报内容考核评分表质控内容扣分标准分数住院次数有误或漏填第N次住院指患者在本医疗机构住院诊治的次数。

1新生儿出生体重、入院体重填写有误或漏填产妇病历应当填写新生儿出生体重；新生儿期住院的患儿应当填写新生儿出生体重、新生儿入院体重。

新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克；新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。

新生儿出生体重或入院体重填写错误或漏填扣1分。

2门诊医师未填或填写有误门诊医师空项或门诊医师填写与住院证不一致，门诊医师未填或填写有误扣1分。

1门诊（或入院）诊断填写误填或漏填门诊（或入院）诊断指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在门诊病历（或住院证）上填写的诊断。

门诊（入院）诊断错填扣1分，漏填扣2分。

2主要诊断错填或漏填患者一次住院只能有一个主要诊断。

1、主要诊断指患者出院过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断。

外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；2、诊断可以包括疾病、损伤、中毒、体征、症状、异常发现或者其他影响健康状态的因素。

3、手术治疗患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病一致。

4、急诊手术术后出现的并发症，应视具体情况正确选择主要诊断。

5、产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。

6、多部位损伤，以最严重损伤的诊断为主要诊断。

7、中毒，以中毒诊断为主要诊断，临床表现为其他诊断。

8、肿瘤，当治疗是针对恶性肿瘤时，恶性肿瘤即为主5要诊断；当对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，恶性肿瘤放疗或化疗即为主要诊断；当对恶性肿瘤进行外科手术切除（包括原发部位或继发部位），并做术后放疗或化疗时，以恶性肿瘤为主要诊断；即使患者做了放疗或化疗，但是住院的目的是为了确定肿瘤范围、恶性程度或是为了进行某些操作（如穿刺活检等），主要诊断仍选择原发（或继发）部位的恶性肿瘤；当治疗是针对继发部位的恶性肿瘤时，即使原发肿瘤依然存在，仍以继发部位的恶性肿瘤为主要诊断；当只是针对恶性肿瘤或/和为治疗恶性肿瘤所造成的并发症进行治疗时，该并发症即为主要诊断，恶性肿瘤做为其他诊断首选。

主诊断错填扣4分，漏填扣5分。

其他诊断错填或漏填除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断，包括并发症和合并症。

并发症指与主要疾病存在因果关系，由于主要疾病直接引起的病症。

合并症指与主要疾病和并发症非直接相关的另外一种疾病，但对本次医疗过程有一定影响。

1、填写其它诊断时，应先填写并发症，再填写合并症。

2、要填写并发症和合并症时，应按照疾病的严重程度由重至轻的顺序填写。

3、既往发生的病症，对本次入院的主要疾病和并发症有影响时，应视为合并症填写在病案首页其他诊断栏目内。

4、即往史或家族史对本次治疗有影响时，ICD-10编码Z80-Z87对应的病史可以作为其他诊断。

5、出院时诊断仍为可疑，则按照确定的诊断编码。

6、产科分娩，必须填写分娩的结局Z37。

其他诊断错填或漏填，扣2分。

2损伤、中毒的外部原因漏填或错填损伤、中毒的外部原因指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如：

意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服农药。

不可以笼统填写车祸、外伤等。

应当参照ICD-10编码X、Y、V和W字母开头的损伤中毒外部

原因详细填写，并填写相应的损伤、3中毒的标准编码。

错填损伤中毒外部原因扣2分，漏填扣3分。

诊断名称填写格式错误诊断栏中一格填写多个诊断扣1分。

病理诊断填写有误或漏填病理诊断指各种活检、细胞学检查

及尸检的诊断，包括术中冰冻的病理结果。

病理号：

填写病理标本编号。

病理编码可不填。

病理诊断错填或漏填扣2分。

病理号不填扣1分。

2入院病情填写有误或漏填入院病情指对患者入院时病情评估情况。

将出院诊断与入院病情进行比较，按照出院诊断在患者入院时是否已具有，分为：

1.有；2.临床未确定；3.情况不明；4.无。

根据患者具体情况，在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字。

入院病情错填或漏填扣1分。

1入院后确诊日期填写有误或漏填确诊日期不能早于入院日期或晚于出院日期。

当入院诊断与出院诊断符合时，入院日期即为确诊日期。

确诊日期填写有误或漏填扣3分。

3出院情况填写有误或漏填填写为出院情况：

1.治愈2.好转3.未愈4.死亡5.其他。

出院病情错填或漏填扣1分。

1主要手术及操作填写有误或漏填手术及操作名称：

指手术及非手术操作（包括诊断及治疗性操作，如介入操作）名称。

表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作名称。

主要手术及操作错填扣4分，漏填扣5分。

5手术及操作填写顺序有误或遗漏主要手术和操作的选择要与主要诊断相对应，一般是风险最大、难度最高、花费最多的手术和操作。

1、填写手术和操作时，优先填写主要手术（操作）。

2、住院期间多次手术及操作的选择原则：

首先选择与主要诊断相对应的主要手术或操作，其他手术及操作按照手术优先的原则，依日期顺序逐一填写。

3、对于仅有操作的选择原则：

患者住院期间进行多个操作，填写的顺序是：

治疗性操作优先，先填写与主要诊断相对应的治疗性操作（特别

5是有创的治疗性操作）；依日期顺序逐一填写其他的治疗性操作。

依日期顺序逐一填写诊断性操作。

如果仅有诊断性操作，先选择重要的诊断性操作（特别是有创的诊断性操作），依日期顺序逐一填写其他的诊断性操作。

手术和操作填写顺序有误扣4分，漏填扣5分。

内科的手术与操作也应该填写完整，如骨髓穿刺活组织检查、纤

维支气管镜检查等手术及操作填写格式错误手术和操作栏中一格填写多个手术,每处扣1分。

3手术及操作医师误填或漏填手术及操作医师应与病历一致，误填或漏填扣1分/项。

2切口愈合等级误填或漏填切口愈合等级分类：

（1）0类切口，指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术，如经胃腹腔镜手术、经脐单孔腹腔镜手术等。

（2）Ⅰ/甲，无菌切口/切口愈合良好；Ⅰ/乙，无菌切口/切口愈合欠佳；Ⅰ/丙，无菌切口/切口感染化脓；Ⅰ/其他，无菌切口/出院时切口愈合情况不确定（3）Ⅱ/甲，沾染切口/切合愈合良好；Ⅱ/乙，沾染切口/切合愈合欠佳；Ⅱ/丙，沾染切口/切合化脓；Ⅱ/其他，沾染切口/出院时切口愈合情况不确定（4）Ⅲ/甲，感染切口/切合愈合良好；Ⅲ/乙，感染切口/切合愈合欠佳；Ⅲ/丙，感染切口/切合化脓；Ⅲ/其他，感染切口/出院时切口愈合情况不确定。

愈合等级其他：

指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线或无需拆线，愈合情况尚未明确的状态。

切口愈合等级误填或漏填扣3分/项。

5麻醉方式误填或漏填麻醉方式：

指为患者进行手术、操作时使用的麻醉方法，如全麻、区域麻醉、局部麻醉等。

麻醉方式误填扣3分，漏填扣5分

5麻醉医师误填或漏填麻醉医师的填写应与病历中一致。

麻醉医师误填或漏填扣0.5分/项，最多扣1分。

1手术及操作日期、手术开始时间及结束时间误填或漏填手术及操作日期与病历中记载一致，不一致扣0.5分，漏填扣1分。

4NNIS误填或漏填误填扣1分，漏填扣2分2ASA误填或漏填误填扣1分，漏填扣2分2择期手术误填或漏填误填扣1分，漏填扣2分2切口部位误填或漏填误填扣1分，漏填扣2分2责任护士未录入签名责任护士指在已开展责任制护理的科室，负责本患者整体护理的责任护士。

责任护士未签名扣1分。

1质控护士未录入签名质控护士指对病案终末质量进行检查的护士。

质控护士未签名扣1分。

1入院途径未填或填写有误入院途径指患者收治入院治疗的来源，经由本院急诊、门诊诊疗后入院，或经由其他医疗机构诊治后转诊入院，或其他途径入院。

未填或填写有误扣3分。

3离院方式未填或填写有误离院方式指患者本次住院出院的方式，填写相应的阿拉伯数字。

主要包括：

1.医嘱离院（代码为1）：

指患者本次治疗结束后，按照医嘱要求出院，回到住地进一步康复等情况。

2.医嘱转院（代码为2）：

指医疗机构根据诊疗需要，将患者转往相应医疗机构进一步诊治，用于统计双向转诊开展情况。

如果接收患者的医疗机构明确，需要填写转入医疗机构的名称。

3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院（代码为3）：

指医疗机构根据患者诊疗情况，将患者转往相应社区卫生服务机构进一步诊疗、康复，用于统计双向转诊开展情况。

如果接收患者的社区卫生服务机构明确，需要填写社区卫生服务机构/乡镇卫生院名称。

4.非医嘱离院（代码为4）：

指患者未按照医嘱要求而自动离院，如：

1患者疾病需要住院治疗，但患者出于个人原因要求出院，此种出院并非由医务人员根据患者病情决定，属于非医嘱离院。

5.死亡（代码为5）。

指患者在住院期间死亡。

6.其他（代码为9）：

指除上述5种出院去向之外的其他情况。

离院方式未填或错填扣1分/项。

药物过敏未填或填写有误药物过敏指患者在本次住院治疗以及既往就诊过程中，明确的药物过敏史，并填写引发过敏反应的具体药

物，如：

青霉素。

药物过敏未填或错填扣2分。

2颅脑损伤患者昏迷时间未填或填写错误颅脑损伤患者昏迷时间指颅脑损伤的患者昏迷的时间合计，按照入院前、入院后分别统计，间断昏迷的填写各段昏迷时间的总和。

只有颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间。

未填或填写错误扣2分2临床路径管理未填或填写有误临床路径选项必须填写，错填或漏填扣1分/项。

2入院病情填写有误或漏填入院病情指对患者入院时病情评估情况。

将出院诊断与入院病情进行比较，按照出院诊断在患者入院时是否已具有，分为：

1.有；2.临床未确定；3.情况不明；4.无。

根据患者具体情况，在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字。

1.有：

对应本出院诊断在入院时就已明确。

例如，患者因乳腺癌入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为乳腺癌，术后经病理亦诊断为乳腺癌。

2.临床未确定：

对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊

断。

例如：

患者因乳腺恶性肿瘤不除外、乳腺癌？

或乳腺肿物入院治疗，因缺少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。

3.情况不明：

对应本出院诊断在入院时情况不明。

例如：

乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。

4.无：

在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。

例如：

患者出现围术期心肌梗死。

入院病情填写有误或漏填扣1分/项，最多扣2分。

2血型未填或填写有误血型是指在本次住院期间进行血型检查明确，或既往病历资料能够明确的患者血型。

根据患者实际情况填写相应的阿拉伯数字：

1.A；2.B；3.O；4.AB；5.不详；6.未查。

如果患者无既往血型资料，本次住院也未进行血型检查，则按照

6.未查填写。