病案首页附页医师填报内容考核评分表.docx

1、病案首页附页医师填报内容考核评分表病案首页附页医师填报内容考核评分表附件：病案首页附页医师填报内容考核评分表 质控内容 扣分标准 分数住院次数有误或漏填 第 N 次住院指患者在本医疗机构住院诊 治的次数。1新生儿出生体重、 入院体重填写有误或漏填 产妇病历应当 填写新生儿出生体重；新生儿期住院的患儿应当填写新生儿出生体 重、新生儿入院体重。新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要 求精确到 10 克；新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精 确到 10 克。新生儿出生体重或入院体重填写错误或漏填扣 1 分。2门诊医师未填或填写有误 门诊医师空项或门诊医师填写 与住院证不一致

2、，门诊医师未填或填写有误扣 1 分。1门诊（或入院）诊断填写误填或漏填 门诊（或入院）诊断 指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在门诊病历（或住院证）上 填写的诊断。门诊（入院）诊断错填扣 1 分，漏填扣 2 分。2主要诊断错填或漏填 患者一次住院只能有一个主要诊断。1、主要诊断指患者出院过程中对身体健康危害最大， 花费医疗资 源最多，住院时间最长的疾病诊断。外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病； 2、诊断可 以包括疾病、损伤、中毒、体征、症状、异常发现或者其他影响健康 状态的因素。3、手术治疗患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病一致。4、急诊手术术后出现的并发症， 应视具体情况正确

3、选择主要诊断。5、产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。6、多部位损伤，以最严重损伤的诊断为主要诊断。7、中毒，以中毒诊断为主要诊断，临床表现为其他诊断。8、肿瘤，当治疗是针对恶性肿瘤时，恶性肿瘤即为主 5 要 诊断；当对恶性肿瘤进行放疗或化疗时， 恶性肿瘤放疗或化疗即为主 要诊断；当对恶性肿瘤进行外科手术切除（包括原发部位或继发部 位），并做术后放疗或化疗时，以恶性肿瘤为主要诊断；即使患者做 了放疗或化疗， 但是住院的目的是为了确定肿瘤范围、 恶性程度或是 为了进行某些操作（如穿刺活检等） ，主要诊断仍选择原发（或继发） 部位的恶性肿瘤； 当治疗是针对继发部位的恶性肿瘤时， 即使原发肿

4、 瘤依然存在， 仍以继发部位的恶性肿瘤为主要诊断； 当只是针对恶性 肿瘤或 / 和为治疗恶性肿瘤所造成的并发症进行治疗时，该并发症即 为主要诊断，恶性肿瘤做为其他诊断首选。主诊断错填扣 4 分，漏填扣 5 分。其他诊断错填或漏填 除主要诊断及医院感染名称（诊断）外 的其他诊断，包括并发症和合并症。并发症指与主要疾病存在因果关系，由于主要疾病直接引起的病 症。合并症指与主要疾病和并发症非直接相关的另外一种疾病，但对 本次医疗过程有一定影响。1、填写其它诊断时，应先填写并发症，再填写合并症。2、要填写并发症和合并症时， 应按照疾病的严重程度由重至轻的 顺序填写。3、既往发生的病症，对本次入院的主要

5、疾病和并发症有影响时， 应视为合并症填写在病案首页其他诊断栏目内。4、即往史或家族史对本次治疗有影响时， ICD-10 编码 Z80-Z87 对应的病史可以作为其他诊断。5、出院时诊断仍为可疑，则按照确定的诊断编码。6、产科分娩，必须填写分娩的结局 Z37 。其他诊断错填或漏填，扣 2 分。2损伤、中毒的外部原因漏填或错填 损伤、中毒的外部原因 指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如：意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服农药。不可以笼统填写车祸、外伤等。应当参照 ICD-10 编码 X、Y、V 和 W 字母开头的损伤中毒外部原因详细填写，并填写相应的损伤、 3 中毒的标准编码。错填损伤中

6、毒外部原因扣 2 分，漏填扣 3 分。诊断名称填写格式错误 诊断栏中一格填写多个诊断扣 1 分。病理诊断填写有误或漏填 病理诊断指各种活检、 细胞学检查及尸检的诊断，包括术中冰冻的病理结果。病理号：填写病理标本编号。病理编码可不填。病理诊断错填或漏填扣 2 分。病理号不填扣 1 分。2 入院病情填写有误或漏填 入院病情指对患者入院时病情评 估情况。将出院诊断与入院病情进行比较，按照出院诊断在患者入院时是 否已具有，分为：1.有；2. 临床未确定； 3. 情况不明； 4. 无。根据患者具体情况，在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字。 入院病情错填或漏填扣 1 分。1入院后确诊日期填写有误或漏填

7、确诊日期不能早于入院日 期或晚于出院日期。当入院诊断与出院诊断符合时，入院日期即为确诊日期。 确诊日期填写有误或漏填扣 3 分。3出院情况填写有误或漏填 填写为 出院情况：1. 治愈 2. 好转 3. 未愈 4. 死亡 5. 其他。 出院病情错填或漏填扣 1 分。1 主要手术及操作填写有误或漏填 手术及操作名称：指手术及非手术操作（包括诊断及治疗性操作，如介入操作）名 称。表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作名称。主要手术及操作错填扣 4 分，漏填扣 5 分。5 手术及操作填写顺序有误或遗漏 主要手术和操作的选择要 与主要诊断相对应，一般是风险最大、难度最高、花费最多的手术和 操作。1

8、、填写手术和操作时，优先填写主要手术（操作） 。2、住院期间多次手术及操作的选择原则：首先选择与主要诊断相对应的主要手术或操作，其他手术及操作 按照手术优先的原则，依日期顺序逐一填写。3、对于仅有操作的选择原则： 患者住院期间进行多个操作，填写的顺序是： 治疗性操作优先，先填写与主要诊断相对应的治疗性操作（特别5 是有创的治疗性操作） ；依日期顺序逐一填写其他的治疗性操 作。依日期顺序逐一填写诊断性操作。 如果仅有诊断性操作，先选择重要的诊断性操作（特别是有创的 诊断性操作），依日期顺序逐一填写其他的诊断性操作。手术和操作填写顺序有误扣 4 分，漏填扣 5 分。内科的手术与操作也应该填写完整，

9、如骨髓穿刺活组织检查、纤维支气管镜检查等 手术及操作填写格式错误 手术和操作栏中一格 填写多个手术 , 每处扣 1 分。3 手术及操作医师误填或漏填 手术及操作医师应与病历一致， 误填或漏填扣 1 分/ 项。2 切口愈合等级误填或漏填 切口愈合等级分类：（1）0 类切口，指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术， 如经胃腹腔镜手术、经脐单孔腹腔镜手术等。（2）/ 甲，无菌切口 / 切口愈合良好； / 乙，无菌切口 / 切口愈 合欠佳； / 丙，无菌切口 / 切口感染化脓； / 其他，无菌切口 / 出院 时切口愈合情况不确定（ 3）/ 甲，沾染切口 / 切合愈合良好；/ 乙，沾染切口 / 切合

10、愈合欠佳； / 丙，沾染切口 / 切合化脓； / 其他， 沾染切口 / 出院时切口愈合情况不确定（ 4）/ 甲，感染切口/ 切合愈 合良好； / 乙，感染切口 / 切合愈合欠佳； / 丙，感染切口 / 切合化 脓；/ 其他，感染切口 / 出院时切口愈合情况不确定。愈合等级其他： 指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线或无需拆线，愈合情 况尚未明确的状态。切口愈合等级误填或漏填扣 3 分/ 项。5 麻醉方式误填或漏填 麻醉方式： 指为患者进行手术、操作时使用的麻醉方法，如全麻、区域麻醉、 局部麻醉等。麻醉方式误填扣 3 分，漏填扣 5 分5 麻醉医师误填或漏填 麻醉医师的填写应与病历中一致。 麻

11、醉医师误填或漏填扣 0.5 分/ 项，最多扣 1 分。1手术及操作日期、手术开始时间及结束时间误填或漏填 手术及操作日期与病历中记载一致， 不一致扣 0.5 分，漏填扣 1 分。4NNIS 误填或漏填 误填扣 1 分，漏填扣 2 分 2 ASA 误填 或漏填 误填扣 1 分，漏填扣 2 分 2 择期手术误填或漏填 误填扣 1 分，漏填扣 2 分 2 切口部位误填或漏填 误填扣 1 分，漏填扣 2 分 2 责任护士未录入签名 责任护士指在已开展责任制护理的科 室，负责本患者整体护理的责任护士。责任护士未签名扣 1 分。1 质控护士未录入签名 质控护士指对病案终末质量进行检查 的护士。质控护士未签

12、名扣 1 分。1 入院途径未填或填写有误 入院途径指患者收治入院治疗的 来源，经由本院急诊、门诊诊疗后入院，或经由其他医疗机构诊治后 转诊入院，或其他途径入院。未填或填写有误扣 3 分。3离院方式未填或填写有误 离院方式指患者本次住院出院的 方式，填写相应的阿拉伯数字。主要包括：1.医嘱离院（代码为 1 ）：指患者本次治疗结束后，按照医嘱要求出院，回到住地进一步康 复等情况。2.医嘱转院（代码为 2 ）：指医疗机构根据诊疗需要， 将患者转往相应医疗机构进一步诊治， 用于统计双向转诊开展情况。如果接收患者的医疗机构明确，需要填写转入医疗机构的名称。3.医嘱转社区卫生服务机构 / 乡镇卫生院（代码

13、为 3 ）：指医疗机构根据患者诊疗情况，将患者转往相应社区卫生服务机 构进一步诊疗、康复，用于统计双向转诊开展情况。如果接收患者的社区卫生服务机构明确，需要填写社区卫生服务 机构/ 乡镇卫生院名称。4.非医嘱离院（代码为 4 ）： 指患者未按照医嘱要求而自动离院，如：1 患者疾病需要住院治疗，但患者出于个人原因要求出院， 此种出院并非由医务人员根据患者病情决定，属于非医嘱离院。5.死亡（代码为 5 ）。指患者在住院期间死亡。6.其他（代码为 9 ）：指除上述 5 种出院去向之外的其他情况。离院方式未填或错填扣 1 分/ 项。药物过敏未填或填写有误 药物过敏指患者在本次住院治疗以及 既往就诊过程

14、中， 明确的药物过敏史， 并填写引发过敏反应的具体药物，如：青霉素。药物过敏未填或错填扣 2 分。2颅脑损伤患者昏迷时间未填或填写错误 颅脑损伤患者昏迷 时间指颅脑损伤的患者昏迷的时间合计， 按照入院前、 入院后分别统 计，间断昏迷的填写各段昏迷时间的总和。只有颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间。未填或填写错误扣 2 分 2 临床路径管理未填或填写有误 临床 路径选项必须填写，错填或漏填扣 1 分/ 项。2入院病情填写有误或漏填 入院病情指对患者入院时病情 评估情况。将出院诊断与入院病情进行比较，按照出院诊断在患者入院时是 否已具有，分为：1. 有； 2.临床未确定； 3.情况不明； 4.无。 根

15、据患者具体情况，在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字。1. 有：对应本出院诊断在入院时就已明确。例如，患者因乳腺癌入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检 查明确诊断为乳腺癌，术后经病理亦诊断为乳腺癌。2.临床未确定： 对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。例如：患者因乳腺恶性肿瘤不除外、乳腺癌？或乳腺肿物入院治疗，因 缺少病理结果， 肿物性质未确定， 出院时有病理诊断明确为乳腺癌或 乳腺纤维瘤。3.情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入 院时处于窗口期或潜伏期， 故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明 确此诊

16、断。4.无：在住院期间新发生的， 入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。例如：患者出现围术期心肌梗死。入院病情填写有误或漏填扣 1 分/ 项，最多扣 2 分。2 血型未填或填写有误 血型是指在本次住院期间进行血型检 查明确，或既往病历资料能够明确的患者血型。根据患者实际情况填写相应的阿拉伯数字：1.A ；2.B；3.O；4.AB；5. 不详； 6. 未查。如果患者无既往血型资料，本次住院也未进行血型检查，则按照6. 未查填写。最新资料推荐血型未填或填写有误扣 2 分。2 Rh 未填或填写有误 Rh 根据患者血型检查结果填写。Rh 血型未填或填写有误扣 2 分。2 出院 31 天内再住院计划未填

17、或填写有误 出院 31 天内再住 院计划指患者本次住院出院后 31 天内是否有诊疗需要的再住院安 排。如果有再住院计划，则需要填写目的，如：1 进行二次手术。 未填或填写有误扣 2 分。死亡患者尸检未填或填写有误 死亡患者尸检指对死亡患者的机 体进行剖验，以明确死亡原因。非死亡患者应当在内填写 - 。 未填或填写有误扣 1 分。1 单病种管理未填或填写有误 单病种管理选项必须填写，未填 或填写有误扣 2 分。3病案首页打印不规范、不清晰 病案首页打印不规范、不清 晰扣 3 分。5患者入住重症监护病房误填或漏填 误填或漏填扣 3 分 3 患者入住重症监护室期间器械使用情况误填或漏填 误填或漏填扣

18、 3 分 3 患者护理相关 误填或漏填扣 3 分 3最新资料推荐血型未填或填写有误扣 2 分。2 Rh 未填或填写有误 Rh 根据患者血型检查结果填写。Rh 血型未填或填写有误扣 2 分。2 出院 31 天内再住院计划未填或填写有误 出院 31 天内再住 院计划指患者本次住院出院后 31 天内是否有诊疗需要的再住院安 排。如果有再住院计划，则需要填写目的，如：1 进行二次手术。 未填或填写有误扣 2 分。死亡患者尸检未填或填写有误 死亡患者尸检指对死亡患者的机 体进行剖验，以明确死亡原因。非死亡患者应当在内填写 - 。 未填或填写有误扣 1 分。1 单病种管理未填或填写有误 单病种管理选项必须填写，未填 或填写有误扣 2 分。3病案首页打印不规范、不清晰 病案首页打印不规范、不清 晰扣 3 分。5 患者入住重症监护病房误填或漏填 误填或漏填扣 3 分 3 患者入住重症监护室期间器械使用情况误填或漏填 误填或漏填扣 3 分 3 患者护理相关 误填或漏填扣 3 分 3