5江苏省农村居民健康档案基本信息表.docx

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5江苏省农村居民健康档案基本信息表

身份证号：

□□□□□□-□□□□-□□-□□-□□□□

江苏省农村居民健康档案

姓名：

现住址：

户籍地址：

联系电话：

乡镇（街道）名称：

村（居）委会名称：

建档单位：

建档人：

责任医生：

建档日期：

年月日

档案编号：

知情同意书

通过工作人员告知，我已了解建立居民健康档案的主要内容，我同意为我建立健康档案，我将如实提供有关信息。

居民签名：

年月日

个人基本信息登记表

姓名

身份证号

性别

○男○女

出生日期

联系手机

民族

○汉族○_________族

户籍地址

现住详细地址

邮政编码

住宅电话

户籍类型

○常住○暂住○流动○外籍○其他

血型

○O型○A型○B型○AB型○不详

RH是否阴性

○阳性○阴性

单位/学校电话

单位/学校名称

文化程度

○博硕○本科○专科○职教○高中○初中○小学○其他

人群分类

（职业）

○幼托儿童○散居儿童○大中小学生○教师

○保育员及保姆○餐饮食品业○商业服务○医务人员

○工人○民工○农民○牧民

○渔（船）民○干部职员○离退人员○家务及待业

○不详○其他

婚姻状况

○未婚○已婚○丧偶○离婚○不详

监护人（父或子）

联系电话

监护人（母或女）

联系电话

护照号

新农合号

医保卡号

接种证号

医疗费用

支付方式

□城镇职工基本医疗保险□城镇居民基本医疗保险

□新型农村合作医疗□贫困救助□商业医疗保险

□全公费□全自费□其他

登记单位

登记人

登记日期

目前健康状况与个人生活习惯

现患疾病

□高血压□糖尿病□精神病□肺结核□肝炎

□冠心病□脑卒中能□恶性肿瘤

□其他疾病（）

目前残疾情况

□视力残疾□听力残疾□言语残疾□肢体残疾□智力残疾

□精神残疾□其他残疾（）

纳入慢病管理

○是○否

纳入残疾管理

○是○否

过敏史

□镇静麻醉剂□动物毛发□抗生素□柑橘类水果

□室内灰尘□鸡蛋□鱼及贝壳类□碘

□牛奶□带壳的果仁□花粉□其他过敏

其中抗生素过敏

□青霉素□磺胺□链霉素□其他

体育锻炼

○从不○偶尔（周<1次）○经常（周1-6次）○每天（周>6次）

每次锻炼时间

（分钟）

坚持锻炼时间

（年）

锻炼方式

饮食习惯

○荤素均衡○荤食为主○素食为主

饮食嗜好

○无嗜好○嗜好盐○嗜好油○嗜好糖

吸烟情况

○从不○已戒○吸烟

日均吸烟（支）

开始吸烟年龄

（岁）

戒烟年龄

（岁）

饮酒情况

○从不○偶尔（周<1次）○经常（周1-6次）○每天（周>6次）

折合白酒日饮量

（两）

是否戒酒

○未戒酒○已戒酒

开始饮酒年龄

（岁）

戒酒年龄

（岁）

近一年内是否醉酒

○是○否

葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两折合白酒1两。

饮酒种类

□白酒□啤酒□红酒□黄酒□其他

职业暴露情况

○暴露○没有

暴露年限

暴露毒物名称

有无防护措施

○有○无

登记单位

登记人

登记日期

既往病史及家族遗传史登记表

既

往

史

疾

病

史

发病时间

疾病名称

转归

年月

○痊愈○好转○未愈

年月

○痊愈○好转○未愈

手

术史

手术时间

手术名称

手术医院

年月

外

伤

史

受伤时间

外伤发生原因

外伤部位

外伤发生地点

年月

输

血

史

输血时间

输血原因

输血品种

输血数量

输血医院

年月

住

院

治

疗

情

况

住

院

史

入院时间

住院天数

住院原因

医院名称

年月

家

庭

病

床

建床时间

建床天数

建床原因

医院名称

年月

家

族

史

与本人关系

姓名

性别

发病年份

疾病名称

遗传史

与本人关系

姓名

性别

发病年份

疾病名称

登记单位

登记人

登记日期

人个基本信息登记表填表说明：

1、本表用于居民首次建立健康档案时填写。

如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。

居民健康档案编码统一采用18位身份证号码，以国家统一的行政区划编码为基础，以乡镇（街道）为范围，村（居）委会为单位进行管理。

同时将建档居民的身份证号作为统一的身份识别码，为信息共享奠定基础。

2、民族：

少数民族应填写全称，如：

彝族、回族等。

3、单位/学校名称：

应填写目前所在单位（或学校）的全称，离退休人员或没有工作单位的可不填。

4、文化程度：

指截至建档时，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。

5、监护人：

小孩填写父母，老人填写子女，没有监护人的填居委会。

目前健康状况与个人生活习惯填表说明：

1、现患疾病：

应以一级及以上医院正式诊断的疾病为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有医院明确证明。

重点对高血压、糖尿病、精神病、肺结核等还未治愈的疾病，可多选。

对于没有列出的病种，可在其他疾病后说明。

2、目前残疾情况：

可根据残疾情况多选。

对于没有列出的残疾，可在其他残疾中说明。

3、是否纳入慢疾管理：

针对“现患疾病”选项，决定是否纳入慢病管理。

4、是否纳入残疾管理：

针对“目前残疾情况”选项，决定是否纳入残疾管理。

5、过敏史：

表根据过敏源类型选择，可多选。

6、暴露毒物名称：

是指职业原因造成的化学品、毒物或射线接触情况。

既往病史及家族遗传史登记表填表说明：

1、既往史（包括：

疾病史、手术史、受伤史、输血史）、住院治疗情况由本人或家属回忆获得，很难记得具体发病、手术、受伤、输血、住院日期，所以只需要填年月。

2、手术史：

填写曾经接受过的手术治疗。

如有，填写具体手术名称、手术医院。

3、外伤史：

填写曾经发生后果比较严重的外伤。

如有，应填写具体外伤发生的部位、发生的原因、发生的地点。

在建立电子档案时，相关信息请按如下进行分类

CV4203.01伤害发生地点代码

值

值含义

说明

家中

公共居住场所

学校与公共场所

体育和运动场所

公路/街道

贸易和服务场所

工业和建筑场所

农场/农田

不清楚

其他

CV5101.21伤害发生原因代码

代码值

值含义

说明

机动车祸

非机动车祸

性侵犯

跌倒/坠落

钝器伤

火器伤

刀/锐器伤

烧烫伤

窒息/悬吊

溺水

中毒

动物伤

不清楚

其他

CV5202.11伤害部位代码

值

值含义

说明

全身广泛受伤

多部位

头部

上肢

下肢

躯干

呼吸系统

消化系统

神经系统

不清楚

其他

4、输血史：

填写曾经接受过的输血。

如有，应填写具体输血种类、数量、原因、输血医院名称。

输血种类按下列标准进行填写

CV5302.01输血品种代码

值

值含义

说明

红细胞

血小板

血浆

全血

其他

5、家族史：

指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。

有则填写具体疾病名称。

值

含义

说明

父亲

母亲

兄弟姐妹

子女

6、遗传病史：

一般三代人之内确诊的遗传病。

与本人关系参照以下标准

值

含义

说明

本人或户主

配偶

子

女

孙子、孙女或外孙子、外孙女

父母

祖父母或外祖父母

兄、弟、姐、妹

其他

成人健康体检记录表

项目

体检内容

询问

主要症状

□头痛□头晕□心悸□胸闷□胸痛

□慢性咳嗽□咳痰□呼吸困难□多饮□多尿

□体重下降□乏力□关节肿痛□视力模糊□四肢麻木

□消瘦□尿痛□便秘□腹泻□恶心呕吐

□眼花□耳鸣□发热□鼻衄□浮肿

□多食□皮疹□乳房胀痛□咯血□其他

其他症状

患病情况

老年人认知功能

○粗筛阴性○粗筛阳性，简易智力状态检查，总分（）

老年人情感状态

○粗筛阴性○粗筛阳性，老人抑郁评分检查，总分（）

一般

身高（cm）

体重（kg）

体重指数（BMI）

体重（kg）/身高2（m）=正常：

18.5—22.9，超重：

23-24.9，肥胖：

25-29.9

臀围（cm）

腰围（cm）

腰臀围比值

体温（℃）

脉率

（次/分）

呼吸频率

（次/分）

收缩压

（mmHg）

舒张压

（mmHg）

眼

左眼视力

右眼视力

沙眼

○否○是（）

白内障

○否○是（）

辨色力

○正常○色盲（）

巩膜

○正常○黄染○充血○炎症○其他

眼其他问题

耳

听力

○听见○听不清○听不到

鼓膜

○正常○异常（）

耳其他问题

鼻

鼻中隔

○正常○异常（）

粘膜

○正常○异常（）

鼻其他问题

喉

扁桃体

○正常○炎症（）

喉头

○正常○肿大（）

咽部

○无充血○充血○淋巴滤泡增生

喉其他问题

口腔

口唇

○红润○苍白○发绀○皲裂○疱疹○其他

牙齿

龋齿数（）缺齿数（）义齿数（）

牙周

○正常○炎症（）

口腔其他问题

外科

皮肤

○正常○潮红○苍白○发绀○黄染○色素沉着○其他

乳房

○正常○切除○异常泌乳○乳腺包块○其他

外周动脉

○未触及○触及双侧对称○触及左侧弱或消失○触及右侧弱或消失

运动功能

○可顺利完成○无法独立完成

甲状腺

○正常○肿大（）

脊柱

○正常○变形（）

四肢

○正常○残疾（）

淋巴结

○未触及○锁骨上○腋窝○其他

下肢水肿

○无下肢水肿○单侧下肢水肿○双侧不对称下肢水肿○双侧对称下肢水肿

肛门指诊

○未及异常○触痛○包块○前列腺异常○其他

前列腺

○未见异常○肥大（）

生殖器

○正常○异常（）

外科其他问题

胸腹

胸廓

○正常○桶状胸○扁平胸○鸡胸○漏斗胸○其他

肺部罗音

○无○干罗音○湿罗音○其他

呼吸音

○正常○异常（）

腹部移动性浊音

○无○有（）

腹部压痛

○无○有（）

腹部包块

○无○有（）

肾区叩痛

○无○左侧○右侧○双侧

肝大

○无○有（）

脾大

○无○有（）

胸腹其他问题

心脏

心率（次/分）

心律

○齐○不齐○绝对不齐

杂音

○无○有（）

心脏其他问题

神经

生理反射

○正常○异常（）

病理反射

○无○有（）

神经其他问题

妇科

外阴

○未见异常○异常（）

阴道

○未见异常○异常（）

宫颈

○未见异常○异常（）

宫体

○未见异常○异常（）

附件

○未见异常○异常（）

涂片

○正常○异常（）

妇科其他问题

尿

常

规

尿蛋白

尿糖

尿酮体

尿潜血

其他尿常规检查

血

常

规

血红蛋白

（g/L）

白细胞

（/L）

血小板

（10^9/L）

淋巴细胞数

（10^9/L）

其他血常规检查

肝

功

能

谷丙转氨酶

（U/L）

谷草转氨酶

（U/L）

白蛋白

（g/L）

球蛋白

（g/L）

白球比

白蛋白÷球蛋白=（）参考值（1.1—2.5）

总胆红素

（μmol/L）

结合胆红素

（μmol/L）

其他肝功能检查

肾

功

能

血清肌酐

（μmol/L）

血尿素氨

（mmol/L）

血钾浓度

（mmol/L）

血纳浓度

（mmol/L）

血尿酸

（μmol/L）

男：

237.9～356.9，女：

178.4～297.4，儿童约：

180-300

其他肾功能检查

血

脂

总胆固醇

（mmol/L）

甘油三酯

（mmol/L）

高密度脂蛋白

（mmol/L）

低密度脂蛋白

（mmol/L）

其他血脂检查

肝

炎

乙肝表面抗原

○阴性○阳性

甲型肝炎抗体

○阴性○阳性

乙肝表面抗体

○阴性○阳性

丙型肝炎抗体

○阴性○阳性

肝炎其他检查

其

他

空腹血糖

（mmol/L）

或

（mg/dL）

尿微量白蛋白

（mg/L）

大便潜血

○阴性○阳性

糖化血红蛋白

（%）

甲胎蛋白

（mg/L）

其他检查

中医

体质

辨识

平和质

○是○基本是

气虚质

○是○倾向是

阳虚质

○是○倾向是

阴虚质

○是○倾向是

痰湿质

○是○倾向是

湿热质

○是○倾向是

血瘀质

○是○倾向是

气郁质

○是○倾向是

特秉质

○是○倾向是

胸部X线检查

○未见异常○异常（）

心电图

○未见异常○异常（）

超

B超（综合判断）

○未见异常○异常

肝

○未见异常○异常

胆

○未见异常○异常

胰

○未见异常○异常

肾

○未见异常○异常

脾

○未见异常○异常

异常描述

总结

建议

体检小结

健康评价

○健康或良好○一般或较弱○患有慢性病

○有生理缺陷○身体有残疾

纳入慢病管理

□高血压□糖尿病□精神病□肺结核□肝炎□冠心病

□脑卒中□恶性肿瘤

医生建议

指导：

□定期随访□建议复查□建议转诊□接种疫苗

控制：

□建议戒烟□健康饮酒□注意饮食□锻炼身体

□减轻体重

其他：

体检单位

主检医生

体检日期

CV5103.10尿蛋白、尿糖、尿酮体定性检测结果代码

值

值含义

说明

—

+++

++++

CV5103.13尿潜血检测结果代码

值

值含义

说明

—

+++

++++

++++以上

知情同意书

通过工作人员告知，我已了解本次体检主要内容和项目，我同意体检并为我建立健康档案，我将如实提供有关信息。

居民签名：

年月日

填表说明

1、本表用于居民首次建立健康档案以及老年人、高血压患者、Ⅱ型糖尿病患者和重性精神疾病患者等的年度健康检查。

2、询问

老年人认知功能粗筛方法：

告诉被检查者“我将要说三件物品的名称（如铅笔、卡车、书），请您立刻重复”，过1分钟后请其再次重复。

如被检查者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进行“简易智力状态检查量表”检查。

老年人情感状态粗筛方法：

询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗”或“你的情绪怎么样”。

如回答“是”或“我想不是十分好”，为粗筛阳性，需进行“老年抑郁量表”检查。

3、眼

视力：

填写采用对数视力表测量后的具体数值。

4、耳

听力：

在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名”（注意检查时检查者的脸应在被检查者视线之外），判断被检查者听力状况。

5、外科

乳房：

主要询问乳房是否随月经有周期性疼痛，检查外观有无异常，有无异常泌乳及包块。

外周动脉：

糖尿病患者必须进行此项检查。

运动功能：

请被检查者完成以下动作：

“两手触枕后部”、“捡起这支笔”、“从椅子上站起，行走几步，转身，坐下。

”判断被检查者运动功能。

6、妇科

外阴：

记录发育情况及婚产式（未婚、已婚未产或经产式），如有异常情况请具体描述。

阴道：

记录是否通畅，黏膜情况、分泌物量、色、性状以及有无异味等。

宫颈：

记录大小、质地、有无糜烂、撕裂、息肉、腺囊肿；有无接触性出血、举痛等。

宫体：

记录位置、大小、质地、活动度；有无压痛等。

附件：

记录有无块物、增厚或压痛；若扪及块物，记录其位置、大小、质地；表面光滑与否、活动度、有无压痛以及与子宫及盆壁关系。

左右两侧分别记录。

7、尿常规

“尿蛋白、尿糖、尿酮体、尿潜血”可以填写定性检查结果，阴性填“－”，阳性根据检查结果填写“＋”、“＋＋”、“＋＋＋”或“＋＋＋＋”。

8、肾功能

血钾浓度、血钠浓度为高血压患者年度健康检查时应检查的项目，建议有条件的地区为高血压患者提供该项检查。

9、其他检查

空腹血糖：

老年人健康体检、高血压患者、Ⅱ型糖尿病患者和重性精神疾病患者年度健康检查时应免费检查的项目。

糖化血红蛋白为糖尿病患者应检查的项目，建议有条件的地区为糖尿病患者提供该项检查。

10、中医体质辨识

该项由有条件的地区基层医疗卫生机构中医医务人员或经过培训的其他医务人员填写。

体质辨识方法：

采用量表的方法，依据中华中医药学会颁布的《中医体质分类与判定标准》进行测评。

根据不同的体质辨识，提供相应的健康指导。

11、物理检查

心电图、胸部X线检查、B超结果若有异常，具体描述异常结果。

其中B超写明检查的部位。

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