工伤死亡赔偿协议书简明范文7篇.docx

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工伤死亡赔偿协议书简明范文7篇

工伤死亡赔偿协议书简明范文

甲方：

乙方：

（系死者之妻），身份证号码：

（系死者之子），身份证号码：

（系死者之父），身份证号码：

（系死者之母），身份证号码：

乙方之夫系甲方雇佣人员，____年____月____日在工地工作中，因操作不慎自坠落，经医院抢救治疗，最终因医治无效于当日死亡。

，男，身份证号码：

________，供养亲属及直系亲属身份情况如前述人员（乙方）。

为妥善解决死亡善后事宜，甲、乙双方依据有关法律法规，本着平等协商、互谅互让的原则，经自愿协商达成如下协议：

1、赔偿金额：

甲方向乙方支付各项赔偿金共计万元（不包括甲方已支付抢救费用），该费用包含甲方应依法支付的全部费用，包括但不限于丧葬补助金、供养亲属抚恤金、一次性工亡补助金、处理事故交通费误工费等一切赔偿费用，双方对该数据依法进行了核算。

经乙方确认，乙方已明确知悉相关法律或政策规定的各项权利，除上述费用外，乙方不得再向甲方及其他任何单位或个人主张任何赔偿或补偿费用。

2、付款方式和期限：

甲方于____年____月____日支付乙方全部万元赔偿金，支付方式为甲方将该款存入乙方个人账户，开户行为银行，由乙方向甲方出具收款凭据。

乙方各位成员均同意该款支付方式，如由此引发分配争议，概由乙方自行负责，与甲方无关。

3、违约责任：

（1）乙方收到款项后，乙方及其近亲属自愿放弃基于工伤死亡所产生的各项权利及所享有仲裁、诉讼的权利，不得再就工伤赔偿事宜向甲方及其他有关单位或人员提出任何形式的赔偿要求；不得向有关政府部门投诉本事件或有任何异议，否则乙方应无条件返还甲方支付的全部款项。

（2）因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通费、通讯费、律师费等。

（3）乙方保证在签署本协议时，确认其为死者的全部直系亲属，并已得到所有近亲属的授权及认可，已清楚了解自己在协议中的权利义务，已就协议中所涉及的法律问题及其他问题咨询相关专业人士，甲、乙双方在自愿的基础上签订本协议，系各方真实意思表示。

4、其他

1、甲、乙双方如发生争议，应当友好协商解决。

如协商不成，任何一方均有权将争议提交甲方所在地基层人民法院诉讼解决。

2、协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。

3、本协议一式三份，甲、乙双方各执一份，自双方签章之日起生效。

甲方（签字）：

乙方签字：

____年____月____日

附件：

1、户口簿复印件；

2、父母配偶身份证复印件；

3、银行卡复印件

收款凭据

今收到死亡赔偿款共计元。

该纠纷就此了结，再无任何争议。

收款人：

年日月

工伤死亡赔偿协议书简明范文

（二）

甲方：

1、罗____，陈____之子。

2、罗____，陈____之夫。

身份证号码：

………。

3、倪____，陈____之母。

乙方：

__________有限责任公司

法定代表人：

洪____，职务：

__________。

丙方：

洪____，身份证号码：

………。

甲方罗____之妻陈____系乙方工人，因工作原因于____年___月___日发生工伤事故，因医治无效于____年___月___日死亡。

为妥善解决陈____死亡善后事宜，甲、乙、丙三方本着平等协商、互谅互让的原则，经协商达成协议如下：

一、丧葬事宜：

甲、乙、丙三方共同配合，及时处理死者丧葬事宜。

所需丧葬费用由乙方支付。

（全部救治费用已由乙方支付。

）

二、赔偿金额：

乙方向甲方之倪____支付赔偿金壹万元；向甲方之罗____、罗____支付赔偿金捌万陆仟元。

除承担上述费用外，甲方不得再向乙方主张任何费用。

三、付款期限：

____年___月___日前支付倪____全部赔偿金壹万元，支付罗____、罗____部分赔偿金伍万元；____年___月___日前支付罗____、罗____剩余全部赔偿金叁万陆仟元。

三、违约责任：

1、乙方迟延付款的，甲方有权要求乙方一次性支付余款，并有权要求乙方按照银行同期贷款利息的两倍支付利息。

2、因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费（每天___元）、公证费、律师费。

四、担保条款：

丙方为乙方全面实际地履行赔偿义务而向甲方提供担保。

甲方签字：

时间：

乙方签字盖章：

时间：

丙方签字：

时间：

（作者注：

本案双方当事人系同乡兼亲戚，事故发生后双方均表现出了相当的理智和对亲情、乡情的珍重，但由于对相关法律的不甚了解，在双方表现出了强烈的和解意愿和形成了基本的赔偿协议框架的基础上，死者之夫委托本律师代理其与乙方和谈，乙方在咨询律师后，双方于____年___月___日签订本协议，并于当天向死者之母支付了约定的赔偿金，其余到期赔偿金也已按约定如期支付。

）

工伤死亡赔偿协议书简明范文（三）

法人代表：

__________联系电话：

__________

甲、乙双方因乙方工伤事故赔偿问题，经自愿、平等协商一致，签订本协议，并严格按照本协议书条款执行：

1、乙方于今年进入甲方维修队任职杂工员工。

于____年____月____日在深圳市____工程施工时，由于乙方擅自操作抽水机并导致其右手被严重挤伤（第2____5指毁损伤）。

后甲方及时送往深圳市____人民医院接受治疗，治疗期间甲方派专人对乙方进行护理，并已支付其在工伤治疗期间的一切费用（含医疗费）。

现已愈合出院。

2、现乙方要求甲方就上述工伤事故给予其赔偿并提出离职。

双方经协商一致，确定由甲方支付给乙方一次性工伤赔偿款（包括后续医疗费、工伤伤残补助金、一次性医疗和就业补助金、工伤期间工资、护理费、经济补偿等各项费用）共计人民币贰拾万元整（现金付款），以终结双方有关工伤事故赔偿问题的一切权利义务关系，并放弃追究甲方的一切法律责任。

自签订本协议之日起，乙方不得就上述赔偿问题另行主张任何权利，甲方也不再承担任何义务。

如乙方违背上述约定给甲方造成损失，甲方将依法追究乙方赔偿责任。

3、甲方应在签订本协议后三天内一次性向乙方支付上述赔偿费，乙方自收到甲方的赔偿款之日搬离甲方维修队。

4、本协议自签订时生效。

甲方（签字）：

__________乙方（签字按手模）：

__________

____年____月____日____年____月____日

工伤死亡赔偿协议书简明范文（四）

用人单位：

__________

劳动者：

姓名：

__________，身份证号：

__________，电话：

__________根据《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国劳动合同法》、《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》、《工伤保险条例》、《西安市人民政府____关于实施〈工伤保险条例〉和〈陕西省实施〈工伤保险条例〉若干规定〉____通知》等法律、法规的规定，用人单位与劳动者在平等、自愿的基础上，就劳动者伤残补偿事宜，达成如下协议，以共同遵守、履行。

第一条____年____月____日时左右，____在____，做____工作时，发生____。

____年____月____日经西安市人社局认定，劳动者的此次事故属于工伤事故。

第二条经双方充分协商，劳动者同意放弃申请工伤伤残评定的权利，由用人单位参照有关标准给予劳动者相应的一次性补偿。

第三条经用人单位与劳动者双方的充分协商，劳动者同意由用人单位给予其如下工伤待遇：

（1）医疗费及后续治疗费用为：

___________________________________;

（2）误工费（含医疗期间及出院之后的康复期）为：

___________________;

（3）其他费用（含住院伙食补助费、护理费、一次性伤残补助金、一次性伤残医疗补助金、一次性伤残就业补助金等）为：

_________________________;

（4）前述费用计人民币：

________________________________________。

对于前款约定的补偿款，甲方应于本协议生效之日起____日内全额支付给劳动者，不得拖延;劳动者本人应领取该补偿款，不得委托他人代为领取，若委托他人，应提供经公证的授权委托书。

第四条自____年____月____日起，用人单位与劳动者之间的劳动合同关系即行终止，各项社会保险关系也同时终止，双方之间也无其他任何其他债权、债务关系。

劳动者应当于本协议生效之日起____日内办理解除劳动关系的相关手续（如工作交接等）。

第五条劳动者在本协议生效后，同意不再就此事以任何理由向用人单位主张任何补偿请求，若劳动者违反本协议的约定，则同意由将已经收取的前述补偿费用全额退还给用人单位。

第六条本协议约定的前述补偿为一次性补偿，劳动者在取得补偿款后，同意不再以此为由要求用人单位支付其他费用或者补偿，也不再以此为由妨碍用人单位正常的生产经营活动，否则，应当补偿因此给用人单位造成的一切经济损失。

第七条本协议自双方签章之日起生效。

第八条本协议一式四份，用人单位执三份，劳动者执一份，具有同等法律效力。

第九条因本协议发生的争议，由用人单位所在地劳动争议仲裁委员会进行仲裁。

第十条本协议于____年____月____日签订于甲方办公室。

用人单位（盖章）：

劳动者（签字）：

__________

经办人（签字）：

__________

工伤死亡赔偿协议书简明范文（五）

甲方：

__________公司

乙方：

__________，性别____，年龄____，身份证号：

__________

住址：

__________，联系电话：

__________。

乙方于____年____月____日发生伤害事故，依据国家法律法规及地方法规等有关规定，甲、乙双方对相关的法律法规和是否属于工伤及其处理结果均已清楚的了解。

为了解决赔偿事宜，双方本着公平合理、互谅互让、诚实守信的原则，经自愿、平等协商一致，根据相关法律法规之规定，达成如下协议内容：

一、赔偿金额：

甲方向乙方支付医疗费____元;其他费用____元，共计____元。

乙方在签订本协议时已将全部款项____元取得。

二、乙方应将涉及本事故的医疗、交通、陪护等一切票据，以及工伤认定报告，鉴定书等一切文书同时交与甲方。

自本协议签订之日起，乙方自愿放弃其他赔偿要求。

乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生、解除所产生的各项权利，乙方不得另行向甲方主张任何权利，甲方也不再承担任何义务，双方再无任何纠纷，并且一方放弃追究另一方的一切法律责任。

三、违约责任：

因任何情形一方违约，应当向对方支付元的费用，包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费、公证费、律师费。

法人代表：

__________联系电话：

__________

时间：

__________时间：

__________

工伤死亡赔偿协议书简明范文（六）

甲方：

__________

乙方：

__________

乙方____年____月____日到甲方工作，乙方与____年____月____日在甲方处工作时不慎受伤，后经医院诊断为伤残。

现已康复出院。

本着公平合理、协商一致的原则，就乙方主动要求与同甲方一事，根据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国工伤保险条例》及河北省的有关法规、规章双方协商达成协议内容如下：

第一、双方完全理解和认知本协议存在的风险，乙方自愿放弃追究甲方相关责任的权利，本协议为双方真实意思表示，不存在意思表示的瑕疵，特此声明;

第二、甲方给付乙方一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、一次性伤残补助金、工伤期间工资、伙食补助、医疗费、经济补偿金、各项金等各项费用共计人民币____元;____元已于____年____月____日给付，剩余款项在____年度分三次给付;

第三、乙方主动提出解除劳动关系并要求一次性解决赔偿事宜;

第四、本协议生效后，双方解除劳动关系;

第五、本协议生效后，乙方自愿放弃追究赔偿差额权利;

第六、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利;

第七、乙方自愿放弃就双方解除劳动关系后所享有仲裁、诉讼的权利;

第八、本协议一式两份，双方各持一份;

第九、本协议自双方签字或盖章之日起生效。

法人代表：

__________联系电话：

__________

____年____月____日____年____月____日

工伤死亡赔偿协议书简明范文（七）

甲方：

__________身份证号：

__________

乙方：

__________身份证号：

__________

就乙双方在甲方处工作期间不慎受伤事宜，经甲、乙双方充分协商，本着平等、自愿的原则，达成赔偿协议如下：

1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用，已由甲方全部付清。

甲方再向乙方一次性办结和赔偿伤残待遇、一次性医疗补助金、误工费用等依法应由甲方给予的全部费用，合计人民币____元（大写：

__________）。

2、上述款项当于乙方签字确认后先行支付____元，余款元待乙方提供甲方报保险所需的手续、证件及协助办理后一次性支付。

3、乙方须协助甲方向保险公司办理伤残保险金理赔手续，且基于甲方向乙方支付上述赔偿金，乙方将其在保险公司取得保险金的权利全部转让给甲方。

4、甲乙双方签署本协议后，终止双方的权利和责任。

乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动、伤害有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

5、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应均以此为断，全面切实履行所有约定项目与内容，不得再以任何理由纠缠。

乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

6、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

甲方（盖章）签字：

__________乙方（手印）签字：

__________

____年____月____日____年____月____日