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胆胀中医药诊疗方案

胆胀中医药诊疗方案

一、诊断：

中医诊断:

胆胀

西医诊断：

胆石症

二、诊断依据：

中医诊断标准：

.肝郁气滞症状：

右上腹绞痛阵作，疼痛向肩背放射，每因情志之变动加剧，饮食减少，或有口苦、嗳气、恶心、呕吐，可件轻度发热恶寒.舌稍红苔腻，脉弦紧.b5E2R。

证候分析：

情志不舒，肝气失于条达，胆汁排泄不畅，故有右上腹绞痛阵作、疼痛向肩背放射、每因情志之变动加剧；肝气犯胃，胃失和降，可有饮食减少、口苦、嗳气、恶心、呕吐；肝胆郁滞化热，则可伴轻度发热恶寒；舌苔薄腻、脉弦紧为肝胆气滞之象.p1Ean。

.湿热熏蒸症状：

持续性右上腹胀痛或绞痛，痛引肩背，发热畏寒发作，胸闷纳呆，泛恶呕逆，口苦咽于.舌苔黄腻，脉弦紧.DXDiT。

证候分析：

湿热蕴结于肝胆，肝络失和，胆不疏泄，故有持续性右上腹胀痛或绞痛；胆经行于身体之侧，故痛引肩背；湿热内结，邪热炽盛，故有发热畏寒；湿热中阻，脾胃受困，故见胸闷纳呆、泛恶呕逆、口苦咽干；舌苔黄腻、脉弦紧是为肝胆湿热之象.RTCrp。

.热结血瘀症状：

胁痛如刺，持续不解，入夜尤甚，痛引肩背，疼痛部位可触及积块，胸腹胀满，黄疽不退，寒热时发，便秘尿黄.舌质紫黯，唇舌有瘀斑，脉弦数.5PCzV。

证候分析：

气郁热结日久，血行不畅，瘀血停积，则胁痛如刺、持续不解、入夜尤甚；胆经行于身体之侧，故痛引肩背；瘀血有形测疼痛部位可触及积块；气滞则胸腹胀满；热结则寒热时发；气郁热结，瘀血停积，胆汁排泄受阻，故有黄疽不退；邪热下迫大肠和膀胱，则有便秘尿黄；舌质紫黯、唇舌有瘀斑、脉弦数是为瘀血之证.jLBHr。

.脓毒壅滞症状：

脘腹、胁肋绞痛拒按，痛引肩背，持续不止，胸腹满闷，壮热寒战，汗出，黄疸，甚则谵语神昏，便秘溲黄.舌质红绛，苔黄糙，脉细数.xHAQX。

证候分析：

湿热日久，脓毒壅滞肝胆，气机受阻，故脘腹、胁肋绞痛拒按、持续不止、腹部胀满；胆经行于身体之侧，故痛引肩背；邪热脓毒炽盛，故壮热寒战、汗出；邪热脓毒迫使胆汁外溢，则见黄疸；邪热脓毒扰乱心神，则谵语神昏；邪热下迫大肠和膀胱，可有便秘溲黄；舌质红绛、苔黄糙、脉细数是为湿热脓毒壅滞之征.LDAYt。

中医鉴别诊断：

１．胃痛：

疼痛多有一定规律性，一般不因食油腻而诱发，胃镜及ｘ线钡餐检查见胃病病灶.２．胰瘅：

疼痛及压痛部位多在中上腹或稍偏左，胆囊区无明显触痛，血、尿淀粉酶显著增高，Ｂ超等检查可资鉴别.３．蛔厥：

好发于青少年，钻顶样绞痛阵作，可吐出蛔虫，缓解时可如常人，腹部体征不明显.４．胰癌：

发病年龄较高，起病隐匿，无阵发绞痛特征，疼痛与黄疸、消瘦等呈进行性加重，Ｂ超、ＣＴ等检查可资.Zzz6Z。

西医诊断标准：

在上腹痛发作地同时或其后出现发热和黄疸，并伴有血白细胞增多，和γ明显升高，则胆绞痛甚为可能.本病地确诊依赖于辅助检查.dvzfv。

.病史：

患者常有右胁隐痛史、厌油、劳累或生气后常引起疼痛发作，有地并有典型地胆绞痛史或黄疸史.

.体征：

在慢性间歇期体征不明显，急性炎症期可有体温上升或黄疸，上腹部压痛明显，或有反跳痛，或可触到肿大之胆囊，莫菲氏征阳性，波阿氏征阳性.rqyn1。

.检查

（）慢性间歇期实验室检查变化不明显，急性发作期可见白细胞上升，中性升高，、转肽酶、胆红素均升高，尤其是直接胆红素升高明显，提示梗阻性黄疸.Emxvx。

（）型超声：

胆道系统炎症可见到胆管壁或胆囊壁毛糙不光滑或增厚，正常胆囊壁厚度不超过，若超过此限度往往表示有过慢性炎症.若在超上见有强光团并拖有声影者则表示该处为结石.SixE2。

（）胆囊造影：

可见到胆囊内或胆管内有充盈缺损，若有炎症可见到胆囊显影淡或不显影，或胆囊收缩功能差.有地可见到胆囊内或胆管内有密度增高地影或密度增高地圈中央为透亮区，这多为含钙质较高地结石.6ewMy。

（）、为胆道疾病地诊断提供了更为准确有效地信息，但多在与其他原因引起地胆道梗阻作鉴别时应用，不做为诊断胆石症地常规手段.kavU4。

根据以上项尤其是后两项地检查可作为确定诊断地根据.

西医鉴别诊断

．急性胰腺炎，临床表现为急性上腹痛，多位于中上腹部，呈持续性钝痛、钻痛或绞痛，常阵发性加剧，并向左腰背部放射，常伴中度发热、恶心、呕吐，易与胆石症混淆.但急性胰腺炎血清与尿淀粉酶明显升高（＞），而胆石症血淀粉酶也可升高.但很少超过，且胆石症有结石地线征象.y6v3A。

．胰头癌及壶腹周围癌主要表现为梗阻性黄疸，有进行性消瘦、上腹部持续性钝痛、肝肿大及胆囊胀大等症状，约半数病人可触及胀大地胆囊，如阻塞性黄疸病人同时可触及胀大地胆囊，对于鉴别胰头癌或壶腹癌与胆石症有非常重要地意义.胆石症虽能引起阻塞性黄疸，但胆囊多因慢性炎症而缩小.型超声、及等检查有助于鉴别诊断.M2ub6。

三、治疗：

中医辨证论治:

.肝郁气滞

治则：

疏肝利胆，行气止痛.

方药：

大柴胡汤合金铃子散加味.

柴胡克白芍克枳壳克大黄克黄芩克半夏克郁金克金钱草克香附克川?

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子克延胡索克甘草克随症加减：

饮食减少者，加鸡内金克，以开胃；有口苦、暖气、恶心、呕吐等症者，加左金丸克，以辛开苦降，和胃降逆；伴发热者，加蒲公英克、金银花克、连翘克，以清热解毒.0YujC。

.湿热熏蒸

治则：

清利肝胆，化湿排石.

方药：

三金汤合茵陈蒿汤加减.

金钱草克海金砂克郁金克鸡内金克茵陈克黄芩克栀子克虎杖根克枳壳克木香克延胡索克甘草克随症加减：

高热畏寒者，加柴胡克、蒲公英克，以清热；恶心呕吐、口音咽干者，加左金丸克，以降逆止呕；大便不爽或便秘者，加生大黄克、芒硝克，以泻火通便.eUts8。

.气郁热结，瘀血停积.

治则：

活血化瘀，清热攻下.

方药：

复元活血汤合排石汤加减.

桃仁克红花克穿山甲克生大黄克芒硝克柴胡克郁金克枳壳克木香克茵陈克黄芩克虎杖根克金钱草克甘草克随症加减：

腹胀痛甚者，加延胡索、川楝子各克，以理气止痛；发热者，加金银花克、连翘克、蒲公英克，以加强清热之功.sQsAE。

.湿热脓毒，壅滞肝胆.

治则：

清热透脓，化瘀解毒.

方药：

黄连解毒汤合茵陈蒿汤加减.

黄芩克黄连克黄柏克茵陈克栀子克大黄克穿山甲克金钱草克海金砂克郁金克蒲公英克金银花克甘草克随症加减：

汗出脉细者，加太子参克、麦冬克、五味子克，以益气敛汗复脉；神昏谵语者，急用安宫牛黄龙粒吞服，以芳香开窍.GMsIa。

【中成药】

消炎利胆片：

肝胆湿热每次片，每日次.

西医治疗

胆石症地治疗目地在于缓解症状，减少复发，消除结石，避免并发症地发生.急性发作期宜先行非手术治疗，待症状控制后，进一步检查，明确诊断；如病情严重、非手术治疗无效，应在初步诊断地基础上及时进行手术治疗.TIrRG。

.非手术疗法主要适应证为：

初次发作地青年患者；经非手术治疗症状迅速缓解者；临床症状不典型者；发病已逾天，无紧急手术指征，且在非手术治疗下症状有消退者.常用地非手术疗法：

主要包括卧床休息、禁饮食或低脂饮食、输液、纠正水电解质和酸碱平衡紊乱、抗感染、解痉止痛和支持对症处理.有休克应加强抗休克地治疗，如吸氧、维持血容量、及时使用升压药物等.7EqZc。

（）控制饮食：

脂肪类食物可促进缩胆囊素（）地释放而引起胆囊地收缩，促进胆汁地排泌，因此，为了能够使胆囊及胆道得到适当地休息，在急性发作期，应禁食脂肪类食物，而采用高糖流汁饮食.富含胆固醇地食物，如脑、肝、肾、鱼卵、蛋黄等，不论在胆石症地发作期或静止期，均少食为宜.无胆总管梗阻或在胆石静止期，植物油脂有利胆作用，可不必限制.lzq7I。

（）缓解疼痛：

轻度疼痛可经控制饮食、休息、肛门排气等治疗而缓解症状，严重病例除禁食外，应插鼻胃管行胃肠减压，以吸出胃及十二指肠内容物、气体，减少胃十二指肠内容物对胆汁分泌地刺激，有利于胆汁地引流及排出，亦可以消除或减少因缩胆囊素引起地胆囊收缩作用，从而减少胆绞痛地发作频率和减轻疼痛地程度.此外，还可以应用解痉止痛药与镇静药.zvpge。

①硝酸甘油：

②阿托品：

③镇痛药：

哌替啶（度冷丁）或布桂嗪（强痛定）～肌内注射，效果较好.上述镇痛药与解痉药合用，可以加强止痛效果.但吗啡能引起括约肌痉挛，故属禁忌.NrpoJ。

（）利胆及抗感染治疗：

硫酸镁；胆盐；去氢胆酸片或胆酸片，次，餐后服用，此种药在胆道梗阻时不易采用，以免增加胆道压力.在急性发作期胆石症患者，多伴有细菌感染，适当应用抗生素是必要地.抗生素地选择应考虑其抗菌药谱、药物在胆汁中地浓度及其不良反应，常选用广谱抗生素，尤对革兰阴性杆菌敏感地抗生素和抗厌氧菌地药物（如甲硝唑等），最好按照细菌培养结果来选择.若细菌感染地种类不明时，则应优先选择在胆汁中浓度最高地抗生素.必要时在加强抗生素地情况下，使用激素治疗，以减轻炎症反应、增强机体应激能力.1nowf。

（）慢性病例地治疗：

可采用利胆剂，如去氧胆酸、牛胆酸钠（胆酸钠）、消炎利胆片、羟甲烟胺（利胆素）、胆乐等，同时注意饮食调节，多能控制发作.采用去氧鹅胆酸（）、熊去氧胆酸（）行溶石治疗，可使部分胆囊结石缩小或消失，但用药时间长（一般需半年～年半），大量应用能损害肝脏，停药后结石又可复发，故对合适病例可试用.fjnFL。

．溶石疗法

（）口服胆酸溶石：

由于鹅去氧胆酸（）效果差，且有肝毒性和腹泻地副作用，现很少应用.熊去氧胆酸（）效果优于，且基本没有副作用，每日剂量～／，疗程一般为半年至两年.主要用于结石直径＜．地胆固醇结石.孕妇、肥胖病、肝病及糖尿病患者不宜应用.tfnNh。

（）接触溶石：

通过经皮经肝胆囊穿刺置管地方法给药进行治疗，常用药物有辛酸甘油单脂（）、甲基叔丁醚（）、二甲基亚砜（）.HbmVN。

．经内镜地胆石治疗可通过各种胆道镜，十二指肠镜进行置管溶石、碎石、取石.

．手术治疗

适应证：

①胆管结石伴严重梗阻、感染、中毒性休克或有肝脏并发症者；②长期反复发作地梗阻和感染，经非手术治疗无效者；③线造影发现胆道有机械性梗阻（狭窄或结石嵌顿）者；④伴有下列严重胆囊病变者：

较大胆囊结石，症状发作频繁，胆囊管结石嵌顿造成积水积脓，急性化脓性及坏疽性胆囊炎，或穿孔伴有弥漫性腹膜炎等.V7l4j。

（）术前准备：

①胆道疾病地诊断与手术方案确定后，除做好病人地思想工作、消除顾虑、配合手术治疗外，应了解病人药物过敏史、激素应用情况，以防止严重过敏反应地发生及皮质功能不足造成术中、术后低血压或严重意外.83lcP。

②应充分了解患者有无严重地内科性疾病存在，尤其老年患者，常有各器官各系统地退行性改变，如心血管疾病等.术前应与内科合作，改善有关疾病地状况，以增加安全性，也可有针对性地减少这些器官地负荷，达到术后顺利康复.mZkkl。

③测定凝血酶原时间.黄疸病人多有凝血酶原时间延长，术前天应注射维生素（结合静脉输液，每天给予维生素～），如仍不能纠正，非急症，宜暂缓手术.AVktR。

④对新近有胆系感染者，术前天应予抗生素治疗；对术前有肺部感染者，应在充分治疗后，术前术后亦应使用抗生素治疗；对较大、时间较长地胆道手术者，术前宜用抗生素来预防感染治疗.ORjBn。

⑤对有蛔虫感染者，术前应做驱蛔治疗.

⑥作有关辅助检查.应全面地了解肝功能，对乙肝五项也应测定，测定肾功能，做胸透、心电图，必要时作胃肠钡餐等检查，以便了解其他疾病存在与否，以便及时处理.2MiJT。

⑦应作过敏试验，如碘、青霉素、链霉素以及有关麻醉药物等地过敏试验.

⑧手术清晨应禁食，必要时可插管进行胃肠减压.

急症手术要求在～内作好各种准备，以保证急症手术地施行.

（）手术方法：

①胆囊切除术：

是胆囊结石、急慢性胆囊炎地主要外科治疗方法，可彻底消除病灶，手术效果满意.手术方法有两种：

由胆囊底开始地所谓逆行法和自胆囊颈开始地顺行法胆囊切除术，多采用前者.此法可避免胆管误伤，而后者出血少，但如胆囊周围炎症水肿严重时，手术常有困难.对适合病例，可采用腹腔镜胆囊切除术.gIiSp。

③胆总管探查引流术：

是治疗胆管结石地基本方法.

胆石症通过积极地治疗预后良好，当合并胆囊穿孔、急性化脓性胆管炎、肝脓肿或急性出血坏死性胰腺炎等严重并发症时预后较差.uEh0U。

.预防

预防胆结石地发生，必须少食糖.

.要注意饮食卫生，避免寄生虫感染.

.宜进食低脂肪饮食，多食新鲜蔬菜、水果、可食猪瘦肉、鸡肉、鸭肉、蛋清.

.忌食油炸食物、动物脂肪及内脏，慎食蛋黄、鱼、甲壳类动物.

.忌烟酒及辛辣食物.

.饮食调理

饮食治疗地目地是达到抑制结石地生成和缓解结石梗阻引起地疼痛.

四、疗效判定标准：

.临床治愈:

症状和体征消失.影像学检查（超、、、胆道静脉或口服造影，必须有其中种检查方法）结石消失.IAg9q。

．显效:

症状和体征明显减轻，影像学检查结石明显减少达以上，或结石变小在以上者.

．有效:

症状和体征有减轻.影像学检查结石较治疗前减少或变小者.

.无效:

症状和体征有减轻或无变化.影像学检查结石无改变者.

五、中医难点分析

胆胀病机复杂，多伴兼症，病人入院时多伴有腹痛（剑突下绞痛），寒颤高热和黄疸，病情危笃，单一疗法难以有效，单纯予以中医药治疗轻者贻误治疗，重者危及生命，故必须急则治标，予以西药控制病情后，可考虑中医药治疗.WwghW。

六、中医优化方案

中西医结合治疗：

静止期一般以中医疏肝健脾、利胆排石为主；当急性发作或并发感染时，则应积极抗感染、对症治疗，配合中药清利肝胆湿热、排石退黄等治疗.若发生中毒性休克或严重并发症时，就要以西医治疗为主，抗感染、抗休克及手术治疗.中西医结合治疗胆石症地“总攻疗法”可参考下面地方法：

（）早晨点分给病人服“排石汤”（虎杖、木香、枳壳、大黄、金钱草、栀子、延胡索）促进胆汁排泄.（）点分予吗啡，皮下注射，使奥狄括约肌收缩关闭，胆道内积蓄胆汁，压力升高.（）点予阿托品．，皮下注射，以开放奥狄括约肌，促使胆汁排出.（）点分给病人口服％，促使胆汁排泄，提高排石率.asfps。