普外科电子病历模板.docx

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普外科电子病历模板

XXX医院普外科

住院电子病历

住院病历

科别：

外二区

床号：

1

住院号：

0000000000

患者ID：

0000551009

姓名：

孙XX

性别：

男

年龄：

64岁

婚姻：

丧偶

职业：

无 

民族：

汉族

籍贯：

东莞 

入院日期：

2010-01-0722:

34:

50

第

1 

次入院

记录日期：

2010-01-0808:

49:

15

病史陈述者：

亲属

可靠程度:

可靠

病    史

主  诉:

腹胀一周、停止肛门排气、排便4天

现病史:

患者一周前无明显诱因出现腹胀、无呕吐，4天前停止肛门排气、排便。

无明显腹痛，无畏寒、发热，无腰背部疼痛，无尿频、尿急、尿痛。

近两日于当地医院治疗，行灌肠、补液、营养支持治疗（具体不详）。

未见明显好转，腹胀逐渐加重，今日转我院就诊，急诊以“肠梗阻”收入我科。

患者起病以来精神较差，进食少，大、小便如上述。

体重未明显减轻。

既往史:

平素健康状况一般,无肝炎，无结核，无伤寒等传染病史，预防接种史不详，无药物、食物过敏史。

无输血史、无外伤、无中毒及无手术史。

既往高血压病病史，自服药物治疗。

另既往曾有“阵发性房颤”病史。

个人史:

出生在 原籍 ，无地方病地区居住情况，无冶游史，无烟酒嗜好。

婚育史:

未婚，育一子三女。

月经史:

患者为男性。

家族史:

父母健在，否认类似家族遗传病史。

            以上病史经审核确认属实。

签字：

         与患者的关系：

体 格 检 查

生 命 征：

  体温

36.4 

℃脉搏

66 

次/分 呼吸

 21

次/分

   血压

154/99

mmHg

一般状况：

发育正常，营养良好，正常面容，自如表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清晰，检查合作。

皮肤粘膜：

色泽正常，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫癜。

毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，未见水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣。

淋巴结：

全身浅表淋巴结未触及肿大。

头部：

头颅大小正常，无畸形，未及压痛，未及包块，未及凹陷。

眼睑正常，结膜未见水肿，巩膜无黄染，眼球未见异常，角膜未见异常,瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

耳廓正常，无耳前瘘管，无外耳道分泌物，无乳突压痛，听力粗测无异常。

鼻外形正常，鼻腔未见异常分泌物，鼻旁窦区无压痛。

口唇红润，粘膜正常，腮腺导管开口无红肿、溢脓，舌苔薄匀，无舌震颤，伸出居中，牙龈正常,牙列齐，双侧扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。

颈部：

无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，双侧甲状腺未及肿大，无震颤，无血管杂音。

胸部：

胸廓：

胸廓正常，胸骨无压痛，胸部局部无隆起或凹陷

乳房发育正常。

肺部：

    视诊：

呼吸运动对称，肋间隙正常

    触诊：

语颤两侧对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。

    叩诊：

呈清音

          肺下界肩胛下角线：

右10肋间，左10肋间

              移动度：

    右6cm，  左6cm

    听诊：

呼吸规整，正常呼吸音，无啰音，无呼气延长，

          语音传导对称，无胸膜摩擦音。

心脏：

    视诊：

心尖搏动未见异常。

         心前区隆起无。

          其他部位无异常搏动。

    触诊：

心尖搏动未及异常。

          在左第5肋间锁骨中线内0.5厘米。

          未及震颤，未及胸膜摩擦感。

    叩诊：

相对浊音界正常，如右表：

    听诊：

心率 66 次/min ，心律齐

          心音S1正常    S2 正常     A2＝P2

               S3 无      S4无

          无额外心音， 无奔马律，无开瓣音，

右

肋间

左

2

Ⅱ

3

3

Ⅲ

4.5

4

Ⅳ

6

Ⅴ

8

左锁骨中线距前正中线 8.5 cm。

          无杂音，无心包摩擦音。

血管：

未及异常，未及脉搏短绌，未及奇脉，未及水冲脉，未及交替脉，未及毛细血管搏动征，未及大血管枪击音。

腹部：

见专科情况。

生殖器：

未查

直肠肛门：

未查

脊柱:

脊柱未见异常，棘突未及压痛，未及叩痛，活动正常。

四肢:

四肢未见异常，关节无红肿、关节无强直，下肢静脉无曲张，未见杵状指趾，肌肉无压痛，无萎缩。

神经系统：

痛／温觉未及异常，触觉未及异常，位置觉未及异常。

肌张力正常，无肢体瘫痪，肌力V级。

腹壁反射正常，肱二头肌反射正常，肱三头肌反射正常，膝腱反射正常，跟腱反射正常。

Hoffmann征（－），Babinski征（－），Kerning征（－）。

其他：

无。

专科检查

   皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律齐，未闻及杂音，腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波，腹肌软，无明显压痛、反跳痛，未扪及肿块，肠鸣音弱，肛门指检未扪及明显异常，双下肢不肿。

辅助检查

   今日长安医院腹部彩超：

未见腹腔积液。

今日我院急诊：

考虑乙状结肠梗阻。

不除外绞窄性肠梗阻。

 最后诊断:

诊断：

1、乙状结肠扭转

2、高血压病2级（很高危组）

3、心律失常：

阵发性房颤（快心室率）

1、完全性肠梗阻：

（1）乙状结肠扭转？

（2）乙状结肠癌？

2、高血压病3级极高危组

  医师签名：

 医师签名:

        Xxx

日期 ：

 2010-01-07

主治医师签名:

住院电子病历

病程记录

姓名:

孙ＸＸ

科室:

外二区

床号:

1

住院号:

0000000000

2010-01-0722:

48:

08

首次病程记录

    患者以“腹胀一周、停止肛门排气、排便4天”为主诉入院。

（一）病例特点：

1.现病史：

患者一周前无明显诱因出现腹胀、无呕吐，4天前停止肛门排气、排便。

无明显腹痛，无畏寒、发热，无腰背部疼痛，无尿频、尿急、尿痛。

近两日于当地医院治疗，行灌肠、补液、营养支持治疗（具体不详）。

未见明显好转，腹胀逐渐加重，今日转我院就诊，急诊以“肠梗阻”收入我科。

患者起病以来精神较差，进食少，大、小便如上述。

体重未明显减轻。

2.既往史：

平素健康状况一般,无肝炎，无结核，无伤寒等传染病史，预防接种史不详，无药物、食物过敏史。

无输血史、无外伤、无中毒及无手术史。

既往高血压病病史，自服药物治疗。

另既往曾有“阵发性房颤”病史。

3.入院体检:

体温：

36.4℃    脉搏:

 66次/分    呼吸:

21次/分    血压:

154/99mmHg。

4.专科检查：

皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律齐，未闻及杂音，腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波，腹肌软，无明显压痛、反跳痛，未扪及肿块，肠鸣音弱，肛门指检未扪及明显异常，双下肢不肿。

5.辅助检查：

今日长安医院腹部彩超：

未见腹腔积液。

今日我院急诊：

考虑乙状结肠梗阻。

不除外绞窄性肠梗阻。

（二） 诊断依据及鉴别诊断:

     一、诊断：

1、完全性肠梗阻：

（1）乙状结肠扭转？

（2）乙状结肠癌？

2、高血压病3级极高危组

     诊断依据：

 患者以“腹胀一周、停止肛门排气、排便4天”为主诉入院。

查体：

皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律齐，未闻及杂音，腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波，腹肌软，无明显压痛、反跳痛，未扪及肿块，肠鸣音弱，肛门指检未扪及明显异常，双下肢不肿。

辅助检查：

今日长安医院腹部彩超：

未见腹腔积液。

今日我院急诊：

考虑乙状结肠梗阻。

不除外绞窄性肠梗阻。

   二、鉴别诊断：

（1）机械性肠梗阻：

肠腔内外的机械性原因所致。

①肠腔堵塞：

如粪石、异物、肠套叠等。

②肠管受压：

肠扭转、粘连带压迫、嵌顿疝、肠外肿瘤压迫等。

③肠壁病变：

如肠道肿瘤、肠炎性疾病、先天性巨结肠等。

老年患者尤其要注意排除肿瘤所致的梗阻，先行腹部CT+增强，必要时行结肠镜检查进一步明确。

（2）动力性肠梗阻：

因神经反射或毒素刺激致肠平滑肌功能紊乱而致。

①麻痹性肠梗阻：

如急性腹膜炎、腹部大手术、腹膜后血肿或感染所致的肠梗阻。

③痉挛性肠梗阻：

如肠功能紊乱、慢性铅中毒时的肠痉挛。

   （三）诊疗计划：

（1）完善三大常规、肝肾功能、凝血四项、全腹CT+增强、心电图等检查。

（2）完善术前准备，必要时急诊手术。

医师签名：

张浩/金雄伟 

  手签：

病程记录

姓名:

孙ＸＸ

科室:

外二区

床号:

1

住院号:

0000000000

2010-01-0800:

50:

09

XXX主任医师查房记录 

   患者以“腹胀一周、停止肛门排气、排便4天”为主诉入院。

查体：

皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律齐，未闻及杂音，腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波，腹肌软，无明显压痛、反跳痛，未扪及肿块，肠鸣音弱，肛门指检未扪及明显异常，双下肢不肿。

辅助检查：

今日长安医院腹部彩超：

未见腹腔积液。

今日我院急诊：

考虑乙状结肠梗阻。

不除外绞窄性肠梗阻。

入院辅检：

WBC:

12.3X109/L,N%:

75.4%.D-二聚体：

0.95ug/ml。

全腹CT:

考虑乙状结肠扭转。

心电图：

QT间期延长，ST-T改变。

胸片示：

1、主动脉硬化性改变。

2、右侧膈肌局限性隆起。

3、左上腹部巨大肠袢。

张浩主任医师查房意见：

目前患者诊断较明确，考虑乙状结肠扭转可能性大，乙状结肠极度扩张，有缺血坏死、穿孔可能，有手术指征，无手术禁忌，拟急诊在全麻下行“剖腹探查术＋乙状结肠扭转复位固定术”。

估计肠管没有坏死，但一旦坏死需行结肠造瘘，术中、术后可能出现的意外已向患者及家属交待，表示同意手术及输血并签字为证。

医师签名：

小学校 

  手签：

病程记录

姓名:

孙ＸＸ

科室:

外二区

床号:

1

住院号:

0000000000

2010-01-0801:

50:

38

术前小结

    患者孙树球，男，79岁。

    入院诊断:

1、完全性肠梗阻：

（1）乙状结肠扭转？

（2）乙状结肠癌？

2、高血压病3级极高危组

    病历摘要:

患者以“腹胀一周、停止肛门排气、排便4天”为主诉入院。

查体：

皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律齐，未闻及杂音，腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波，腹肌软，无明显压痛、反跳痛，未扪及肿块，肠鸣音弱，肛门指检未扪及明显异常，双下肢不肿。

辅助检查：

今日长安医院腹部彩超：

未见腹腔积液。

今日我院急诊：

考虑乙状结肠梗阻。

不除外绞窄性肠梗阻。

    术前诊断:

1、完全性肠梗阻：

（1）乙状结肠扭转？

（2）乙状结肠癌？

2、高血压病3级极高危组

    拟手术日期:

2010-01-08

    拟施手术名称:

剖腹探查术＋乙状结肠扭转复位固定术

    麻醉方式:

全麻

    注意事项:

    相关术前检查的结果无手术禁忌，术前备皮，术中、术后可能出现的意外已向患者及家属交待，表示同意手术及输血并签字为证。

医师签名：

小学校

  手签：

病程记录

姓名:

孙ＸＸ

科室:

外二区

床号:

1

住院号:

0000000000

2010-01-0808:

51:

06

术后首次病程记录

    患者于今日03时45分在全身麻醉下行“乙状结肠扭转复位＋系膜折叠固定术”。

麻醉成功后，患者截石位，常规消毒、铺巾。

取左下腹旁正中切口长约13cm,依次进腹。

探查腹腔：

乙状结肠冗长，极度扩张、积气，最宽处直径约13cm,乙状结肠系膜根部逆时针扭转约270度，肠壁淡红色，活力正常，乙状结肠系膜较长，轻度水肿。

小肠未见扩张，余结肠未扪及明显异常。

决定行“乙状结肠扭转复位＋系膜折叠固定术”。

把乙状结肠拖出切口外，将系膜根部顺时针旋转复位，从肛门插入吸痰管一根至乙状结肠，排出积气及少许粪水，扩张肠管解压。

切开系膜左侧腹膜，将乙状结肠系膜外侧腹膜纵行折叠缝合以缩短系膜长度，远离根部与外侧侧腹膜缝合固定，固定后乙状结肠活动度较前明显减少。

查看无活动性出血，清点器械、纱布无误后逐层缝合切口。

手术顺利，麻醉满意，术中生命体征稳定，出血少,未输血，输液1500ml,术后安返病房。

术后行胃肠减压、抗感染、补液、对症治疗。

医师签名：

金雄伟 

手签：

病程记录

姓名:

孙ＸＸ

科室:

外二区

床号:

1

住院号:

0000000000

2010-01-0908:

51:

26

ＸＸＸ主任医师查房记录 

   术后第一天，患者一般情况可，诉偶有伤口疼痛，无寒战，无恶心，呕吐，未排气、排便。

术后血压平稳，基本在正常范围。

胃管引流出淡黄色液体50ml.肛管内少许粪水样物。

查体：

T:

37.4℃，心律绝对不齐，房颤律，双肺呼吸音清，未闻及啰音，腹部平坦，无压痛，反跳痛，肠鸣音活跃，双下肢不肿。

今早复查检验：

K：

3.43mmol/l,WBC:

19.2X109/L,N%:

79.1%.张浩主任医师查房意见：

今日拔除肛管，给予开塞露刺激排气、排便，如效果不佳可行排便灌肠，请心内科会诊处理房颤，注意鼓励患者咳嗽、咳痰，活动下肢。

医师签名：

小学校 

  手签：

病程记录

姓名:

孙ＸＸ

科室:

外二区

床号:

1

住院号:

00000000000

2010-01-0910:

43:

28

    患者今早突然出现房颤心律，无心慌、胸闷，无呼吸困难等不适。

请心内科急会诊，会诊诊断：

1、心律失常：

阵发性房颤（快心室率）2、高血压病2级（很高危组）。

建议行动态心电图及心脏彩超等检查，可给予复律，24小时后仍未复律可给予低分子肝素抗凝治疗。

考虑患者术后一天，动态心电图及心脏彩超等检查，暂时给予可达龙复律，继观。

医师签名：

  手签：

病程记录

姓名:

孙树球

科室:

普外科

床号:

1

住院号:

0000040990

2010-01-1008:

43:

51

   术后第二天，患者一般情况可，昨日灌肠后解出少量黄色粪水，无恶心，呕吐，未排气，咳嗽少，咳出少量白色粘痰。

胃管引流出草绿色液体45ml.查体：

T:

36.8℃，心率108～130次/分，心律绝对不齐，双肺呼吸音清，未闻及啰音，腹部膨隆，无压痛，反跳痛，肠鸣音活跃，双下肢不肿。

今日行排便灌肠，可达龙复律，余治疗不变。

医师签名：

XXX 

  手签：

病程记录

姓名:

孙ＸＸ

科室:

外二区

床号:

１

住院号:

00000000000

2010-01-1108:

49:

31

ＸＸＸ主治医师查房记录 

   术后第三天，患者一般情况可，已排气、排便，无恶心，呕吐，未排气，咳嗽少，咳出少量白色粘痰。

胃管引流出草绿色液体3ml.查体：

T:

37℃，切口少许淡红色渗液，无硬结，无红肿、疼痛，心律绝对不齐，双肺呼吸音清，未闻及啰音，腹部膨隆，无压痛，反跳痛，肠鸣音活跃，双下肢不肿。

樊竞生主治医师查房意见：

今日给予新斯的明肌注后排便灌肠，可达龙复律，余治疗不变。

医师签名：

XXX

  手签：

病程记录

姓名:

孙ＸＸ

科室:

外二区

床号:

１

住院号:

00000000000

2010-01-1408:

50:

30

    术后第六天，患者一般情况可，已排气、排便，胃管前日已拔除，房颤已复律，进半流质饮食，无恶心，呕吐，咳嗽少，咳出少量白色粘痰。

查体：

切口无红肿、渗液，心律绝对不齐，双肺呼吸音清，未闻及啰音，腹部膨隆，无压痛，反跳痛，肠鸣音活跃，双下肢不肿。

嘱患者少量多餐，适当下床活动，避免剧烈咳嗽，保护切口。

医师签名：

XXX

  手签：

住院电子病历

手术记录

科室名称：

外二区

床号：

1

住院号：

000000000000

病人姓名：

孙ＸＸ

年龄：

６４岁

性别：

男

手术日期：

2010－01－08 

术前诊断：

1、完全性肠梗阻：

（1）乙状结肠扭转？

（2）乙状结肠癌？

2、高血压病3级极高危组

术中诊断：

 1、乙状结肠扭转2、高血压病3级极高危组

手术名称：

 乙状结肠扭转复位＋系膜折叠固定术

手术医师：

ＸＸＸ 

助    手：

ＸＸＸ、ＸＸＸ、ＸＸＸ

麻醉医师：

ＸＸＸ 

麻醉名称：

全麻

器械护士：

ＸＸＸ 

巡回护士：

ＸＸＸ 

手术时间：

 03：

45

起

05：

40 

止

共

 1

小时

 55

分

手术经过：

   1、麻醉成功后，患者截石位，常规消毒、铺巾。

取左下腹旁正中切口长约13cm,依次进腹。

   2、探查腹腔：

乙状结肠冗长，极度扩张、积气，最宽处直径约13cm,乙状结肠系膜根部逆时针扭转约270度，肠壁淡红色，活力正常，乙状结肠系膜较长，轻度水肿。

小肠未见扩张，余结肠未扪及明显异常。

决定行“乙状结肠扭转复位＋系膜折叠固定术”。

   3、把乙状结肠拖出切口外，将系膜根部顺时针旋转复位，从肛门插入吸痰管一根至乙状结肠，排出积气及少许粪水，扩张肠管解压。

切开系膜左侧腹膜，将乙状结肠系膜外侧腹膜纵行折叠缝合以缩短系膜长度，远离根部与外侧侧腹膜缝合固定，固定后乙状结肠活动度较前明显减少。

    4、查看无活动性出血，清点器械、纱布无误后逐层缝合切口。

   5、手术顺利，麻醉满意，术中生命体征稳定，出血少,未输血，输液1500ml,术后安返病房。

术者签名：

ＸＸＸ 

  手签：

住院电子病历

会诊单

急

普

科别

外二区

病区

外二区

床号

1

住院号

0000000000

ID号

0000551009

姓名

孙ＸＸ

性别

男

年龄

６４岁

婚姻

丧偶

职业

无

病历摘要：

  患者因“停止肛门排气、排便伴腹胀4天”入院。

既往高血压病病史，自服药物治疗。

另既往曾有“阵发性房颤”病史。

入院查体：

皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律齐，未闻及杂音，腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波，腹肌软，无明显压痛、反跳痛，未扪及肿块，肠鸣音弱，肛门指检未扪及明显异常，双下肢不肿。

  入院后完善相关检查，完善术前准备，术前诊断：

乙状结肠扭转。

急诊在全麻下行“剖腹探查术＋乙状结肠扭转复位、系膜折叠固定术”，术后安返病房，术后血压基本正常范围，未诉胸闷、胸痛等不适。

今早心电监护显示患者心律为房颤律，无明显心前区不适。

申请会诊目的和要求:

协助处理心律失常！

谢谢！

拟请

心内科 

至

普外科

会诊

申请会诊医师

申请会诊时间

2010-01-0908:

52:

00

会诊医师意见：