人类遗传资源采集收集买卖出口出境审批.docx
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人类遗传资源采集收集买卖出口出境审批
附件1:
申报编号:
人类遗传资源采集、收集、买卖、出口、出境审批
申请书
项目名称:
申请单位:
项目负责人:
项目联系人:
联系人电话:
联系人电子邮箱:
通讯地址:
年月日
中国人类遗传资源管理办公室制
填写说明
1.申请人在填写申请书前,应仔细阅读《中国人类遗传资源管理暂行办法》及有关文件。
2.按申请书的格式,逐项严肃、认真、实事求是地填写。
3.填写申请书要求字迹工整、清晰,表达明确、严谨。
4.本申请书所称主管部门是指国务院有关部门,或所在省、自治区、直辖市科技主管部门。
5.申请书一式1份连同有关材料,经所在单位和主管部门审查签署意见后,报送中国人类遗传资源管理办公室。
地址:
北京市海淀区西四环中路16号院4号楼,邮编:
100039
6.外文缩写首次出现时,请给出原文全称。
一、项目基本信息表
项目名称
起始时间
年月
终止时间
年月
申请活动类型
□A.采集□B.收集□C.出口、出境(同时涉及多个活动类型的须多选)
项目申请单位
名称
组织机构代码
主管部门
单位所在地
省(直辖市、自治区)
邮编
通讯地址
单位类别
□A.科研院所□B.高等院校□C.医院□D.其他医疗机构
□E.企业□F.其他(请说明:
)
项目负责人
姓名
性别
出生年月
年月
学位
□A.博士□B.硕士□C.学士□D.其他
职称
□A.高级□B.中级□C.初级□D.其他
职务
业务专长
电话
E-mail
中方参与单位
(按实际情况填写,如无则不填,空格不够可另加行)
单位名称
单位性质
组织机构代码
外方合作单位(如无则不填)
名称
中文
英文
地址
中文
英文
项目
负责人
姓名
性别
联系电话
E-mail
单位类别
□A.科研院所□B.高等院校□C.医院□D.其他医疗机构
□E.企业□F.其他(请说明:
)
二、工作目的及必要性
(对拟开展的涉及人类遗传资源的各项活动的目的及必要性进行阐述,包括工作目标、工作任务的来源及主要内容、设立该项工作的背景及国内外现状、申请开展的工作对人类健康、科技突破、经济发展的重要性和必要性等)
三、工作基础和条件
(一)申请单位工作基础和条件
1.前期工作基础(涉及采集和(或)收集活动的申请填写。
主要说明与拟从事的人类遗传资源活动相关的工作基础,包括已经完成和正在开展的相关项目的数量和主要内容;已开展的采集或收集活动的规模、时间、涉及的受试者数量和人类遗传资源数量等;已开展活动所取得的科研成果和社会经济效益)
2.拟从事人类遗传资源活动的人员及配套场所、设施和设备(涉及采集和(或)收集活动的申请填写。
应阐明从事管理、实验操作、技术保障等的人员配备情况;介绍与拟从事活动相配套的场所的基本情况,如地点、面积、布局和功能单元等;列出与拟从事活动相配套的设施设备清单)
3.相关管理制度及经费保障(涉及采集和(或)收集活动的申请填写。
介绍申请单位制定的、与拟从事人类遗传资源活动相关的管理制度,如实验活动、操作、事故处置等方面的管理文件、手册、程序文件等;介绍活动经费的来源、数额等)
(二)外方合作单位的研究开发实力和优势
(涉及有外方参与的采集、收集及出口出境活动的申请填写。
介绍外方拥有的与拟开展活动相关的关键技术、设备、成果、理论或样本资源,重点说明与外方开展合作的必要性和理由)
四、工作方案
(一)采集方案(涉及采集活动的申请填写)
1.拟采集的人类遗传资源的基本情况(阐述拟采集的人类遗传资源的类型、数量、遗传资源提供者的遗传表型特征或疾病类型等)
2.具体采集方案(阐述人类遗传资源的采集地点、时间、流程、工作分工以及对采集活动的监管方式等)
(二)收集方案(涉及以保藏为目的的收集活动的申请填写)
1.拟保藏的人类遗传资源的基本情况(阐述人类遗传资源的类型、数量、来源及获得途径)
2.具体保藏方案(阐述遗传资源的保藏时限、地点、设施、流程、保藏资源的后续使用和监管方式、废弃样品的处理方法等)
(三)国际合作方案(涉及外方参与的采集、收集、出口、出境活动的申请填写)
1.合作中涉及的人类遗传资源的基本情况(阐述人类遗传资源的类型、数量、来源及获得途径)
2.具体合作方案(阐述拟开展的国际合作的合作期限、主要内容、分工及预期目标、剩余资源的处置方案等,重点说明通过国际合作如何提升中方的科研能力和水平,如加强人才培养、引进先进装备、技术和标准、提高科研组织管理水平等)
(四)出口出境方案(涉及出口出境活动的申请填写)
1.拟出口出境的人类遗传资源的基本情况(阐述人类遗传资源的类型、数量、来源及获得途径)
2.具体出口出境方案(阐述拟出口出境的人类遗传资源的具体用途、境外接收和保藏的地点及方式、联系人及联系电话、境外使用和保藏期限、剩余样本的处置方式等)
五、知识产权归属和分享的安排
(涉及有外方参与的人类遗传资源采集、收集、出口、出境活动的申请填写。
阐述预期能够获得的知识产权(包括但不限于论文著作、专利、数据、标准、工艺流程、软件、产品等)的类型、数量及其分配、归属和使用方式;说明对可能出现的知识产权纠纷的预防和解决方案。
知识产权分配和归属的描述要明确、具体、有效,应与合作各方的贡献相符并充分保护各方的利益,相关内容应与合作各方的合同文本相关条款一致)
六、人类遗传资源采集、收集和出口出境计划表
序号
人类遗传资源名称
海关商品编码(HS)
数量
单位/规格
遗传表型特征或疾病类型
涉及的活动类型
活动开展时间(年月)
注:
1.请按实际情况填写,空格不够可加行;
2.涉及的活动类型:
A.采集B.收集C.出口、出境
七、审核意见
1.申请单位意见
法定代表人签字:
(必须有签字)
单位盖章:
(必须有盖章)
年月日
2.主管部门意见(该主管部门指省级科技行政主管部门或国务院有关部门)
负责人签字:
(必须有签字)
单位盖章:
(必须有盖章)
年月日