更新版血液透析血管通路临床实践指南解读.docx

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更新版血液透析血管通路临床实践指南解读

更新版血液透析血管通路临床实践指南解读

血液透析血管通路并发症不仅是血液透析患者的一个主要发病原因，而且是终末期肾病（ESRD）患者系统治疗的一项主要开支。

美国肾脏数据系统（USRDS）估计每个有风险的患者每年因透析管路发病导致的费用接近8000美元。

保守的估计，这个数字相当每个血液透析患者总耗费的17%。

因透析管路相关的疾病住院占ESRD患者住院总天数的25%，住院费用则达总住院费用的50%。

医疗机构在计划患者人均费用时，估计约有1/3的ESRD总费用被用于血液透析血管通路的建立和维护。

因此，对ESRD项目而言，血管通路的维护不仅是保持大量瘘管的血流量，而且是一个患者发病的主要原因，应倍受关注。

1997年，美国肾脏病基金会制定了透析质量控制的临床实践指南（DOQI），其中血管通路的指南共六大部分38条，内容包括：

①血管通路建立前患者的评估；②监测和维护；③感染并发症的预防；④并发症的处理：

干预的时机；⑤并发症处理：

治疗并发症的最佳方法；⑥医护标准的质量。

2000年补充和更改为肾脏疾病质量控制的临床实践指南（NKF-KDOQI），对其中的部分内容作了修改和补充，此后，血管通路指南的实践敦促了美国提出“FistulaFirstBreakthroughInitiative（FFBI）”计划，并提出到2009年底，自体内瘘制作使用达到65%以上。

第一次修改的血管通路指南总体框架和条目无变化，在以后的许多临床实践研究和对瘘管失功的监测的实用性存在一定难度，2006年对指南重新进行较大的第二次修订，以便更加适用于临床。

2006年更新的血管通路实践指南分为三大部分，即临床实践指南（CPG）、临床实践的建议（CPR）和通路研究建议。

第一部分是具有明确临床循证医学证据的实践指南，该部分包括8项CPG如下，①制作永久血液透析通路的患者准备，②血管通路的选择与制作，③自体内瘘和移植血管通路的穿刺以及导管和带皮下埋置盒（Port）导管的使用；④血管通路失功的检查、监测和诊断性试验；⑤自体内瘘并发症的处理；⑥移植内瘘并发症的处理；⑦留置导管和皮下埋置盒并发症的防治；⑧临床结果的目标。

第二部分是相对于上述八个CPG中的①-⑤，⑦-⑧的7项建议；第三部分对血管通路研究的方向、研究方法、观察指标以及质量控制等作了指导。

第一和第二部分内容的亚项数量和原来指南的38条基本接近。

可以看出，新修改指南更加明确、补充了一些新内容，更改了一些参数，提出了一些新建议。

当然，上述指南制定的基础是国外的文献，主要针对美国临床上存在自体内瘘制作过少，人造血管搭桥使用过多，医保费用太高。

况且他们FFBI的计划到2009年底目标才达到自体内瘘65%以上，这在欧洲、日本以及我们国家都是早已达到的要求。

因此，我们总体上需要参照KDOQI的实践指南，具体情况还需要具体分析，找出适合我们国情、适合本单位情况和医生特长的技术方法，保证患者利益、最大限度减少并发症和医疗费用。

本文主要解读第一部分。

第一部分血管通路临床实践指南（CPG）CPG1制作永久血液透析通路的患者准备适当的计划有助于患者在合适的时机采用永久性动静脉内瘘开始透析治疗。

CPG1.1对CKD4期的患者，应当告知肾脏替代治疗的方式，以便及时转诊到合适的治疗模式，必要时制作永久性透析通路（A）。

CPG1.2对CKD4或5期的患者，适合于制作血管内瘘的前臂和上臂静脉应当不要做静脉穿刺、静脉插管，锁骨下或外周静脉不要作长期化疗或输液导管（PICC）（B）。

CPG1.3患者在开始透析时具有功能良好的永久性内瘘（B）

CPG1.3.1预计开始透析前至少6个月制作内瘘，这样有助于评价或修复内瘘以便确保有功能的内瘘适合开始透析。

CPG1.3.2移植血管内瘘在大多数情况下，至少在预计开始透析前3～6周制作，尽管有些新的移植材料可以在手术后可以立即穿刺。

CPG1.4制作血管通路前需要对患者情况进行评估，包括：

病史和体检，上肢动脉和静脉的多谱乐超声检查，尤其是既往有中央静脉插管史和起搏器的患者需要评价中央静脉通畅情况（A）。

CPG2血液透析通路的选择和制作

CPG2.1肾衰竭患者采用血液透析作为最初的肾脏替代治疗时，最好采用下列瘘管制作顺序：

CPG2.1.1最佳选择自体内瘘，腕部桡动脉-头静脉内瘘，肘部肱动脉-头静脉内瘘，转位肱动脉-贵要静脉内瘘（A）。

CPG2.1.2其次选择人造血管或生物材料移植内瘘，包括：

前臂袢型移植血管内瘘、直型搭桥内瘘、上臂搭桥内瘘，以及前胸壁或“项链”式血管移植，或者上肢血管全部耗竭后采用下肢内瘘或搭桥（B）。

CPG2.1.3尽量避免采用长期导管临时导管应当只用于急性透析和住院患者短期留置，无涤纶套股静脉导管只用于卧床患者（B）。

长期导管和带皮下装置盒的导管考虑用作永久通路，导管要求能够达到理想血流量，导管选择应当根据当地经验、使用目的和费用考虑。

长期导管不要留置在有等待成熟的瘘管同一侧。

特别需要注意：

对于今后考虑肾脏移植的患者避免在同侧股静脉留置导管，对于考虑在胸壁行搭桥手术，应当做MRA动脉和静脉血管造影，评价中央静脉情况。

CPG2.1.4对于初次内瘘失功能后，尽量争取自体内瘘重建。

CPG2.1.5儿童患者的瘘管制作也遵循上述次序，特殊情况参见其他相关指导。

CPG2.1.6腹膜透析患者出现腹膜功能衰竭，考虑制作备用瘘管，再评估需要个体化，如果腹膜透析患者很快失功（参见PD指南），应当参照CPG1类似CKD4期患者准备瘘管。

CPG2.2自体瘘管在出现静脉回流道狭窄时，选择性阻断主要静脉侧枝，可以促进瘘管的成熟。

CPG2.3移植物内瘘选择合成材料或生物材料应当根据外科医生经验和爱好，合成或生物血管应当根据当地经验、技术水平和费用考虑（B）。

没有证据表明人造血管两端不同直径、厚壁与薄壁、血管外支持性材料与普通人造血管移植有什么差异（A）。

虽然既往多采用聚四氟乙烯（PTFE）材料血管，其他材料（如聚脲乙烷-PU）和生物导管（牛血管）近来观察结果相似（B）。

在内瘘制作后患者上肢肿胀无法因上肢情况解释、或者持续2周以上，应当采用血管成像评价，或其他非造影性检查评估中央静脉（B）。

CPG2.4导管和皮下埋置盒装置带涤纶套隧道导管和皮下装置导管的最佳插入部位是右颈内静脉，其他入路可考虑右颈外静脉、左颈内静脉、左颈外静脉、锁骨下静脉、股静脉和跨腰静脉以及肝静脉进入中央静脉。

锁骨下静脉只在无其他部位可用时采用（A）。

中心静脉导管尖的位置最好有影象学定位。

CPG3自体内瘘和移植血管通路的穿刺以及导管和皮下埋置盒（Port）导管的使用（B）。

CPG3.1所有通路使用操作都要严格按无菌技术操作。

CPG3.2内瘘的成熟和穿刺要求所有内瘘必须成熟使用，减少穿刺渗漏形成血肿风险，以便达到处方的血流量要求；当瘘管满足“6原则”特性时（流量＞600ml/min，直径＞0.6cm，皮下深度＜0.6cm，）血管边界清晰可见，瘘管就可以使用；瘘管侧肢体通过锻炼促进内瘘成熟；

CPG3.3人造血管内瘘应当在术后2周以上，当手臂肿胀消退，可触到血管走行再开始穿刺。

PU材料人造血管至少术后24h后，肿胀消退可触到血管走行才能穿刺；为避免假性动脉瘤形成，在穿刺部位需要旋转穿刺针。

CPG3.4透析导管和带Port导管使用：

所有类型导管都要严防感染，按下列措施执行。

每次透析时检查导管出口和皮下埋置盒穿刺点皮肤有无感染，有经验的医务人员检查确认无感染后再连接导管；每次透析需要更换敷料，使用透气纱布和透明的胶带；使用无菌操作技术包括工作人员和患者带口罩，导管的每次接卸和包扎护士带手套（A）。

CPG4血管通路失功的检查、监测和诊断性试验前瞻性监测瘘管血流动力学上明显的狭窄，结合纠正解剖学上的狭窄，可以提高瘘管的通畅率，减少血栓的发生率。

建议有计划地检查/监测瘘管，定期评价瘘管的临床参数和透析充分性。

透析充分性测定的临床资料应当收集和保管好，工作人员随时可用，作成表格，追踪保管在各个中心，作为质量保证/改进计划（QA/CQI）的一部分。

CPG4.1一般体检由有经验和资格的人员检测自体瘘管和搭桥内瘘至少每月一次（B）。

CPG4.2移植血管的监测下列技术均可以用于人造血管狭窄的监测：

最好的是瘘管内流量测定，表1方法中任意一种均可，需要连续测定并分析趋势。

也有采用传感器技术在透析机上直接测定。

较好的方法是：

体检发现上肢持续肿胀，侧枝静脉可见，拔针后出血时间延长，移植血管的搏动或震颤发生变化。

动态静脉压监测不可靠。

CPG4.3自体内瘘的监测最佳方法：

直接瘘管流量测定，体检发现上肢肿胀，出现侧枝循环静脉，拔针后出血时间延长，瘘管的搏动或流出道震颤发生变化；多普乐超声（A）。

可用方法：

采用非尿素稀释法测定再循环，直接或间接测定静态静脉压（B）。

CPG4.4评价诊断和治疗的时机（A）我们不要孤立地看待某一次异常值，结合所用检测技术，动态分析测定参数将更加有利于发现瘘管异常；任何一种监测方法发现持续的参数异常，应当立即采用血管成像检查；当移植内瘘流量＜600ml/min,自体内瘘＜400～500ml/min时；移植内瘘或自体内瘘静脉端静态压力比（与平均动脉压之比）＞0.5时；移植内瘘的动脉端静态压力比＞0.75时，要及时采取干预措施。

CPG5自体内瘘并发症的处理对失功能瘘管的恰当干预可以延长瘘管的使用时间。

CPG5.1在瘘管建立后的早期（前6个月内）出现的问题应当予以适当重视。

手或肢体的持续肿胀需要仔细检查，矫正潜在的病理异常；定期安排计划检查早期瘘管失功情况，尤其是延迟成熟的瘘管，患者应当在手术后6周内开始评估。

CPG5.2出现下列情况必须对瘘管进行干预瘘管流量不能达到处方透析需要的血流量；血流动力学改变显著的静脉狭窄；初次内瘘假性动脉瘤形成，影响动脉瘤的动脉瘤后狭窄；以及瘘管肢体缺血。

CPG5.3预防性经皮球囊扩张血管成形术（PTA）的指征无论是静脉流出道或动脉流入道的狭窄大于50%，伴有临床上或生理学的异常，都应采用PTA或手术修复。

异常表现包括：

流量减少、静态压力增加、瘘管再循环影响透析充分性或者有异常体检发现。

CPG5.4狭窄以及用于检测狭窄的临床参数，在手术干预后应当恢复至可接受的最低范围内；瘘管血栓摘除术应当在发现血栓形成后尽可能早地实行，当然，血栓在形成几天后也可以成功摘除。

CPG5.6对于有可能缺血的造瘘患者，需要有规律评价缺血情况；患者一旦有缺血的新情况发现，需立即转诊给制作瘘管的外科医生。

CPG5.7初次自体内瘘感染罕见，应当象对待亚急性细菌性心内膜炎一样，抗生素治疗6周，在败血症血栓形成时需要外科切除。

CPG6适时处理和治疗移植内瘘并发症可以改进血管通路的功能和使用寿命

CPG6.1肢体水肿术后肢体水肿超过2周的患者必须接受血管成像检查（包括稀释离子型造影），以评价中央静脉通畅情况，中央静脉狭窄的最好治疗办法是PTA，下列情况考虑使用支架：

①血管成型术后急性弹力性静脉缩窄（狭窄＞50%），②3个月内狭窄复发。

CPG6.2出现下列皮肤表面完整性改变情况，需要紧急评估预示移植物破裂风险的指征：

异常结痂形成；自发性出血证据；假性动脉瘤迅速增大；移植物材料严重变质。

CPG6.3移植血管修补/修复的适应证：

出现下列情况，移植物血管严重变质或假性动脉瘤形成应当修复：

穿刺点局限于一个或多个大的假性动脉瘤；假性动脉瘤威胁表面皮肤的存活情况；假性动脉瘤有症状（如疼痛、跳动感）；有感染表现。

CPG6.4无血栓的移植内瘘狭窄的处理如果病变造成血管腔直径减少大于50%，以及伴有下列临床或病理学异常，AVG伴发的狭窄需要采用血管成型术或外科手术修复。

①体检异常发现；②AVG内流量＜600ml/min，③移植物静压升高。

CPG6.5无血栓的移植内瘘狭窄处理后的预后：

在AVG狭窄成型术或手术修复后，各单位应当检测瘘管的初级通畅率，合理的目标如下：

①血管成型术：

病变部位治疗后残余狭窄小于30%，用于检测狭窄的临床或生理学参数应当恢复到最低正常范围；②术后6个月的初级通畅率达到50%。

外科手术修复后指标：

①用于检测狭窄的临床或生理学参数应当恢复到最低正常范围；②术后1年的初级通畅率达到50%。

CPG6.6如果同一部位病变在3个月内实行血管成型术2次以上，患者应当考虑采取外科手术修复。

如果血管成型术失败，下列情况下考虑采用支架：

外科无法实行的病变，外科禁忌证者，血管成型术引起的血管破裂。

CPG6.7血栓及其相关狭窄的治疗各单位如何确定经皮血管成型术、取栓或外科手术取栓修复血管内瘘，完全取决于透析中心临床医生的经验。

AVG血栓的治疗尽可能快以便减少临时性插管的使用；AVG血栓的血管成型术或外科手术治疗，大多数患者采用局部麻醉或区域性麻醉；血栓摘除术可以住院做，也可以在门诊手术；最理想的办法是，在术中对AVG和静脉回路做造影检查；狭窄通过成型术或手术修复；干预手术后的AVG异常的监测指标恢复到正常范围内。

CPG6.8AVG血栓治疗后的预后要求术后临床成功率应大于85%，临床成功的标准是术后至少完成1次血液透析；经皮成型血栓摘除术后，3个月的初级通畅率达到40%；外科血栓摘除术后，初级通畅率6个月达到50%，1年达到40%。

CPG6.9AVG感染的治疗移植物瘘管表面感染的治疗按照下列方法处理：

首次使用抗生素要覆盖G+菌和G-菌，后续治疗根据培养结果决定，切开引流可能有益；移植物瘘管深部感染必须采用抗生素恰当治疗，并切除感染的移植血管。

CPG7留置导管和皮下埋置盒并发症的防治导管血流量小于300ml/min,或泵前动脉压小于-250mmHg，认为导管功能不良，但儿童或小体重患者可以降低标准；下列方法可以用于导管或皮下装置失功的处理：

导管重新定位、腔内滴注或保留溶栓药物，必要时更换导管。

导管感染除了出口部位感染，其余均需要静脉滴注抗菌素，先用抗怀疑感染菌的抗菌素，培养后用针对性的抗菌素，如果治疗72h效果差，尽可能更换导管，不需要等待血培养结果，抗菌治疗结束后1周需复查血培养；皮下装置导管感染需全身使用抗菌素和装置内灌注，并参考厂家要求处理。

CPG8临床结果的目标：

血管通路管理列入血液透析质检的标准，要求维持性透析患者内瘘至少65%，长期导管使用小于10%，长期导管要求使用3个月以上；前臂直型血管搭桥失败率＜15%，前臂袢型血管搭桥失败率＜10%，上臂血管搭桥失败率＜5%，长期导管流量＜300ml/min的导管＜5%；对于瘘管的并发症：

内瘘血栓＜0.25/患者年，内瘘感染在使用期＜1%，内瘘通畅率＞3年；移植血管血栓发生率＜0.5/患者年，移植血管在使用期感染发生率＜10%，移植血管通畅率＞2年，PTA后通畅率＞4月。

导管相关感染3个月小于10%，1年＜50%，插管的所有累积并发症（气胸、血胸、纵隔血肿和局部大血肿）＜1%；自体内瘘PTA后6个月通畅率＞50%（术后残余狭窄＜30%）；外科手术修复后1年通畅率＞50%；搭桥血管内瘘手术修复术后90%或PTA术后85%至少能够血液透析1次。

总之，NKF-KDOQI指南对临床血管通路的选择、制作、并发症处理与维护，以及质控指标要求，都有很详细的指导，是必须遵循的普遍原则，但是，其中自体瘘管使用率的要求是很低的，2009年的目标也不高，我们必须根据国内临床特点，结合本单位的技术专长，很好选择应用，以谋求患者的最大利益和最低的医疗支出，更好为临床工作服务。

参考文献（略）