第十二篇 痰饮咳嗽病脉证并治.docx

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第十二篇痰饮咳嗽病脉证并治

第十二篇　痰饮咳嗽病脉证并治

这里的痰饮、咳嗽，是两种病。

【原文1】

问曰∶夫饮有四，何谓也？

师曰∶有痰饮，有悬饮，有溢饮，有支饮。

原文1，饮，在于我们现在理解，其实就是津液，人体里的的津液多了。

水气也好、饮也好、津液也好，不是指血，不会说一个人的血多了。

张仲景说了，有痰饮，有悬饮，有溢饮，有支饮。

【原文2】

问曰∶四饮何以为异？

师曰∶其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮；饮后水流在胁下，咳吐引痛，谓之悬饮；饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，谓之溢饮；咳逆倚息，气短不得卧，其形如肿，谓之支饮。

原文2，“其人素盛今瘦”，病人以前比较圆润的，就有点类似消渴病的那一类了，张仲景说，“水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮”。

“饮后水流在胁下，咳吐引痛，谓之悬饮……”这个应该说是肝胆部位的水气重了，类似肝阴过多、肝阳不足的那种。

前面也讲过的，胁下痛是会弯背的。

“饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，谓之溢饮”，这个应该指的是四肢水肿的那一类。

“咳逆倚息，气短不得卧，其形如肿，谓之支饮”，这里是指身肿，溢饮指的是四肢水肿、手肿、脚肿，很多水肿都是从脚开始开始的。

说到这里，同学们可能也觉得“四饮”还是分得不那么清楚。

其实，病人不管哪个部位津液过多了，都是属于“饮”的一种，不要抠字眼。

水饮到了哪个地方，哪个地方就出现阴阳不平衡了，所以会，“当汗出而不汗出”。

【原文3】

水在心，心下坚筑，短气，恶水不欲饮。

该出汗不出汗，溢饮的那种。

原文3，上一条文没有点明在哪个脏腑，这条开始说明水饮对脏腑的影响。

心的水气重了，是阳不足，就会短气。

心阳虚了，水气不能好好排放，也不想喝，和中阳有点类似。

【原文4】

水在肺，吐涎沫，欲饮水。

原文4，水在肺，就是肺气不足、肺阳偏虚才会多了水气。

水在肺又想饮水的，是因为吐涎沫多了，运转能力差，身体不能补充呼吸道的水气，病人就想喝水来润一下，这都是肺阳不足、肺气差有关，肺的运转能力差了。

【原文5】

水在脾，少气身重。

原文5，有水就肯定是脾阳不足了，病人的消化力、血气方面肯定阳气不够，就“身重”了。

“脾主四肢”，如果是“水袋脾”的话，肯定是整个人的水气都重得比较厉害了，就出现“少气身重”。

【原文6】

水在肝，胁下支满，嚏而痛。

原文6，打喷嚏就会触动肺、肝、中焦、上焦，“胁下支满”，动一下就痛一下。

治疗的话，把肝阳方面提上去，要看是单纯肝阳不足，还是别的部位也不足，根据辨证来处理。

【原文7】

水在肾，心下悸。

原文7，如果肾阳不足，就等于是肾炎、尿毒症，那些人都是闷闷不乐的。

这些病人的血液里面的尿毒、该排的东西，在血液里面都出不去，心脏方面容易出现心下悸的情况。

这个是我的看法。

这里的释义说，下焦有水饮，水气凌心的缘故，所以出现脐下跳动和心下悸。

其实，肾有问题，肾阳不足，胃肠寒的，一般来说都是容易心悸的，因为血气不足。

有同学说会不会比较武断，其实病人中下焦寒、宫寒的，都会出现嘴唇牙龈白的，血气不足的，这样是不是会出现心悸呢？

【原文8】

夫心下有留饮，其人背寒冷如掌大。

原文8，心下有留饮，就是心阳不足，心和背的位置靠得很近，所以背也会寒。

背冷的用黄芪、附子都能解决的，这些偏温阳的药，使心气上来了，背寒就改善了。

今天的课到这里。

谢谢同学们。

细读金匮要略（十）（12.16）

昨天晚上讲到了八十一页，讲到了原文八。

【原文9】

留饮者，胁下痛引缺盆，咳嗽则辄已（一作转甚）。

原文9，这里张仲景说的是留饮的、胁下痛引缺盆，咳嗽则比较反过来更厉害的，条文“一作”说法不同，一个是咳嗽就会停止的，有些说法说咳嗽就会厉害的，但是我们从症状上来理解，留饮、胁下痛引起缺盆，缺盆是指的一个穴位，就是说连缺盆穴位都痛起来的，而咳嗽反过来不痛的可能可能性不大，这里“一作转甚”，我的看法应该是咳嗽更厉害了，因为留饮在肝胆的位置，所以胁下痛、咳嗽就会更痛的。

【原文10】

胸中有留饮，其人短气而渴，四肢历节痛。

脉沉者，有留饮。

原文10，脉沉者为什么有留饮?

脉沉的是虚的脉，这个脉有留饮的肯定是阳虚的脉，所以他这里说了，“阳虚短气咳”，之前将《伤寒论》时讲过，阳虚的会渴，阴虚火亢的也会口渴。

这里说“其人短气而渴，四肢历节痛”，就是说关节各方面都痛，阳虚、脉沉、有水气重了，所以说“胸中有留饮”，就是说胸部中间、中阳都不足的的表现。

有些同学昨天晚上就问了，为什么有原文而没有方？

昨天我都说过的，张仲景这样其实跟我在这里讲课一样，有时候作为一个老师，应该是“授人以鱼”，不是给一条鱼，老师应该是指引一个方向，给一个提示，让同学们自己去想、自己去分析到底这个病人的体质、病情是怎么样的。

这里，我们可以想象“胸中有留饮”，可能有新的同学会说了“有留饮不知道是怎么回事”，但是张仲景说了这个人短气渴的，如果前面有看书就会知道，气不足、口渴应该是中阳不足了，中阳不足后运作力就差了、水气就会重了，就等于说阴虚就会火亢，但是阳虚水就会重了，反过来阴就会多了，就会“四肢历节”、有留饮了，所以张仲景这样说，同学们应该理解吧。

【原文11】

膈上病痰，满喘咳吐，发则寒热，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身目闰剧，必有伏饮。

下面讲原文11，“膈”应该指的是中焦，“膈上病”在这里的解释：

指上焦的病患而言，在本节就是指肺。

既然有不同看法，我们再看下面的症状，同学们就会理解到底指的是肺还是上焦。

“痰满喘咳吐，发则寒热，背痛腰痛，目泣自出”，就是说发作起来有寒有热的，背痛腰痛得很厉害，连眼水都出了。

“其人振振身膶剧的，必有伏饮”，伏饮在这里也有解释：

伏饮是发作性的痰饮病。

“饮”，相信在座的同学听到这里都会理解了，一个人在怎么情况才会出现痰饮、水饮、悬饮等？

这里指的是伏饮。

饮在阳不足的体质的病人才会出现饮，好像火亢，阴虚的人才会产生火亢的情况，基本上阴虚才会火亢，阳虚的病人才会出现有饮的情况。

我们看条文里有背痛、腰痛、目泣自出、痰、满、吐，有痰是在肺脏，满的就是肺、中上焦的位置，喘的也是肺、中上焦的位置，渴的一般也是肺多，吐是胃，所以，“膈上病”应该是指中焦、胃的位置跟肺上一点的地方，这里的解释是指肺，应该是单一了一点，可能没有看到吐，吐一般是胃的症状。

痰、满、喘咳、吐，应该是包括胃的，所以这是中上焦阳不足的情况，张仲景说这个人是有痛的，腰痛发作起来，就是阳虚的问题，昨天晚上讲到的心痛、心病的也会心痛彻背，跟这里背痛、膈上病位置有点相同。

【原文12】

夫病人饮水多，必暴喘满。

凡食少饮多，水停心下，甚者则悸，微者短气。

脉双弦者寒也，皆大下后善虚，脉偏弦者饮也。

下面讲这里原文12，这里张仲景也是没有说症状，其实也是告诉我们一个事情，辩证的时候要分病在哪个位置、哪个个部位，等于我之前讲课讲过的，一个病人渴、咳嗽，就要问问他，咳嗽、痰是在哪个地方、是哪个地方不舒服，或者是听一听咳嗽的声音是从肺里面咳出来的还是从咽喉咳出来的，是浅的咳嗽还是深的咳嗽，作为一个医生，辩证的时候一定要分辨清楚到底这个病是在哪个地方，根据那个地方的特点来相对的用药，等于我说的部位用药，道理也是一样的，张仲景这里没有方，他没有告诉我们这个症状用什么药，但是告诉我们，有这个症状代表的是伏饮，伏饮里面有多少饮，多少津液多少水，多出来的阴多了多少阳少了多少，不好说，但是，起码阴阳两边分的话，起码这个病人是膈上、中上焦阳不足的，如果是中下焦阳不足的话，那就是少阴病了。

下面原文12，“夫病人饮水多，必暴喘满”，就是说必然会产生喘气、胸满感觉，因为饮水多。

“夫病人”，这一章节的应该都是阳虚的病人，阳虚的病人饮水多了，他没有足够阳气把水气排出来，就容易发生喘、满，这个是必然的。

“凡食少饮”，吃的少、饮水多的，“水停心下，甚者则悸，微者短气”，就是说心阳不足厉害的病人，他的水才会多，这样的人才会出现心悸的情况，就是心担心发生问题、心慌，有的时候，我们做医生的要问病人，你的心悸不悸。

以前，我问病人有没有心慌，他说没有的，问他有没有心悸的情况，有些病人就不了解这个名字，他不知道心不舒服的样子就是心悸，要反过来问他心慌不慌。

这个也是代表心气不足，要调理一下。

如果的轻微就会短气，不会出现心慌、心悸的情况但是会短气，这里说，“脉双弦者寒也”，就是把脉的时候，张仲景都告诉我们了，脉弦的是寒的、偏寒的、虚寒的那一类，这个应该说不一定绝对，但是值得参考，有的同学说这个“弦“的是什么感觉，这是一个脉的感觉，还是要靠同学们在临床当中，既然有这个提示，就好好的感受一下，脉象弦的应该指的是左右两边把脉，这里没有提“关脉”提的只是脉。

下面，“皆大下后善虚，脉偏弦者饮也”的，脉偏弦的是寒，阳不足的就会寒。

有些人在论坛上把“阴阳”吵了几千年，张仲景这里都说了，脉象弦的是寒，脉偏弦的饮，如果抠字眼的话就比较麻烦了，要理解来看，阳不足的才会产生饮的症状，阳不足是属于寒的那一类了。

有些归类张仲景也是用上了这种方法，学习的时候一定要懂得归类。

这里说“皆大下后善虚”，前面的“甚者则悸”、“微者短气”、“脉双弦者寒”，这些情况都是怎样造成的呢？

很多因素、很多情况之下很多时候都是用了下法，就是泻肚子的方法，大下之后病人就会虚了、阳虚，阳虚就会造成有寒的、饮的情况，同学们要注意、了解。

张仲景在前面也讲的很多、提了很多次的，大下之后、大发汗之后、大吐之后都是很容易造成别的病出来的症状出来的。

早上有同学问，这段时间他的小孩子这时间眼睛总是眨呀眨的，其实这是小孩子风热病之后、感冒之后的阴少了，受伤了，要补一补了。

作为一个医者，一定在临床当中要留意病人阴阳状况的改变，偏饮多了还是偏阴虚了，偏寒了还是偏热了，偏虚还是偏实了，都一定要留意的，从舌头、嘴唇、牙龈、把脉、气色等“望闻问切”的各个方法，都能判断这个病人是阴虚还是阳虚的、偏寒的还是偏热的体质，都能够辨别的。

这里张仲景说了到底是什么情况引起的，都告诉你们了，这个是辩证因果的问题。

【原文13】

肺饮不弦，但苦喘短气。

原文13，这个指明了是肺饮，等于我说了，饮是阳不足的一类体质，这个肺饮就是肺阳不足，肺阳不足只是一个喘而气的一个表现，因为喘和短气一般都是肺的症状的。

“不弦”，为什么不弦呢？

前面那里说“脉象弦的寒也”，是大下之后的虚寒，是偏于中下焦的部位，这里的“肺饮”只是肺上部的饮，病人中焦、下焦还没有出现“饮”的症状，这里表现的病的症状只是苦喘、短气的情况，这里张仲景说的很直白了。

【原文14】

支饮亦喘而不能卧，加短气，其脉平也。

原文14，为什么支饮喘而不能卧呢？

应该前面都说过的，这里没有指“支饮”是在哪个位置，但是“喘”的话，应该是跟肺部有关系，“不能卧”应该跟刚才所说的“胁痛”那一类的，就是上焦的、肺、肝胆部、整个上焦的饮很厉害的，所以这里的“支饮”应该是上焦、中上焦的阳不足，不仅是肺了，是连肺的上焦，比刚才的“肺饮”范围更大。

【原文15】

病痰饮者，当以温药和之。

原文15，张仲景这里的痰饮不一定指的是吐出来的那种痰，看不见的痰饮，我的看法应该是指的血虚的那种情况，有点类似刚才的“历节”的风湿、风痰的一类，两千年前的中医语言有些时候是比较容易混乱的。

“痰饮”，“饮”是阳虚的一种症，“痰”是比较黏、比较深部的情况，应该指的是血稠的一类情况，张仲景这里说“用温药”，但是我说的血稠，可能我也说的不对，但是“痰饮”的话，起码是整个人的湿气比较重了、阳不足了，所以“用温药和之”。

这个也是告诉我们，辩证的时候要辨阴阳了，病人的身体阳虚的还是阴虚的都不了解，用药是用温药还是用寒药就更加没办法选择了。

“病痰饮”的是什么意思，这里没有过多的解释。

下面的释义说，痰饮的形成，主要由于阳气不足，不能运化水饮。

这样都是一个大概的说法，学院里的教授们也没有说的很清楚这个痰饮指的是什么，但是我的看法指的是整个人差不多比较全身性的，是比较里面的情况。

【原文16】

心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。

原文16，“心下”，在于我们中医的古代，“心下”指的应该就是胃脘的位置了，如果说指的胃脘的话，这里说“心下有痰饮，胸胁支满，目眩”，用的是“苓桂术甘汤主之”。

我们看下组方，用的是茯苓、白术、甘草，这三个药都是健脾利湿，加上桂枝来推动血气的作用，所以这个药针对的是中焦、心下的、中阳的方面的药。

“胸胁支满”、“目眩”，按道理来说，都是肝胆的位置，听了那么多天的《伤寒论》和《金匮》的课，同学们应该知道，一讲到胸胁都是跟肝胆有关系的。

目眩，目是肝的开窍，更加明白地指明这是肝胆的问题了，但张仲景用药为什么没有针对肝胆的药呢？

同学们可以自己考虑一下。

有的同学说，这个心下指的就是心脏的那里，那就当做是“心脏”来理解也行，“心下有痰饮”，心和肝胆是比较靠近的，“心下”部位阳不足，确实肝和胆的部位也会出现支满、目眩，这样也说的通，但用药方面只有桂枝有一点通心阳的作用、对心有作用，对阳虚应该也有一点作用，但其余三个药针对的都是脾胃，都是针对胃脘、腹部中焦方面的药，是针对胃脘消化系统的药，所以这里不是太配得上，我的个人看法，同学们可能理解得更好，也欢迎同学别的思想理解更好。

【原文17】

夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之（方见上）；肾气丸亦主之（方见脚气中）。

原文17，“短气”应该是肺阳有点不足，张仲景说“当从小便去之，苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之”，张仲景这里用了两个方。

上一条用到的苓桂术甘汤，茯苓、白术、甘草、桂枝，也是针对的胃，心也有针对一点点。

肾气丸，里面有好像丹皮、泽泻、桂枝、附子等，主要用的是桂枝、附子，少少的桂枝、附子来带动的，同学们也要留意，这里用的是肾气丸，不是八味汤，八味汤的力度是更大的，这个也是用少少的阳气的药带动病人阳气的运转，有微饮的情况、有少少短气的情况，阳气上来了就会改变这个局面了，这个也是很典型的中医的“寒病热治，热病寒调”，就是都是这样做法的。

有时候特殊情况才会用上“甘温除大热”，所以辩证一定要清楚，不清楚的话，道理说的一套套，还是不理想的。

今天有个同学提到《内经》，我就说笑了一笑，其实内经不好讲，同学们用作学习来说是不好讲的，但是如果徐文兵、倪海厦、张悟本从宣传营销的角度来讲，《内经》是很好讲的，同学们读过《内经》的回想一下，《内经》的条文都是理论性的条文，都是道理，随便哪一个人都可以说得通的，都是停留在理论上来说，肯定都是没错的。

民间中医网的三七生，查一下以前三七生的帖子，他开口闭口引用的都是《内经》《难经》的语言的，都是文绉绉的，那些都是理论上的。

现在的张悟本、倪海厦、徐文兵那么喜欢讲《内经》，同学们想一下就知道怎么回事了，其实在临床上有用的东西是不能学到很多的，反过来，只停留在理论上的东西，在听到时候是很开心的，但听到有用的东西是很难的。

今天有同学发了张悟本的讲课，我听了一下，怪不得张悟本当时那么火热了，因为他引用的都是《内经》、《难经》的语言，都是引经据典的东西，肯定不会错的。

有政治头脑的同学就知道了，一代领导人故了，就把他的言论上升为国策定下来，这就是说定下里的条条框框是没错的。

【原文18】

病者脉伏，其人欲自利，利反快，虽利，心下续坚满，此为留饮欲去故也，甘遂半夏汤主之。

原文18，“欲自利”，就是有点想泻肚子那一种。

脉伏，好像在《伤寒论》里面没有这个词，虽然我们没有听过，但是可以从字面上理解，这应该是阳不足的一种脉，所以阳不足了，如果中阳不足就容易泻肚子了，“欲自利”，利反过来快的。

虽然泻肚子有中阳不足的情况，“心下续坚满”，这个是“留饮欲去”的缘故，就是说阳不足不能把多余的津液排出来，所以张仲景用的“甘遂半夏汤主之”。

这个脉伏的应该说是阳虚的比较厉害的，因为甘遂的是猛药，一般来说都不敢用，半夏是健胃去湿的，这两个药是祛湿利水的，张仲景也担心甘遂的祛湿力度过猛了，所以这里也用上了芍药、甘草来预防一下、润一下，不要泄得太厉害了。

同学们在临床上要用到甘遂这个药的话，一定要辩证清楚一点的，不要把病人都泻趴下了。

这里症状的话，用上甘遂，等于说是有腹水的那一类病人，那一类的病人都是上腹腹胀，那样的人时间久了，整个人都阳虚了，腹部胀而四肢瘦的，把他泻一泻、通一通就舒服一些，但是如果不能够把那个人调回来的话，他就一步一步地走向黄泉之路了。

【原文19】

脉浮而细滑，伤饮。

下面讲原文19，“脉浮比较细而滑”的，张仲景说这个也是伤饮，就是说也是饮病的一类，现在同学们就理解了，这个也是阳不足的一种表现。

“脉浮”，在太阳病那里就是表阳虚，就是说也是阳不足的一个情况，是表证的一个脉。

这里“细”，跳开“浮”，“脉细而滑”的肯定是虚，是病人里面虚的表现，我前面说过很多次了，脉沉、脉沉细、脉沉缓、脉沉迟、脉浮，这一类脉都是偏虚的一类脉。

有些时候，如果同学们临床多了，望诊的时候大概都知道病人的脉是哪一类的脉的，一般阴不足的脉很多都是偏强、偏数的，虽然是紧但多是偏快一点的、偏有力一点点的，如果脉偏沉的、脉细缓的，那一类的都是偏阳虚的多。

把脉的临床经验和平常临床的中望诊方面，只要你们在临床当中不断地归纳、不断综合分析，时间久了，同学们也能够做到张仲景一样的能力，张仲景还是停留在两千年前的，我们现在“望闻问切”的辩证手法，都是比较系统、比较全面了，同学们温故而知新，也要看新的，也要寻求根源，知道在哪里发展过来的，这样来学习是比较容易学习的，我们的读书计划要从中医基础开始、要从各家学说开始、要从现在白话文开始。

我选择了《金匮简明释义》《伤寒简明释义》，就是我喜欢这里有释义、有解释，能够帮助同学们和我，刚刚开始学医的时候，先粗粗地了解一下两千年前的大概的意思，同学们在临床当中、在治病过程之中，有了更深的体会，有了综合的理解了，再看原版本，看没有释义的纯古文的版本的时候，就会看得很明白、很清楚，因为已经有了前面释义的理解，有了临床经验的理解，书本和临床的经验一结合再看原文，就会知道张仲景在两千多年前早就说过这个问题，为什么我在那一次对着病人的时候没有做到这一点呢？

这样的话，你的医术、你的水平就会得到一个很大的提高。

因为人的学习方法都是用重复、重复再重复的记忆法是比较容易的，好像我们小时候背课，背了一次又一次，背多几次、读多几次了才能背出来的，可能有些同学说，读一次就能背出来的，但这样的人毕竟是少。

【原文20】

脉弦数者，有寒饮，冬夏难治。

下面讲原文20，张仲景这里用把脉来来判断饮的情况。

这里为什么说“冬夏难治”，同学们想想，一个冬天一个夏天，冬天的时候，如果中阳不足的马上都手冷脚冷了，很辛苦的，夏天的时候，气虚的人就很容易动不动出大汗，出得很厉害，人也比较容易累，所以，“夏天补气补阳”，就是这个道理。

这里有寒饮，“饮”本身是阳不足的病，“寒饮”就更加厉害了。

“脉弦数”的，前面都说过了“脉弦”属寒，这里“数”是偏快的，这个是属阳气有点不足的，心气也好阳气也好。

有些年轻的病人，我一把他的脉，再看他的气色，就有心气不足的判断，因为我把脉的时候。

看到他的脉“数”了，再看他的气色、他的人，就知道他有心气不足的情况。

心气不足也可以说阳气不足了，也可以单纯一点说，阳有点不足了。

张仲景这里说有“寒饮”，寒饮那么厉害，在冬夏的季节出现这样的病，真的确实难治。

我以前说过的，冬天试一下凉的药，夏天试一下热的药，就更容易知道了。

今天有同学说，他朋友说不舒服，他就说让他吃绿豆，他的朋友就上吐下泄的，我感觉这个同学也太过残忍了，证也不辨、基础也不够，就找朋友来当白老鼠，这样同学的可不好。

为什么现在这个时候吃绿豆上吐下泻呢？

不是绿豆不好了、有问题了，同学们想象一下，为什么她老公喝了没事而她有事？

她老公是中阳足够，她喝了后上吐下泻肯定是中阳不足，中阳不足在这样的冷天喝再加上绿豆是凉的、是清热解毒的一个药，本来中阳不足加上凉的绿豆，肯定是吐、泄得趴下都说不定了。

本来是很简单的问题，辩证的时候把体质的阴阳分就好了，没有分才造成这个后果，如果有分就不会造成这个后果。

前几天有个病人来找我，她很开心地告诉我，说她前两天喝了两大碗绿豆，人没事还很舒服。

我心里说“好”，也没出声，但是过了两天，她告诉我，她的月经想来却来不了，都是一点一点的，她说上一个月不是这样的。

其实从阴阳的角度是很简单的，月经该来却不来，我的处理手法很简单，叫她回去买十来二十克的、二三十克的黄芪泡水喝，马上就来了，还会来的很多的，因为她气不足、阳气不足。

她前两天喝绿豆汤喝喝太开心了，阳气少了、气少了，所以这次的月经就来不起了，所以作为一个医者，病人说月经来不了，有个同学说用红糖，也行。

用黄芪，也行。

红糖加黄芪，更加行。

加个附子也好，只要是偏阳的，对月经该来不来的都有作用的，这个是阴阳问题。

一个人一定要辩阴阳，不要听我说加起来，要看病人的体质，如果阳虚的情况只是一点点，放一百多克的附子下去，我可是不负责的，我虽然说阳不足，但是放的多了是你的问题，你没有辩好证可不管我的事，辩证辩证，一定要分好了。

中医上来说，如果在中医基础和诊断学方面，看的多了、有归类了，有归类了会容易知道了，病人告诉说，月经收不住、拖拖拉拉的，这有两个原因，一般很大部分来说，都是虚的一个表现，有热的厉害、肺阴方面不足的也有，但是大部分是偏虚的，我在临床当中是很简单的，月经提早的是实证，月经过长的是虚证，病人是虚的体质或者是实的体质，用药的时候也要分清楚。

有同学要我举例子来搞清楚，其实要搞清楚是同学们，在辩证的时候，要从中医基础和中医诊断方面下下工夫，花那么十天八天看看书，把这一类的书找出来看一下，只要用十天八天，心中就有底了，要我举例子说附子黄芪说红糖也好，说不尽道不明的，要自己去理解、去感受，有的同学说附子是人工种植的，力度很差，是不是要用大量一点，那要看临床辩证来用。

有同学说附子是千年附子、是野生的，就要小心了，不要用得太多了，所以这个要灵活。

为什么张仲景有些条例、有些原文里面没有症状或是只是大概说一下，他用的是启示，是一个启发，希望启发我们后学者，从他举的例子、从他这样说的角度去分辨。

有一次有一个病人感冒发热了，他问我有什么办法，我就问了用过什么药、用过几次，他说第一次用的葱白淡豆豉汤，出了一点点汗感觉好了一点点，第二次他用的是麻黄汤，出汗更多了但是发热更厉害。

阳不足的体质经过葱白、麻黄的阳的药补阳发汗，如果这个感冒是风寒感冒的话，就算是不好也会有点效果的，发热的肯定也不会更厉害或者是会好一点，但是他不好还更厉害了，我就反方向来想，他用阳的药不行，我就用阴的药，我用葛根之类滋阴性的治风热感冒，用了半幅药就好了，不是我怎么样，只不过我用了一个反方向来想东西，所以我们学习也是一样的，我们《金匮》也好、我举的例子也好、我说的话也好，同学们不要当得那么真，圣人也有错的时候，何况是我，肯定错的地方更多了，所以我讲得对的，同学们就有收益，不对的，同学们就当作坏的例子，有个反思考，这样的话同学们能学到更多东西。

【原文21】

脉沉而弦者，悬饮内痛。

原文21，“脉沉”，我都说过了，这是病人身体虚的一种。

“弦”，前面说了，弦是寒的哪一类，可以这个人是虚寒的一类体质。

虚寒的那一类体质出现悬饮、内痛是肯定正常的，连“心下饮”的情况都会痛到背后、里面去，这个“脉沉而弦”的虚寒体质不悬饮内痛才怪。

这样的话同学应该比较好理解了。

【原文22】

病悬饮者，十枣汤主之。

下面原文22，“悬饮”很厉害了，十枣汤是很猛的一个药方，我也不敢用。

有一次，一个腹水的病人，我曾经考虑过用的，但最终用过不了自己的关，还是不敢用，最后还是用了中西合璧的方法，去医院抽腹水加上用中药来调理身体，后来他对中药没信心，他问我能不能够保证治好，我马上说，你看哪个地方好的就快点去的。

为什么呢？

现在医院里动不动就要签字，要病人自己保证自己，哪个做医生的能担保你什么的事情的，没人担保这个事情的。

这个腹水要中西医的手法来做，不是西方的手法还是中的，因为医院抽腹水时所针对的位置、抽的手法、还有针口消炎的作用，预防变更的方法比中医的泻法，我觉得，对病人来说更好，没有那么受伤得更厉害。

如果用中药的话，用中药甘遂、芫花、大戟，同学们不知道这几个药的话可以查一下药典，这三个药可以说是猛药