外科手术学实验指导.docx

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外科手术学实验指导

外科手术学实验指导

外科手术学实验课（动物实验）是外科教学中的重要部分，是医学生学习外科手术学理论，临床手术实践操作前，学习外科手术学的最主要的训练措施。

外科手术学实验课（动物实验）使医学生掌握无菌术在外科的应用，培养医学生的“无菌观念”。

熟悉外科基本操作技术，如消毒、铺无菌单、切开、止血、结扎、缝合等。

培训正规操作、增强动手能力、为参加临床手术实践奠定良好的基础。

全面系统的了解术区、敷料、器械、手术间常用消毒措施及灭菌方法，培养全面的实用型医生。

我们长期从事外科手术学实验课教学并有丰富的临床经验的20位教师总结了十几年来的教学实践编写了这本实验课指导。

同时结合临床整理了有关术式的手术适应症，供从事外科手术学实验课教师及医学生参考。

第一部分  无菌术及外科基本技术训练

一、无菌术：

指在手术、穿刺、注射、插管、换药过程中，微生物通过直接接触、飞沫和空气进入伤口，引起感染，针对这些感染来源所采取的一种预防措施。

由灭菌法、抗菌法和一定的操作规则及管理制度所组成。

（一）灭菌法：

指预先用物理方法，彻底消灭掉与手术区域接触的物品上所附带的微生物（如芽胞等）。

1、高压蒸汽灭菌法：

应用最普遍，有下排气式和预真空式两类。

目前国内广泛应用的为下排气式灭菌器，物品灭菌后，一般可保留两周。

干热和湿热两种。

2、煮沸灭菌法：

用煮沸灭菌器。

适用于金属器械、玻璃及橡胶类等物品的灭菌。

在清水中煮沸至100℃后，持续15~20分钟，可杀灭一般细菌，继续煮沸1小时以上，可杀灭带芽胞的细菌。

3、火烧法：

紧急情况下，金属器械的灭菌可用此法。

（二）抗菌法：

又称消毒法，指应用化学方法来消灭微生物。

如器械的消毒，手术室空气的消毒，手术人员的手和臂的消毒，以及病人的皮肤消毒。

1、药液浸泡消毒法：

常用

（1）1:

1000新洁尔灭溶液浸泡30分钟。

（2）70%酒精浸泡30分钟。

（3）10%甲醛溶液浸泡30分钟。

（4）器械溶液浸泡5分钟。

（5）1:

1000洗必太溶液浸泡30分钟。

[6]

2、甲醛蒸汽熏蒸法：

主要用于空气消毒及不宜高温、高压物品的消毒、高锰酸钾7.5g，加入40%甲醛溶液5ml，熏蒸1小时。

3，中央空调，臭氧消毒，到目前是最好，最安全，最快，最合理的无菌要求。

（三）有关的操作规则和管理制度：

指防止已经灭菌和消毒的物品，已行无菌准备和手术人员或手术区不再被污染，以免引起伤口感染的办法。

二、常用外科手术学实验课手术器械

（一）手术刀

分刀柄和刀片两部分，使用根据手术部位和性质选择不同型号。

正确持刀法有：

1、持弓式：

最常用的执刀法，用于切开胸、腹、四肢较长的皮肤及腹直肌前鞘等。

2、指压式：

用于坚韧的皮肤或肌腱切开。

3、执笔式：

适用于轻巧、短距离的精细操作，如解剖神经、血管、腹膜等。

4、反挑式：

多用于浅部脓肿切开排脓。

（二）止血钳

分直、弯止血钳。

每种又分为大、中、小及显微止血钳。

正确使用方法是：

拇指和环指分别插入钳柄的两环，中指放在环指的前方柄上，手指轻压在轴节处，松止血钳是用拇指和食指持住止血钳一个环口，中指和环指挡住另一个环口，将拇指和无名指轻轻对顶一下，并稍作旋开动作即可。

（三）鼠齿钳：

用于夹持较硬韧组织。

如筋膜、肌腱、关节囊、胃、肠管等。

（四）巾钳：

用来固定无菌单。

（五）肠钳：

用来作肠切除及肠吻合时封闭肠腔。

（六）胃钳：

用来作胃切除及吻合时封闭胃腔。

（七）持针器：

用作缝合时夹持缝针缝合组织，注意与直止血钳鉴别，止血钳口为横齿，持针钳口为菱形齿。

（八）手术剪：

1、组织剪：

头尖，用来锐性分离，解剖组织，剪切组织。

2、线剪：

头圆，剪缝合线及筋膜、关节囊等硬韧组织。

（九）肠压板：

用于关腹时压于肠管上防止肠管向切口膨出，便于缝合腹膜。

（十）手术镊：

1、有齿镊：

用于夹持皮肤及硬韧组织。

如：

筋膜、肌腱、关节囊等。

2、无齿镊：

用于夹住组织。

（十一）缝合针：

1、圆针：

针尖端圆柱状，用于缝合组织。

2、角针：

针尖端三角形，用于缝合皮肤，关节囊。

使用时将缝合针的后1/3处夹于持针器上1/3处。

（十二）缝合线：

1、丝线：

常用1号，4号线，7号

2、肠线：

缝合妇科脏器、关节囊等。

3，无损伤缝合线。

4可吸收线，不用拆线，损伤小，易吸收，

（十三）拉钩：

1、直角拉钩：

暴露切口周围组织。

2、S型拉钩：

暴露腹腔深部组织或牵开脏器。

3、鞍状拉钩：

暴露下腹部或较深部组织。

手术人员的准备

1、洗手前的常规准备

必须严格执行无菌操作的规程。

需注意：

（1）洗手前不应参加感染创口的换药；

（2）有上呼吸道感染和手臂皮肤化脓性感染、湿疹的人员不应参加手术；（3）应剪短指甲，关除去甲缘下的积垢，用肥皂洗去手、前臂、肘部及上臂下半部的污垢及油脂；（4）进入手术室后，先更换洗手衣、裤、鞋，后戴好帽子和口罩，口罩须遮住鼻孔，头发不可露在帽外；（5）多台手术时就应先施行清洁手术，再施行污染或感染的手术。

第一台医护人员术后，连台时，在手术衣。

手套。

手臂无污染时应先脱无菌衣，再翻转托手套。

在用消毒液涂手臂待干后再穿新无菌衣带无菌手套。

2、手及手臂皮肤的准备

手及手臂皮肤的准备即洗手法。

洗手的范围包括双手、腕、前臂、肘部至上臂下1/2段的皮肤。

洗手的方法有多种，我们重点讲解灭菌王洗手法和介绍肥皂水并乙醇浸泡法。

（1）灭菌王洗手法

①洗手前洗手衣下摆应放入洗手裤内，洗手衣外不可露衣领、衣袖。

②洗手的范围包括双手、腕、前臂、肘部至上臂下1/2段的皮肤。

清水冲洗一遍。

③用沾满灭菌王的无菌毛刷先从甲缘、甲床、甲沟刷起（横向刷）；5个手指并拢后沿指背两面顺皮纹方向横向刷，之后纵向刷指蹼再刷指间，先大母指再食指。

中指，依次刷完。

每手一分钟，两侧对称操作，再刷手掌手背，刷完两手共约2分钟。

④刷手腕及前臂和上臂至肘上10cm处，其中腕部须顺皮纹方向横刷。

约1分钟

⑤刷手后用清水冲洗，冲洗时手指朝上，肘朝下，从手指冲向肘部，将泡沫冲净。

⑥用消毒毛巾沿手指向肘部的方向顺序擦干，擦过肘部的毛巾不可再加擦手部，手、臂不可触碰他物，如误触他物必须重新刷洗。

⑦用沾满灭菌王的海绵块涂抹，顺序如同刷手，完毕后，双手五指微张，保持于胸前半伸位，肘关节向后不可过腋中线，进入手术间穿手术，戴手套，手、臂不可触碰他物，如误触他物必须重新刷洗。

（2）肥皂水并乙醇浸泡法

用普通肥皂和水清洗手臂及肘部。

用消毒毛刷蘸消毒肥皂水，按以下顺序彻底、无遗漏地刷洗：

先刷指尖，然后刷手、腕、前臂、肘部至上臂下1/2段，特别注意要刷净指尖、甲沟、指蹼、腕部。

两手臂交替刷洗，每刷洗3分钟用清水冲洗一次，共3次，总计10分钟。

刷洗后作冲洗，冲洗时手指朝上，肘朝下，从手指冲向肘部，须将肥皂沫冲洗干净。

用消毒小毛巾沿手指向肘部的方向顺序擦干，擦过肘部的毛巾不可再加擦手部，手、臂不可触碰他物，如误触他物必须重新刷洗。

将双手至上臂下1/3浸泡在盛70％乙醇的桶内，同时用小毛巾轻轻擦洗5分钟。

手不可触碰乙醇桶口。

浸泡毕，拧干消毒小毛巾，揩去手臂乙醇，晾干。

双手保持胸前半伸位，进入手术间穿手术，戴手套。

3、穿无菌手术衣

（1）穿包背式无菌手术

从器械台上取出已消毒的手术衣，寻找到衣领后，用双手拇指和食指捏住衣领，提起，轻轻将手术衣抖开，同时避免与其他物品接触。

将手术衣略向空中抛起，顺势将双手插进衣袖内，两臂前伸，由巡回护士或其他人员从背后协助穿衣，同时注意双手高不要过肩，低不要过脐部    。

此时尚未戴手套，注意手不能触及手术衣的外面，袖口边缘要盖于双手虎口水平的位置上，不能过长与过短，然后戴手套。

戴好无菌手套后，解开胸前的衣带，将后页（包背式）衣带递给器械护士（已穿戴好无菌手术衣和手套），本人原地转身360度，再从器械护士手中接回衣带与前胸的腰带打成活结，并将余下的悬垂下来的衣带放入胸前的双层口袋中。

注意穿好手术衣后，双手半伸置于胸前，避免触碰周围的人或物，不可将手置于腋下、上举高过肩或下垂低过    。

（2）穿传统无菌手术衣：

从器械台上取出已消毒的手术衣，手提衣领两端，轻轻将手术衣抖开，注意避免同其他物品接触。

将手术衣略向空中轻抛，顺势将两手插入衣袖中，两臂前伸，巡回护士或其他人员从背后协助穿衣，然后将两手交叉取起腰带，手交叉，带不交叉。

以便背后护士将其系住。

注意穿好手术衣后，双手半伸置于胸前，避免触碰周围的人或物，不可将手置于腋下、上举或下垂。

病人的准备

病人上手术台后，必须再次核对病人姓名，床号，年龄，性别，科别，病情左右和所施手术的种类，病变的部位是在左侧还是在右侧等，无误后进行下述准备工作。

1、手术病人的体位

体位是指病人在手术台上的姿势。

应根据具体的手术选择不同的体位，如腹部手术常用平卧位，脊柱后路手术用俯卧位，甲状腺，颈仰位，肺部手术，侧卧位，会阴部手术先截石位等。

总的安置原则如下：

（1）患者要安全舒适，骨性突出处要衬海绵或软垫，以防压伤；

（2）手术部位应得到充分显露，并利于术者操作；

（3）呼吸道要通畅，呼吸运动不能受限；

（4）大血管不能受压，以免影响组织供血和静脉回流，如肢体需固定时要加软垫，不可过紧；

（5）重要的神经不能受压或牵拉损伤，如上肢外展不得超过90度，以免损伤臂从神经；下肢要保护腓总神经不受压；俯卧位时小腿要垫高，使足尖自然下垂。

2、手术区皮肤消毒的方法

应由助手在手、臂消毒后，尚未穿手术衣和戴手套之前进行，消毒碗应采用手托法，消毒钳应建议用大把抓。

其步骤为：

（1）助手从器械护士手中接过装有浸蘸消毒液纱球的消毒碗与敷料钳。

圈叠瓦的方式建议最初应用画，等距离切口较远的脐部消毒建议应用分层叠瓦式。

注意脐部的处理；注意消毒的先后顺序。

（2）第一遍消毒由手术区中心开始，向周围皮肤无遗漏地涂布消毒液，注意消毒液不能浸蘸过多，以免引起周围皮肤粘膜的刺激与损伤。

建议比第一遍消毒边缘小1厘米建议比第一遍消毒边缘小1厘米。

（3）待第一遍消毒液晾干后，换敷料钳以同样方式涂布消毒液一遍，为第二遍消毒。

（4）如为污染或感染伤口，以及肛门等处的手术，涂布消毒液由手术区周围向中心；已接触污染部位的消毒液纱球不可再返擦清洁处。

（5）手不可碰到手术区。

皮肤消毒完毕，铺无菌单，然后双手再浸泡于洗手消毒液中3分钟或再涂洗手液一次，范围同刷手时略少达肘上三厘米。

（6）皮肤消毒液可用0.5-1％碘伏、0.5％洗必泰碘酊、75％乙醇等。

注意面颈部、会阴部、婴幼儿、植皮区等不宜用碘酊消毒，一般用1：

1000新洁尔灭酊或1：

200洗必泰酊消毒。

使用碘酊消毒时，必须待碘酊液干后用75％乙醇脱碘两遍。

3、手术区皮肤消毒的范围

手术区皮肤消毒范围应至少包括手术切口周围15cm的区域。

如手术时有延长切口的可能，则应适当扩大消毒范围。

4、手术区无菌巾单的铺放

手术区皮肤消毒后，由执行消毒的医师及器械护士协同做手术区无菌巾单的铺放，顺序是先铺无菌巾（小单、中单），再铺无菌单。

无菌巾单的铺盖方法因手术部位而异，但总的原则是要求将病人的全身遮盖，准确地显露出手术野。

一般无菌手术切口周围至少要盖有4-6层无菌巾单。

小手术用消毒巾、小孔巾即可。

以腹部手术为例：

需消毒巾4块，中单2条，剖腹单1条铺无菌巾的原则；先铺脏的一侧或对侧，后铺比较清洁的一侧或者是操作者自己侧。

其铺盖步骤如下：

（1）护士传递第一块消毒巾[折边向着助手]；

（2）助手接第一块消毒巾，盖位切口的下方会阴处；

（3）第2块消毒巾盖住切口的对侧；

（4）第3块消毒巾盖住切口的上方头部一侧铺成功，不可由外侧拉入内侧；

（5）第4块消毒巾[折边对着洗手洗手护士]盖住切口的助手贴身侧；

（6）切口部位上、下各铺中单1条；中单边缘同形成无菌术区上下小单平行展开铺上。

注意；先上，后下；铺中单时医生和护士同步，手不可高过颈，低不过脐部。

（7）由器械护士最后铺大单，开口正对切口部位，先向上展开，盖住麻醉架，再向下展开，盖住手术托盘及床尾。

大单应下垂于手术床平面至少20厘米。

外科基本技能操作

一、组织切开

1、切口选择的基本原则

（1）切口应选择在病变附近，能充分显露手术野，直达手术区域，并便于必要时延长切口。

（2）皮肤切开时应尽量与该部位的血管和神经路径相平行，组织损伤少，避免损伤重要的血管和神经。

（3）愈合后不影响生理功能

①避开负重部位，如手的掌面、足底部和肩部等，以防负重引起瘢痕疼痛。

②颜面及颈部切口须考虑与皮纹是否一致，以减少愈膈后的瘢痕。

③避免纵开切口超过关节，遇关节手术可作横切口或S形切口，以免瘢痕挛缩而影响关节活动

（4）切开操作简单，经过的组织层次少，缝合切口所需时间短。

2、皮肤切开注意事项

（1）切口大小应以方便手术操作为原则。

切口过大造成不必要的组织损伤；切口过小会影响手术，延长手术时间，故在术前应作好手术切口的设计。

（2）切开时用力要适当，手术刀刃须与皮肤垂直，以防斜切，以免缝合时不易完全对合。

（3）切开力求一次完成，避免中途起刀再切，特别是在同一平面上多次切开，可造成切缘水整齐和过多损伤组织。

电刀切割时，不可在一点上烧灼过久，以免灼伤皮缘。

（4）应按解剖学层次切开，并保持切口从外到内大小一致。

3、皮肤及软组织切开

皮肤切开时，手术者右手执刀，左手拇指和示指分开，固定并绷紧切口上端两侧的皮肤（较大切口由手术者分别用左手压在切口两旁或切口上、下极将皮肤固定）；手术刀的刀腹与皮肤垂直，防止斜切。

刀切入皮肤后以刀腹继续切开（即刀尖与皮面成45度斜角），达到预计之皮肤切口终点时又将刀渐竖起呈垂直状态而终止，这样可避免切口两端呈斜坡形状。

切开时要掌握用刀力量，力求一次切开全层皮肤，使切口呈线状，切口边缘平滑，尽量避免多次反复切割导致切口边缘呈“锯齿状”而影响愈合。

皮下组织可与皮肤同时切开。

若皮下组织切开长度较皮肤切口为短，则可用剪刀剪开。

切开皮肤和皮下组织后，随即用手术巾保护切口周围皮肤，以减少在手术操作时，器械和手同皮肤的接触机会，从而避免带入细菌。

皮肤及皮下组织切开后，按解剖学层次依次切开，注意防止损伤主要神经、血管及深部组织器官，如切开腹膜时要防止损伤腹腔内脏器。

如果用高频电刀作皮肤及软组织切开，要先用手术刀切开皮肤3mm深，擦去血液，再改用电刀切割，这样不会损伤皮缘。

对直径<2mm的小血管可直接切割，不需要用电凝止血；>2mm的小血管，可先在预定要切割的两边组织电凝后再切断。

用电刀切割时，输出强度均不能过大，以尽量减轻组织损伤。

4、管腔切开

作胃、肠、胆管和输尿管等管腔切开时，因管腔内可能存在污染物或感染性液体，须用纱布保护准备切开脏器或组织部位的四周，在拟作切口的两侧各缝一牵引线并保持张力，逐层用手术刀或电刀切开，出血点用细丝线结扎或电凝止血。

可边切开，边由助手用吸引器吸出腔内液体以免手术野污染。

5、常用切口及切口选择

（1）科赫氏衣领状切口

（甲状腺）

在颈上1～2cm处做弧形切口，两端达胸锁乳突肌外缘，切开皮下组织与颈阔肌，结扎表面的静脉，横向切断颈直肌。

（2）肋缘切口

（右侧：

胆囊、胆管；左侧：

脾、食管裂乳疝、胃）

在肋弓下2～3横指处做皮肤切口，切开脂肪组织后，斜向切断腹直肌前鞘及腹直肌肌纤维，钝性分离腹内肌，切开腹直肌后鞘与腹膜。

（3）上腹正中切口

（胃、十二指肠、胰）

切口位于剑突与脐之间，纵向切开白线，且钝性拉钩拉开肌肉，切开腹横筋膜和腹膜。

（4）下腹正中切口

（子宫、附件、膀胱、肠梗阻）

切口位于脐与耻骨联合之间，纵向切开白线，切开腹横筋膜和腹膜。

（5）上腹正中旁切口（右侧）

（胃、十二指肠、胰）

切口位于正中线旁2～3横指处，切口长度应与手术要求相适应，切开皮下组织后切开腹直肌前鞘，用钝性拉钩拉开腹直肌，切开腹直肌后鞘与腹膜。

（6）下腹正中旁切口

（结肠、骨盆）

切口位于正中线旁2～3横指处，切开皮下组织后切开腹直肌前鞘，用钝性拉钩拉开腹直肌，切开腹直肌后鞘与腹膜。

（7）上腹经腹直肌切口（右侧）

（幽门肌切开术、十二指肠闭锁、十二指肠狭窄）

切口位于腹直肌中间，切开皮下组织，纵向切开腹直肌前鞘，沿肌纤维方向钝性分离腹直肌，切开腹直肌后鞘与腹膜。

（8）下腹腹直肌旁切口（右侧）

（阑尾、肠套叠、结肠部分切除术）

切口平行于腹直肌外侧缘中间，根据腹壁的厚度，切口长度为6～12cm，切开脂肪组织及腹直肌前缘，切开腹直肌后鞘与腹膜。

（9）下腹十字切口（右侧）

（阑尾）

皮肤切口或直接横于髂前棘，或斜于髂前棘中间约2横指处，切开腹外斜肌肌腱膜，用钝性拉钩拉开肌肉，用钝器纵向分离腹内斜肌，用一拉钩拉着里面的和横的肌纤维，斜向切开腹膜。

（10）克尔氏切口

（胆囊、胆管）

切口始于剑突下方向脐延伸5～7cm后向右平行于肋弓延长，切开白线，然后斜向切开腹直肌鞘及肌肉，再切开腹膜。

（11）上腹横切口

（肝切除、主动脉双股动脉分流术）

在上腹部剑突与脐之间约中间的位置做弧形横切口，横向切开两条腹直肌，切开腹直肌鞘与腹膜。

（12）下腹部横切口，普法南施蒂耳氏（腱膜十字）切口

（子宫、卵巢、输卵管）

在下腹部平行于耻骨做弧形切口，其位置约在耻骨上约2～3cm处，横向切开腹直肌前鞘，切开两条腹直肌之间的组织，切开腹膜。

（13）脐切口

（脐疝）

围绕脐左侧做一个半圆形切口，暴露出腹直肌鞘及脐囊。

（14）腹肌沟切口

（腹肌沟疝、股疝）

皮肤切口位于腹股沟韧带之上约1横指处，切开皮肤与皮下组织直至筋膜，拉开创口暴露出筋膜，在皮下组织中有一表层结蒂组织层（即坎珀尔氏筋膜）通常在首次切开时此筋膜被一起切开，在表层结蒂组织层与深层结蒂层（斯卡帕氏筋膜）之间，有腹壁下动脉和静脉（在上层）以及阴部外动脉与静脉（在下层），上述血管都需结扎，腹外斜肌腱膜构成腹股沟管的前壁。

精索沿肌肉层与腱膜层之下，外腹膜沟环旁通过。

在肌肉层之间，沿精索表面有髂腹股沟神经通过。

一定要顺肌纤维方向切开腱膜。

（15）前外侧胸廓切开术

（胸内心按摩、肺部手术、食管切除术）

皮肤切口从乳头线直至后腋线。

为进行胸内心按摩，切口应在左胸第4肋间，为进行肺部手术，切口应在左肺或右肺的第5或第6肋间。

肋间腔打开后应上分肋器（肋骨牵开器？

）

摘自《简明外科手术手册》（德）G·哈姆森著

二、分离：

有两种方法，①锐性分离：

用手术刀或剪在直视和辨明解剖关系、组织结构的条件下做细致的切开与剪开。

②钝性分离：

用血管钳，手术刀柄，手指和纱布等对疏松结缔组织、脏器间隙或良性肿瘤的包膜外组织进行分离。

操作忌粗暴，防止重要组织结构的损伤和撕裂。

三、止血方法：

①压迫止血。

②钳夹止血。

③结扎止血。

④添塞止血。

⑤其它：

电凝止血、骨腊（用于骨断端止血）。

局部药物止血、银夹（用于脑内小血管的止血）、激光。

四、打结：

①打结的种类：

方结：

由方向相反的两个线扣组成。

三重结：

在方结的基础上再加上一个线扣。

外科结：

将第一个线扣重绕两次，然后打第二个线扣。

②打结的方法：

单手打结，双手打结，持钳打结法。

③打结注意点：

（1）打结线扣收紧时要求双手和结扎点成一条直线，双手力量相等。

（2）打第二结时第一结不能松。

五、缝合和吻合（空腔脏器、各种管道和血管做衔接性缝合称吻合）。

缝合时注意事项：

①缝合针应垂直进针，彻底止血，按层次缝合，不留有死腔。

②缝线松紧不宜过紧或过松。

③缝合皮肤时针距以1~1.5cm进出针距切口的边缘的距离为0.5-1cm。

④切口张力过大，须做减张缝合，缝合方法，以粗丝线穿过腹膜外各层组织一并缝合，针距为3cm，边距2~4cm，缝线外应套一橡皮管。

基本的缝合方法：

（1）单纯对合缝合法：

间断式和连续式。

间断式可分为结节缝合法和8字缝合法，连续缝合法可分为连续缝合和连续交锁缝合。

（2）内翻缝合法连续内翻缝合、间断内翻缝合，荷包缝合法。

（3）外翻缝合法，又称褥式缝合法。

实物练习

一、离体猪肉切开缝合练习

1、复习相关缝合法：

（1）单纯对合缝合法：

间断缝合法、连续缝合法、连续锁边缝合法、“８”字缝合法

（2）常用外翻缝合法：

间断垂直褥式外翻缝合法、间断水平褥式外翻缝合法

（3）常用内翻缝合法：

浆肌层连续内翻缝合法、浆肌层间断内翻缝合法、荷包缝合法2、切剪开、钳夹止血

3、缝合方法练习：

注意进针、出针、针距、边距、深度、缝线张力

4、打结

5、剪线、拆线

二、离体猪肠端-端吻合术

学习目的和要求：

1、认识肠壁的解剖关系

               2、熟悉肠道吻合的基本方法和操作步骤。

（一）操作步骤

1、熟悉肠壁的组成：

粘膜层、粘膜下层，平滑肌层、浆膜层；确认肠壁的系膜缘和对系膜缘。

2、用两把肠钳同向夹持一段长15-20cm的离体肠管，两把肠钳间的距离为6-8cm，于肠钳之间的肠管中点用直组织剪剪断肠管，助手扶肠钳将分开的两段肠管原位靠拢对齐即为系膜缘对系膜缘，勿使肠管扭转。

肠管的吻合有多种缝合方式，不同缝合方式的区别主要在于缝合层次的不同，但对缝合的共同要求是吻合处肠壁应保持内翻，浆膜与浆膜对合，防止肠粘膜外翻而影响吻合口的愈合。

以下介绍常用的两层缝合法，全层间断内翻缝合加上浆肌层间断内翻缝合。

3、缝合牵引线 分别在两段肠管的系膜缘和对系膜缘，距断端约0.5cm处，用1号丝线穿过两肠壁的浆肌层对合缝合一针支持线，打结固定两段肠管，作为定位和牵引用。

4、后壁全层间断内翻缝合 由肠腔的一侧开始，用缝合针从一侧肠壁的粘膜层穿入，浆肌层穿出，再从对侧肠壁的浆肌层穿入，粘膜层穿出，结扎缝合线，线结打在肠腔内面，同样的方法缝合完后壁，缝针的边距和针距以0.3cm为宜。

后壁的缝合也可采用单纯连续全层缝合法，缝针先穿过两断端肠管的全层，结扎一次，然后连续缝合完后壁，再结扎线尾，此法缝针的边距和针距均为0.2-0.3cm；或者采用连续的锁边式缝合，缝针开始与结束的方法与单纯连续缝合法相同，其余的每一针均从前一针的线袢内穿出。

5、前壁全层间断内翻缝合 缝针由一侧肠壁的粘膜穿入，浆膜穿出，再从对侧肠壁的浆膜穿入，粘膜穿出，缝合线打结于肠腔内。

浆膜进出针点距离肠管切缘纸头0.3cm，粘膜面的进出针点应稍近切缘，使浆膜多缝，粘膜少缝，以便粘膜面对拢而浆膜面内翻，有利于吻合口的愈合。

同样方法缝合第二针，针距以0.3cm为宜，结扎第二针缝线之前剪去上一针缝线。

结扎时助手还要配合将肠壁的边缘内翻，使之翻入肠腔而达到肠壁边缘内翻的目的。

另外，其他较常用的前壁缝合方法为全层连续缝合或全层连续水平褥式内翻缝合，即Connell缝合。

6、前、后壁浆肌层间断内翻缝合 完成前后壁全层缝合以且松开肠钳。

作前壁浆肌层缝合，较常采用的是间断垂直褥式内翻缝合法（Lembert缝合）。

缝针距第一层缝线外缘0.5cm处刺入，经粘膜下层潜行，距第一层缝线外缘约0.2cm处穿出，然后至对侧距第一层缝线外缘约0.2cm处刺入，经粘膜下层潜行，距第一层缝线外缘0.5cm处穿出，结扎缝线，肠壁浆肌层自然对合内翻。

继续缝合下一针，针距0.3-0.4cm。

前壁缝合完毕后，将肠管翻面使后壁朝上，以同样方法不平褥式内翻缝合法（Cushing缝合）。

另外，肠管的吻合也可先缝合吻合口后壁浆肌层，继面作后壁全层的内翻缝合，然后完成前壁全层的内翻缝合，最后作吻合口前壁的浆肌层缝合。

7、检查吻合口 用手轻轻挤压两端肠管，观察吻合口有无渗漏，如有渗漏可加缝补针。

用拇指和示指轻轻对指挤捏吻合口，检查吻合口是否畅通及其直径大小，以能够通过拇指末切为宜。

（二）注意事项

1、肠吻合前要检查肠管的走向，防止肠管在扭曲的情况下作吻合。

2、浆肌层缝合必须包含粘膜下层，因为大部分肠管张力位于此处，但进针不能过深以免缝合针穿透肠壁。

3、不同的肠吻合方法均要求做到吻合处肠壁内翻和浆膜对合。

当内翻缝合拉紧缝合线时，应将粘膜准确翻入肠腔内，否则粘膜外翻交影响吻合口的的愈合；要使浆膜面对合准确。

吻合