呼吸机相关性肺炎的预防及护理措施.docx

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呼吸机相关性肺炎的预防及护理措施

呼吸机相关性肺炎的预防及护理措施

鹤壁市第一人民医院ICU胡秀琴邮政编码458000

摘要:

目的降低呼吸机相关性肺炎的发生率和死亡率。

方法通过回顾性观察2010年6月---2012年6月我院ICU收治的76例应用呼吸机的患者进行病原学分析，采取严格的医疗护理措施来减少该病的发生率,提高治愈率。

结果通过加强对ICU的管理和各种预防护理措施，有效预防了呼吸机相关性肺炎的发生。

结论通过对ICU环境、人员、技术、制度等的干预。

做好基础护理，加强患者呼吸道管理，增加营养，增强免疫功能，从而减少肺部并发症，降低呼吸机相关性肺炎的发生率和死亡率。

关键词呼吸机肺炎预防护理措施

呼吸机相关性肺炎是机械通气过程中常见而又严重的并发症,因其发病率、病死率较高,为重症监护病房医师广泛关注。

本文就近两年关于呼吸机相关性肺炎的病原学、危险因素、治疗及各种预防护理措施进行总结,以便引起广大医护人员的重视。

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呼吸机相关性肺炎（ventilator-associatedpneumonia,VAP）是患者接受机械通气48h后所并发的肺实质感染。

VAP是机械通气过程中常见而又严重的并发症之一,其发生率根据诊断标准、患者群体等的不同可达9%～70%【1】。

患者一旦发生VAP,则易造成脱机困难,从而延长住院时间,增加住院费用,严重者甚至威胁患者生命,导致患者死亡。

国内文献报道,VAP的患病率为43.1%,病死率为51.6%。

鉴于VAP的致病菌、临床诊断及治疗不同于一般的肺炎,加上其病死率高,近年来国内外对VAP的研究受到广泛的重视【2】。

资料及方法

一、一般资料

我科在2010年1月至2012年1月共收治应用呼吸机的患者76例。

其中男39例女37例。

年龄3---82岁，平均年龄为49岁。

重型颅脑损伤24例，脑出血13例，心脏外科术后4例，肺纤维化2例，格林巴利患者1例，有机磷中毒11例，慢阻肺19例，重型甲流感1例，重症胰腺炎1例。

最短应用呼吸机时间3小时，最长应用呼吸机504小时。

清醒患者32例，昏迷44例，气管插管57例，气管切开19例.诊断为VAP的31例，死亡14例，其中因原发病合并VAP死亡11例，原发病好转出现VAP并多重耐药患者死亡3例。

从2010年1月至2012年1月，病人做痰液的细菌定量试验结果以铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌最常见,其次为肺炎克雷伯杆菌、阴沟杆菌、大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌、屎肠球菌、木糖葡萄球菌（G+）（MRCON）等。

其中铜绿假单胞菌11例，鲍曼不动杆9例，阴沟肠杆菌（G-）5例，金黄色葡萄球菌（MRSA）5例，肺炎克雷伯菌（G-）3例大肠埃希菌2例。

二、方法根据ICU医院感染监测技术规范要求，对ICU进行呼吸机相关肺炎监测。

由ICU护士每日在固定时间填写ICU日志和患者基本情况表。

院内感染控制专职人员每周至少两次到ICU进行床边调查，并记录。

ICU病人发生感染时由主管医生填写“医院感染病例登记表”。

【3】

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三．　VAP的危险因素

引起VAP的相关危险因素包括高龄、慢性阻塞性肺疾病（COPD）者,长期卧床,意识丧失,有痰不易咳出,应用呼吸机正压通气且机械通气时间长,气管插管、气管切开、反复吸痰、雾化吸入、无菌操作不严格、、使用广谱抗生素等【4】；医护人员在操作前手卫生制度执行不好，不洗手或洗手不彻底、患者因素如大量胃液误吸等。

四、VAP的预防措施

4.1ICU环境管理

4.1.1将病人尽最大可能安置在单人监护病房，医护人员进入病房应衣帽穿戴整齐；严格控制探视，家属应穿隔离衣，戴口罩、帽子，换拖鞋，避免交叉感染；

4.1.2每日开窗通风2次，保持空气清新，每日使用动态消毒机行空气消毒2次，每次1-2小时。

尽量在查房和探视时进行，必要时延长消毒时间或增加消毒次数，尽可能减少院内感染的发生。

4.1.3地面、台面、物体表面采用湿式清洁，被污染时及时进行清洗消毒.因为潮湿是各种细菌孳生的良好环境。

重症监护室均应保持干爽，监护室内不能放置鲜花和存放拖把等物。

对于非急诊用仪器如血压计、听诊器每床一套专用。

其它不能专用的物品如轮椅、担架等，在每次使用后必须经过清洗及消毒处理（1000mg/L含氯消毒剂）。

进行床旁诊断如拍片、心电图的仪器必须在检查完成后用1000mg/L含氯消毒剂进行擦拭。

4.2加强对人员的管理：

4.2.1尽量减少不必要的人员进出ICU,进入时须洗手、穿隔离衣、换专用鞋。

4.2.2我们配备了充足的快速手消毒液，医护人员在医疗护理前后、脱去手套后及接触患者前后必须严格洗手或手消毒，防止通过操作人员的手引起交叉感染。

手上有明显污染时，应当洗手，无明显污染时，可以使用速干手消毒剂进行手部消毒

4.2.3实施诊疗护理操作中，有可能接触患者的伤口、溃疡面、粘膜、血液和体液、引流液、分泌物、痰液、粪便时，应戴手套，可能污染工作服时穿隔离衣。

当可能产生气溶胶的操作（如吸痰或雾化治疗等）时，应戴标准外科口罩和防护眼镜。

4.2.4严格执行探视制度，限制探视人员数，避免交叉感染。

4.3.对患者的管理

4.3.1呼吸道管理

5.3.1.1气道湿化：

人工气道建立后，上呼吸道加温湿化功能丧失，会使呼吸道分泌物干燥变稠，耗损肺泡表面活性物质，也会损伤呼吸道的纤毛上皮细胞，妨碍纤毛运动。

因此必须重视气道温化、湿化管理。

但是要保证充分湿化必须以全身不失水为前提，如果液体入量不足，即使呼吸道进行湿化，呼吸道的水分因为进入到失水的组织而仍然处于失水状态【5】。

因此，呼吸机治疗时，液体入量必须保持50-60ml/kg/d。

气道湿化方法主要有

（1）呼吸机上的加温和湿化装置：

呼吸机治疗时，湿化器的温度一般控制在32-35度为宜。

湿化液应用无菌蒸馏水

（2）如果有痰痂者通常用生理盐水100ml+盐酸氨溴索30mg，以每次2-3ml滴入气道.也可持续滴注以起到湿化作用。

（3）气道冲洗法应用2%碳酸氢钠，每次吸痰前抽吸2-5ml，于病人吸气时注入气道。

注入冲洗液后应给予叩背，使冲洗液和粘稠的痰液混合震动后利于吸出。

对于痰液粘稠者，可以间断反复多次冲洗，但一次冲洗时间不要过长。

气道湿化的标准：

（1）湿化满意分泌物稀薄，能顺利通过吸痰管，气管导管内没有痰痂，患者安静，呼吸道通畅。

（2）湿化不足分泌物粘稠，有痰痂或粘液块咳出，吸引困难，可有突然的呼吸困难，紫绀加重。

应加强湿化，如增加湿化液的量或增加滴入次数。

（3）湿化过度分泌物过分稀薄，咳嗽频繁，需要不断吸引，听诊肺部和气管内痰鸣音多，患者烦躁不安，紫绀加重。

应适当减少湿化液的量或次数，以免因呼吸道水分过多而影响患者的呼吸功能。

持续湿化的量一般高于正常需要量，以200-400ml/d为宜。

4.3.1.2吸痰

（1）吸痰前行胸部物理治疗，配合雾化吸入，松动痰液以利排出。

（2）吸痰时选择合适的一次性吸痰管，严格按无菌技术操作原则进行，防止交叉感染。

其粗细以不大于插管或套管内径的1/3为宜。

吸痰压力要适当，成年人控制在40-53.3Kp（300-400mmHg），儿童小于40.0Kpa（300mmHg），避免深部大负压引起气道粘膜损伤。

（3）吸痰时要遵循先气道后鼻、口腔的原则，注意观察痰液的量、颜色、气味、性状（稀薄、有无痰痂等）。

吸痰后听诊肺部，评价吸痰效果。

4.3.1.3气囊管理我院采用的为高容低压型气囊，一般气囊压力的安全范围是25cmH2O–30cmH2O，常规监测气囊压力。

如气囊压力过高，可阻断局部黏膜的血液供应，导致黏膜坏死，气管狭窄、变形，甚至气管食管瘘等并发症。

如气囊压力过低，导致增加误吸，囊压持续低于20cmH2O，在头8天导致VAP【6】。

在患者呼吸功能恢复脱机松套囊时，应置于头低位并偏向一侧，以利于口内分泌物流出，及时吸出口咽部和气管内的分泌物，患者出现胃肠胀气时应进行有效的胃肠减压，避免呕吐发生误吸。

4.3.2呼吸机管路管理

一次性呼吸机管路不必频繁更换，研究表明呼吸机管路7天更换一次并不增加VAP的发生率，并可降低费用，有明显污染时随时更换。

【6】呼吸机外置管路使用中行微生物污染情况监测。

每日更换湿化器和无菌蒸馏水，并及时倾倒冷凝水，不可使冷凝水流向患者气道，发生逆行感染。

并将冷凝水按感染性废物处理，减少交叉感染机会。

4.3.3口腔护理口咽部细菌定植下移是VAP最主要的发病机制，保持患者口腔清洁，预防感染，并注意观察口腔内的变化。

对于经口气管插管的患者，由于无法有效吞咽，口腔分泌物较多，口腔内合适的温度和湿度，有利于细菌生长繁殖。

且难以用棉球进行口腔擦拭，我们采取口腔冲洗法。

冲洗前检查气囊压力，确定气道无漏气，将头偏向一侧，注入口腔护理液，用负压在下方吸出，反复多次，直到口腔清洁无异味。

气管切开患者一日两次用盐水纱球擦拭，如有口疮或口腔溃疡可用5%碳酸氢钠，制霉菌素+蜂蜜涂口腔。

4.3.4患者体位要合理在院内感染中，胃肠道起着极其重要的作用，VAP的发生也不例外，污染的胃内容物的返流和吸入是肺炎发生的主要原因。

对接受机械通气患者，采取半卧位是减少胃内容物返流进入下呼吸道的简单有效方法。

因此，病情允许、无禁忌症时抬高床头15-30℃。

鼻饲时至餐后30-60分抬高30-40℃，预防鼻饲饮食后返流误吸，也可减少痰液积蓄的发生。

五、重症患者的营养支持

加强重症患者的营养支持、改善患者的营养状况，提高机体免疫力。

早期合理肠内营养供给，能更有效地促进肠道功能的恢复，采取营养泵持续泵入法，能有效避免胃内容物的返流。

对于有返流、呕吐、上消化道出血的患者不能进行肠内营养或肠内营养支持不足者，由肠外营养支持进行提供。

全身或局部免疫防御功能受损是住院患者易发生肺炎的原因之一。

因此，应用免疫调节剂，增强机体免疫力有助于减少VAP的发生。

加强心理护理，帮助患者建立脱机的信心，尽早脱机。

讨论

VAP具有地方性和流行病的某些特点,其病原谱依地区不同而有一定差别,且及基础疾病和先前抗生素治疗、传播途径、病原菌的来源等因素有密切关系。

各种呼吸道侵袭性操作如气管插管、气管切开、反复吸痰、雾化吸入等，可将外部环境中的病菌带入体内，也可将体内某一部位细菌带至其他部位，引起感染。

ICU中VAP发生率高，一旦发生，就会延长机械通气时间，住院费用和病死率显著增加。

我们首先通过对ICU环境的改进，严格执行隔离措施。

其次加强对医护人员的管理，提高无菌意识、规范各项技术操作流程 及手卫生制度的执行力度，因为医务人员的手是传播病原菌的重要途径，若不洗手或洗手不规范就接触另一患者，极有可能导致病原菌在患者之间的传播定植，并可通过吸痰或其他操作致使细菌进入下呼吸道引起VAP。

最后，加强对病人的管理，严格掌握上机指征，尽量采用无创通气，对于建立人工气道的患者，每日进行病情评估，查看插管和使用呼吸机的必要性，掌握好停机时间尽早拔管  。

因为，机械通气时间长是VAP发生的主要危险因素,连续机械通气者发生医院内肺炎的危险性比未用机械通气者高6～12倍。

通过加强对患者的营养支持、心理护理、基础护理及呼吸道的管理，合理使用抗生素等一系列措施，最终取得了一定成效。

总之，VAP危险因素多，发病机制复杂，只有全体医护人员共同提高预防意识，采取综合措施，才能最大程度地控制VAP的发生。

参考文献

[1]陈晓梅，王可富．《呼吸机临床应用指南》．山东：

山东大学出版社，2005.，188-189

[2]秦秉玉．呼吸机参数选择及气道管理.河南省重症医学年会.2011，9：

66-67.

[3]胡必杰．《医院感染预防及控制标准操作规程》.2010，7

[4]陈晓梅，王可富．《呼吸机临床应用指南》．山东：

山东大学出版社，2005.，74-75.

[5]宋志芳．人工气道的维护及监测．现代呼吸机治疗学，北京：

人民军医出版社，2009,11:

80.

[6]孙荣青，杨宏富．机械通气应注意的问题．河南省重症医学年会.2011，9：

67～69.

作者姓名：

胡秀琴（1972-12-30）本科护理