季度护理质量综合督查汇总科室反馈2剖析.docx
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季度护理质量综合督查汇总科室反馈2剖析
2012年2季度护理质量综合检查分析、反馈汇总
时间段：
2012年4-6月
检查方式：
护士长夜查、护理部薄弱时段查、专项检查、季度护理质量检查。
检查内容：
护理人员执行值班交接班制度、查对制度、分级护理制度、输血安全管理制度、急救药品管理、消毒隔离制度、危重患者护理、护理记录、护士行为规范、优质护理服务、病区管理、护理技术操作、住院患者满意度调查、三甲医院评审标准实施细则中患者安全、护理质量持续改进等内容进行全面检查。
综合分析：
一、存在问题
1．制度的培训、学习落实不到位。
2．健康教育知晓率低。
3．专科应急预案、专科护理常规落实不到位。
4．压疮、跌倒/坠床评估及其他项目评估有缺项、不准确。
5．操作前后告知、安全防护告知不到位。
6．消毒隔离执行落实不到位。
7．护理人员对优质护理服务内涵及相关内容知晓率未达标。
8．执行输血时血袋上无受血者信息，输血过程监控落实不到位，夜间输血无双签名。
9．病区各区域的抹布、拖把未严格区分，晨间护理扫床毛巾
未做到一床一巾。
10.安全管理不到位，评估高风险患者防护措施不能全部落实。
二、原因分析
1．护理管理者对护理质量环节、流程管理意识不强。
2．未认真学习、掌握、理解三甲医院评审标准中的护理质量持续改进的重点内容。
3．护士在职培训力度不强。
4．行政事务多，监管不到位，力度差。
5．防范护理风险意识不强。
6．少部分护士责任心不强。
三、整改措施
1．护理部加强护理管理人员对新建制度、措施、流程及培训。
2．各科室在7月份内对护理部、科室新建、完善的制度，应急预案、压疮、跌倒/坠床、护理不良事件的培训、学习、达到人人知晓。
3．组织护理人员对优质护理服务内涵和三甲标准护理人员需要知晓掌握的内容进行学习、考核。
4．护理部、科室加强护理人员对患者的入院介绍、健康教育、出院指导的督查、指导力度。
5．督促护理人员认真执行各项操作规程，做好操作前后告知工作。
6．改变护理质量质控督查模式，由原来的每季度分组检查改
为每月由质控组人员包干检查指导。
附件：
1.薄弱时段、夜查房、专项检查考核分析表
2.各组护理质量质控考核分析表
3.季度综合质量检查扣款统计
护理部
2012年7月17日
附件1
二季度薄弱时段、夜查房、节假日检查考核分析表
主题
2012年2季度护士长夜查房、薄弱时段督查；危重患者护理、护理记录、查对制度、分级护理制度、输血管理制度落实
检查时间
4-6月每周2次夜间查房、每月2次中午、节假日、查房
督查科室
全院临床、医技及专科门诊
主持部门
护理部
参与人员
全院护士长、护理部人员、科室部分副高以上护理人员
存在问题
1.危重患者护理：
晚间护理执行不到位，值班护士对患者十知道掌握不全，床单污染不能及时更换，部分引流管无表示，评估压疮、跌倒等高风险患者防护措施落实不到位，使用安全警示标示未告知患者或家属。
2.护理记录：
少数有缺项、涂改，护理计划与记录不吻合，专科记录内涵差，动态和连续性差，危重患者多的科室不能按时和及时记录。
需要双签名的皮试医嘱、输血医嘱执行不到位。
3.分级护理制度执行不到位，有时不年按时巡视病房。
4.查对制度：
执行输液医嘱后输液带上打钩签名不全，没有使用手腕带参与查对。
5.输血安全管理：
双人执行不到位，少数科室夜间输血记录不全。
值班护士回答应急预案不全。
原因分析
1.中午、夜间值班护士慎独意识不强。
2.人力资源不足
3.护士综合素质不齐。
4.防范分析意识不强。
5.科室、职能部门培训教育不到位。
6.夜班包干制夜班护士不分管患者。
整改措施
1.按整体护理要求加强薄弱时段值班人员。
2.严格禁止一名护士值夜班
3.多渠道、多形式的进行护士基本知识、基础理论培训，提高护士队伍整体素质
4.定期进行护理人员安全警示教育。
5.科护士长、病区护士长加强对危重患者、护理记录、分级护理、输血安全制度、查对制度的督查力度和考核力度。
主题
2012年2季度优质护理质量督查
时间
6月9—10日
督查科室
全院临床科室
主持部门
护理部
参与人员
包丽芬、孟月仙、王萍仙、李惠英、季美莲、刘惠林、李芳、王红丹、刘琴
存在问题
1、一级护理病人擦背、洗脚、剪指（趾）甲，除重症监护及科室ICU病房外，其他均由家属或自聘护工完成。
2、只有重症监护病房及科室ICU有探视管理制度，其他科室均无。
3、外科楼配餐间热水器部分有醒目的防烫伤标志，其余没有，存在安全隐患。
4、科室护士重视一级护理病人，二级护理病人“十知道”多数护士答不全或完全不知晓，扣分较多。
5、患者及家属对健康教育指导知晓率低（≤60%），多个科室未能针对个体情况提供针对性、个性化的护理服务。
6、护理记录缺乏内涵，未体现专科特点及病情动态。
7、全院无投诉调查处理记录。
8、满意度调查表记录不规范（存在问题、整改措施、效果评价）。
9、.科室优质护理服务实施方案只有才开展当年的，缺开展后的各年工作方案。
方案中缺工作目标、进度安排、重点任务、保障措施的内容。
10、.科室的培训计划无具体的培训安排、培训内容、无培训实施记录，三年的资料缺。
重点缺新护士、护理骨干培训计划。
11、医院护士绩效考核制度或方案未以红头文件形式下发，科室欠缺的较多，有的科室未侧重护士的实际工作能力、护理工作数量、质量、技术难度、患者满意度等要素。
原因分析
1、科室护士长对优质护理服务内涵和要求没有完全理解。
2、对优质护理服务重视程度报告。
3、部分科室人床比未达标。
4、职能科室未整理统一的资料目录。
整改措施
1、护理部制作统一的优质护理规范的目录，科室填充内容。
2、在院周会上进行强调。
3、科护士长对所分管片区存在问题大的科室加大指导、督导力度。
4、科室加强对护理人员应知应会、制度、流程、专科护理、危重患者护理技术、生命支持仪器操作的培训。
5、要求科室严格执行护士分层级使用方案，上级护士做好传、帮、带的作用。
6、向社会招聘合同护士50名补充科室。
附件2
二季度各组护理质量质控考核分析
主题
2012年2季度护士长工作质量考核
检查时间
6月24—28日
督查科室
全院临床、医技及专科门诊
主持部门
护理部
参与人员
孟月仙、刘惠林、李惠英、
季美莲、马光兰、马玲
存在问题
1.护理计划内容不具体，与本年度工作脱节，无三甲工作重点内容。
2.大部分科室对开展整体护理工作落实不到位，排班模式不能体现
责任制护理。
3.专科护理常规、工作流程落实不到位，护理人员知晓率低。
4.护理人员不能全面掌握核心制度和护理应急预案。
5.护理人员继续教育与培训落实不到位。
6.护理质量管理小组活动和记录不规范，未能把握核心和重点。
原因分析
1.工作计划拟定在先，工作会议在后，未根据会议精神好要求进行
修改补充。
2.管理理念未完全转变，对优质护理服务的内涵和工作要求理解偏
差。
3.忙于三甲医院及优质护理病房验收工作，忽视基础工作。
4.护理人力资源相对不足，行政事务多。
整改措施
1.护理计划不符合要求的6月30日前按科室护理工作计划、护理
质量计划、护士在职培训计划三方面内容补充完善。
2.科室加强对护理人员核心制度、应急预案、专科护理、基础理论、
三甲知识及内容、优质护理等进行培训、学习、演练。
3.护士长加强自身护理管理知识学习，把握工作重点，做到三甲工
作、推进优质护理工作与日常工作相结合，达到齐头并进。
4.向社会招聘见习、合同护士补充科室，缓解护士的工作压力，降
低护理风险。
主题
2012年2季度病区管理质量考核
检查时间
6月12—13日
督查科室
全院临床科室
主持部门
护理部
参与人员
杨英、查仁慧、林琼芬、施丽香、李艳、普会荣、
存在问题
1.本季度抽查《药物过敏性休克应急预案》，绝大多数护士不能完
全知晓和掌握。
2.患者健康教育知晓程度不高；
3.清洗间各区域用物（拖把、抹布等）标识不规范，清洁工不能严
格按要求分开使用，存在交叉使用现象。
原因分析
1.科室重视程度不够
2.培训力度不够。
3.人力资源不足，工作量大，只能完成基础工作。
4.与其它职能部门沟通协调不够。
整改措施
1.护理应急预案培训工作建议采取科室培训与个人学习相结合，提
高知晓率，最终达到提高护理工作中应急能力。
2.加强护士与患者及家属的沟通与交流，多贴近患者，针对患者及
家属相关疾病知识的需求，尽量为患者提高个性化的健康教育，并通过多种健康宣教方式，如：
科室患者活动区板报宣传、病房健康教育资料册、多媒体讲座等方式，提高患者健康教育知晓率。
3.建议后勤管理中心进一步规范清洁工管理、培训和督导，科室加
大监管力度，共同做好病区清洁工作的常态化规范管理。
主题
2012年2季度消毒隔离质量考核作考核
检查时间
6月13—14日
督查科室
全院临床、医技科室
主持部门
护理部
参与人员
马玲、聂红、周宇辉、太月仙、
太琼志
存在问题
1.消毒小毛巾未做到一床一巾；
2.压脉带未做到一人一根；
3.安尔碘三天用不了一瓶，剩余较多，大多数科室盖未拧紧；
4.中午下午检查时，各科室无菌方盘内的一次性注射器检查人员无
法确认摆放时间；
5.大多数科室酒精消毒沙轮盒内的纱布偏干；
6.治疗室动态消毒每日1-3次不等，照射时间30-60分钟不等。
原因分析
1.毛巾备用较少；
2.压脉带备用较少；
3.安尔碘瓶包装较大；
4.放盘内的使用注射器管制不明确规范；
5.管理消毒沙轮盒的责任人责任心差；
整改措施
1.备足够的小毛巾
2.备足够量的压脉带，并统一由供应室消毒发放
3.进小包装的安尔碘或安尔碘棉签
5.规范方盘内一次性注射器的管理，并写明启用时间
6.对责任者加强责任心教育，护士长加强细节管理
7.治疗室动态消毒时间可以规定为每天一次、每次一小时
8.注射器能否不用毁型了，以免二次污染医务人员及患者
9.做消毒隔离考核标准标识在明细一点，并与感染科统一，如：
空
气、物表手写为每季培养一次，而感染办要求的是“眼科、耳鼻喉科、儿外科、门诊、介入等手术室及感染科每季度监测一次，其他重点科室要求每月1次；普通科室每年监测2次
主题
2012年2季度基础护理、危重患者护理质量考核
检查时间
6月14日
督查科室
全院临床科室
主持部门
护理部
参与人员
刘琴、赵友兰、郑美仙、
李春芳、杨微、潘丽娟
存在问题
1.大多数科室存在病人指甲长的问题。
2.外科片区的病区环境较内科差，床单元不整齐。
3.大多数科室患者对责任护士姓名的知晓率低，大多都不知道名字叫
什么，只知道跟他说过但是忘记了。
4.大部分科室健康教育不到位，只局限于简单的饮食指导；做操作时
无沟通、无告知。
5.危重患者各种管道散乱，没有理顺绑好。
6.使用微量泵几乎都没有使用重点药物警示牌，大多患者都不知道注
意事项。
原因分析
1.护士长管理不到位
2.分级护理制度不到位
3.护士综合素质不齐。
4.防范分析意识不强。
5.科室、职能部门培训教育不到位。
6.夜班包干制夜班护士不分管患者
整改措施
1.严格按照护理部要求规范使用床头卡，并告知患者床头卡使用的目
的、意义，让患者能有效配合，科室自行制定出管理措施。
2.加强病床单元的管理，及时更换污染床单，保持病床清洁、无污渍。
床旁物品摆放入柜，床下物品上架摆放。
3.科室加强对护理文书书写的督查，做到及时准确。
4.加强危重患者基础护理，危重患者做到“三短六洁”。
5.重视危重患者安全标识卡的使用。
6.规范使用管道标识，安全管理各种管道
主题
2012年2季度季度护理文件书写质量考核
检查时间
6月12—13日
督查科室
全院临床科室
主持部门
护理部
参与人员
陈传凤、阳桃鲜、胡娟、
梅双娟
存在问题
1.护理记录单未能根据患者病情变化适时评估患者存在问题及解
决措施。
皮肤情况记录不统一，部分科室一级护理病人无皮肤情况记录，病人有病情变化给以处置后无效果观察记录，
2.护理计划不能根据患者病情变化及时进行修订。
3.医嘱单：
皮试签名不规范，部分外科科室对皮试与输液签名还很
模糊。
（皮试时间为皮试结果判断时间、输液栏所签时间表示输液医嘱转抄时间）。
4.入院评估单：
漏项最多，记录不详细，评估不仔细，甚至与病情
记录有不一致的地方，压疮、坠床评估掌握不好，问题最多。
5.三测单：
字迹模糊、有涂改现象、字迹潦草。
有提前记录的情况，
6.多数手术科室将诊断写成“××术后”，不规范。
记录限于完成
任务、流于形式，未能体现连续性及动态记录，甚至还有涂改现象。
原因分析
部分科室对护理文书质量重视不够，特别是评估单质量和作用未引
起重视，培训、检查、督导不足；文书书写要求方面的培训、学习不足，特别是对新进人员培训方面还欠缺。
极少数护士对文书书写存在主观重视不够等问题，
整改措施
1.各科室加强对护理文书书写质量的培训、学习，加大检查力度，
特别是入院评估单的规范评估及填写必须引起高度重视，加强培训，加强检查、督导。
2.特别是加强对新进人员的规范培训工作，高年资护士和组长作好
传、帮、带工作。
加强工作责任心教育，重视文书的法律效应，以积极、认真、负责的态度如实书写好每一份护理文书。
主题
2012年2季度急救药品质量考核
时间
6月20—22日
督查科室
全院临床、医技及专科门诊
主持部门
护理部
参与人员
马光兰、胡蓉、吴艳华、岳军、杜国丽
存在问题
1.氧气袋接口帽、套各式各样。
2.个别药品数量比规定多（垂体后叶素），规定5支，有10支。
3.急救车封条管理有的科室又上锁，钥匙未定点放。
原因分析
1.重视不够
2.无统一的规定
整改措施
1.护士长加强对急救车的管理。
2.科室人员加强对急救药品、检查登记
3.统一急救车封条后不在上锁。
4.电筒不在放入上锁范围内。
主题
2012年2季度护士护理技能操作考核
检查时间
6月2—15日
督查科室
全院临床、医技科室
主持部门
护理部
参与人员
戴宇明、朱媛、陈兴梅、侯彩娥、姜丽芬、沙丽
存在问题
1．口腔护理、测血压、体温、脉搏、呼吸等流程不规范，沟通较少。
2．高年资护士操作动作较快，缺乏流程，缺乏沟通。
3．操作中习惯动作较多不节力。
4．见习护士虽然理论知识较强，但临床实际结合能力较弱。
5．共性问题：
大部分的技术操作没有推治疗车的习惯，治疗用物摆
放不规范；操作中仍存在评估意识淡薄，告知内容不全的情况。
极少数护士护理技术操作随意性较大，缺乏规范性。
原因分析
1．带教老师因工作较忙，经常和护生脱节，没能做到放手不放眼。
2．高年资的护士工作范围较大，工作量大，忙于完成治疗，忽略了
操作流程。
3．见习护士的工作意识差，在临床中未意识到技术操作对病人的重
要性。
4．极少数护士主动学习性差，科室对护理技术操作规范性培训力度
不够。
整改措施
1．加强带教老师的责任心，提高带教能力，控制带教范围。
2．强化护理技术操作的流程和用物的准备，使其常态化。
3．加强科室护理技能操作培训，培养护士在临床工作中主动服务、
主动沟通告知的良好习惯。
主题
2012年2季度优质护理质量考核
检查时间
6月9—13日
督查科室
全院临床科室
主持部门
护理部
参与人员
包丽芬、孟月仙、李惠英、季美连、王平仙、李芳、刘琴、王红丹
存在问题
1.一级护理患者基础护理（檫背、洗脚、剪指甲）除重症医学科及
科室ICU病房外，其他科室均由家属或护工完成。
2.普通病区均无探视管理制度。
3.外科住院楼备餐间部分无安全警示标示。
4.对二级护理患者重视程度不够，多数护士需要掌握的患者十知道
回答不全或完全不知晓。
5.患者及家属对健康教育知晓率低，多个科室未能提供有针对性的
个性化护理服务。
6.护理记录缺乏内涵，未能体现专科特点及病情动态。
7.各护理单元均无护理投诉调查处理记录。
8.满意度调查表记录不规范（存在问题、整改措施、效果评价）。
原因分析
1.及少数护士对小组包干责任制护理认识不够，对分管患者病情不
知晓，未能掌握“十知道”。
2.个别护士对健康教育内容不重视，未认真讲解疾病相关知识，患
者知晓率低。
3.工作量大，护士忙于日常的治疗、护理，护理记录疲于应付，对
患者病情动态记录无连续性。
4.床头卡信息提示、警示、认识、重视程度不足。
整改措施
1.科室加大培训学习力度，提高护士对责任制整体护理的认识，明确岗位职责，加强责任心。
2.在健康教育指导方面应根据患者需求分阶段进行宣教，并利用给患者进行护理时多次、重复示范讲解。
3.加强护士三基本知识学习，落实专科护理，丰富记录内容。
4.重视床头信息卡的提示和警示作用，防范护理不良事件发生。
主题
2012年2季度门诊、急诊、供应室、手术室、新生儿病室、血透室、ICU、介入室、内镜室质量考核
时间
6月18—19日
督查科室
急诊科、供应室、血透室、介入室、新生儿病室、手术室、ICU、门诊、内镜室
主持部门
护理部
参与人员
魏红、代美虹、张敏、李红芬、
汤金莲
存在问题
1.新生儿病区出院患儿床下有便盆和便壶，主动向家属介绍新生儿
护理和预防感染的知识，无痕迹记录；
2.手术室库房无菌物品有一包未按日期依次排列；
3.急诊科一护士对急危重症病人抢救和心肺复苏熟练程度不够；
4.介入手术室房间物品摆放不整齐，未找到岗位职责及护理常规；
5.ICU毒麻药品基数不准确；
6.血液透析室使用中的透析液无开封标识，找不到透析液的定期培
养记录；
7.门诊无2012年度的培训记录，抽查两护士对常用检验指标回答
不全；
共性问题：
这次所检查的几个科室虽然做得较好，但一些日常的工
作还应该做好监管。
原因分析
1.所存在的个性问题主要是日常的管理和监管工作稍欠缺。
2.科护士长、护士长监管不到位，
3.工作人员对质量安全管理意识不强
4.对部颁标准学习、理解、掌握不透彻、
整改措施
1、加强对规章制度的学习及落实，注重细节管理，加强日常监管；。
2、注重日常的学习，掌握常用指标，
3、将日常工作和创建等级医院工作有机结合
主题
2012年2季度护理服务满意度调查考核
检查时间
6月9—13日
督查科室
全院临床科室
主持部门
护理部
参与人员
王兰、耿菊仙、赵培芬、张凤英、杨艳丽、尹梅
检查情况
本次检查发放临床护理服务满意度调查表495份，满意度98.02%，两
次提名表扬护士45人，提名批评护士0人；征求到意见建议19条。
存在问题
1．少数患者及家属对护工的服务不满意
2．部分病房卫生间下水管道阻塞、卫生间有臭味。
原因分析
1．医院的环境未能全部满足不同层次患者的需求
2．医务人员的服务质量存在一定缺陷。
整改措施
1.护士长加强护工和病房环境的管理。
2.加强健康教育工作。
3.加强与患者和家属的沟通工作。
二季度患者提名表扬2次以上护士名单：
科室
姓名
奖励（元）
干疗科
孔丽琼、段桂凤
100
肿瘤科
丁庆敏
50
神经内科
张聪花
50
心内科
胡稳娟
50
呼吸科
丁小艳、李舒敏
100
消化科
李春芳、张婕
100
血液科
王敏
50
肾内科
徐建华
50
中医科
徐莉琼杨海艳
100
骨二科
季江丽、李进波、刘丽华
150
神经外科
董海花
50
胸心外科
韩琼玲、王萍仙
100
胃肠肝胆外科
何艳红、李燕平、周莉花、雷云萍、肖春艳
250
骨一科
路慧、张林花
100
骨创伤烧伤科
李琼仙
50
泌尿外科
卢梦琴、楚兰芝、杨莉
150
耳鼻喉科
张粉琼、冯露梅
100
微创腹部外科
黄钰钦、陈婉
100
微创泌尿外科
赵长琼、王海燕、唐文萍
150
妇产科
刘娥飞、李兴粉、杨艳
150
儿内科
丁雪菱、翟艳华、李琴
150
儿外科
王多
50
血管介入科
马谷芬、张英、付红艳
150
合计
47人
2350
住院患者意见及建议：
干疗科
为什么不能对医生评价？
肿瘤科
请主管医生多与病人沟通、谈心、理解病人的痛苦。
内分泌科
1.下水道太臭。
2.每天能9:
30左右输液就好。
心内科
不做重复检查。
消化科
1.请加强对病房的管理，小柜不能上锁。
2.加强清洁卫生，卫生间加一面镜子，方便病人梳理。
呼吸内科
早上先查房再学习。
急诊科
没电视看，可以安装吗？
产科
1.病房里老没有水喝，给病人带来许多不便。
2.建议给电视机配遥控。
腹部微创外科
希望病人有需要应尽量满足，大家都能换位理解对方。
神外
1.提高自身技术，对待病人或家属态度要好一点、要耐心，说话注意病人的感受。
2.请勤换床单被套，长时间不换对病人造成一个不好的疗养环境
泌尿外科
等待检查时间较长，排号较拥挤
耳鼻喉
无论病人态度如何，医生态度都应该随和，特别是等待老年人。
骨创烧伤科
希望改进服务态度
骨一科
希望主管医生能够积极的来查房、多来了解病人的情况，仅此而已。
胸外科
希望护士根据病人的情况多介绍一些相应的康复锻炼、饮食等知识给病人
附表2：
二季度综合质量检查扣款统计
科室
检查日期
扣款内容
扣款
金额（元）
扣款
合计（元）
呼吸科
6-14
5月11日出院2人，无病房终末消毒登记
30
170
6-13
5床责任护士知晓、但健康教育不全
10
6-14
RICU55床、61床尿袋无责任者标识
20
6-20
一病区33床冯炳寿6月20日19:
50查发现6月21日三测单上氧饱已填扣10元，33床、17床7月2日三测单换页无体温扣10元，8床6月26日07:
20T38℃给柴胡4ml肌注后无任何观察记录扣20元，33床坠床评分为7分，无坠床风险评估单扣10元；8床医嘱开测血压Bid，7月2日下午未测扣20，6床代方增7月2日皮试未签名扣30元
100
6-9
30床不知晓责任护士
10
心内科
6-13
一病区41床病房内有电炒锅等杂物
10
105
6-14
二病区14床BD针无责任者、日期
10
6-20
8床王丙清危重患者记
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