江苏省高校中青年骨干教师境外研修推荐表.docx

江苏省高校中青年骨干教师境外研修推荐表.docx

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江苏省高校中青年骨干教师境外研修推荐表

江苏省高校中青年骨干教师境外研修推荐表

推荐人选姓名：

推荐学校：

填表时间：

江苏省教育厅制

填写说明

一、填写本表前，请认真阅读《江苏省高校优秀中青年教师和校长境外研修计划实施办法（试行）》、《省教育厅关于选拔第二批高校优秀中青年教师和校长赴境外研修的通知》。

二、填写本表要认真负责，实事求是，表达明确，用A4纸双面打印。

三、本表内有关栏目如不够填写，可自行加页，加页需紧附该栏目之后。

一、推荐人选简况

姓名

性别

民族

出生年月

身份证号码

政治面貌

婚姻状况

身体健康状况

参加工作时间

进校时间

现任专业技术职务及任职时间

党政职务

最终学位、取得时间及授予国家或地区、学校和专业

是否博、硕士导师

从事专业及

研究方向

是否属电子信息、新能源、

新材料、生物技术和新医药、

环境保护、软件和服务外包、

物联网领域

（注明领域）

国家和省人才工程计划

入选情况

（注明人才工程计划名称、主管部门和入选年度）

是否省优势学科、省部级及以上重点学科、重点实验室、品牌特色专业、工程（技术）研究中心、创新平台、重点科研基地负责人或学术骨干

（注明学科、实验室等名称及级别，如省重点学科XX负责人）

现工作单位（部门）

单位联系电话

手机

国内学习经历

（从高中毕业后填起）

起止年月

在何地、何校、何部门学习

境外学习经历

起止年月

在何国或何地区、何校（何单位）学习

学习内容

是否国家、省公费资助

工作经历

起止年月

在何地、何校、何部门工作，任何职务

研修国家或地区、研修单位、研修学科联系落实情况（在□内打√）

□已联系落实，并收到研修单位邀请函。

研修国家或地区，研修单位名称，世界排名，研修学科（专业），是否排名世界前列（是否）

□正在联系，拟联系国家或地区1.2.，拟联系研修单位1.2.，拟研修学科（专业）

□尚未联系

有关情况说明：

外语水平情况

（在□内打√）

第一外语语种

□外语专业本科及以上毕业

□近10年在同一语种国家学习或工作一年及以上

□PETS5考试总成绩，听力，考试日期

□曾参加□托福□雅思□GRE□全国出国培训备选人员外语考试，考试成绩，考试日期

□在教育部指定出国留学人员培训部参加英语培训并获得高级班结业证书，培训时间

□暂未达到规定要求

第二外语语种，□熟练□中等□一般

有关情况说明：

二、近三年教学工作情况

序号

授课名称

课程

性质

授课起

止日期

授课

对象

授课学

生数

总学

时数

教学考

核结果

注：

①“近三年”指2009年1月1日以来，下同。

②“课程性质”指专业课、基础课、必修课、选修课等；③“授课对象”指博士生、硕士生、本科生、专科生。

三、近三年承担的主要教学、科研项目情况（不超过10项）

序号

项目名称

经费

（万元）

起止时间

本人职责

项目来源

鉴定单位

注：

“本人职责”指本人系主要负责，还是参加者，并注明排名顺序。

四、近三年发表或出版的重要论文、论著情况（列名不超过10篇、部）

序号

论文、专著名称

年份

学术期刊或

出版社名称

卷

（期）

页

作（著）者名次

五、近三年授权发明专利及转让情况

序号

专利名称

授权专利号

年份

授权国家或地区

本人名次

经济效益（万元）元）

六、近三年教学、科研获奖情况

序号

获奖项目名称

奖励类别、等级

授予单位

获奖时间

本人排名

七、境外研修计划、预期成果和回校工作计划（1000字左右）

研修

目的

说明赴境外研修的背景、目的和意义，选择拟研修单位的原因以及是否有合作关系。

研修计划

研修计划要具体翔实，可操作，可量化；应说明要研修的课题项目、要解决的问题和达到的目的；要明确出境和回校时间，明确具体时间节点的研修安排。

预期成果

包括论文、专利、引进境外先进课程资源和原版教材、为我省高校与境外高水平大学或研究机构建立合作、协作关系等。

回校后继续开展工作的计划

八、推荐人选承诺

上述内容属本人申请意向，所提供的情况真实无误。

如被录取，本人保证遵守《江苏省高校优秀中青年教师和校长境外研修计划实施办法（试行）》及其他有关规定，签订协议，履行义务，认真研修，严格按计划、按时学成回校服务。

申请人签字：

年月日

九、校评审委员会意见

评委会主任签字：

年月日

评审委员会人数

同意

人数

不同意

人数

弃权

人数

十、学校推荐意见

（包括推荐表所填内容是否属实，对推荐人选思想品德、教学和科研工作业绩、专业发展潜能的评价，对推荐人选赴境外研修必要性的说明，对推荐人选学成回校后的教学、科研工作要求，能否按规定给予经费配套等）

学校盖章校长签字：

年月日

十一、省教育厅专家评审组意见

评审组长签字：

年月日

专家评审组人数

同意

人数

不同意

人数

弃权人数

十二、省教育厅评审委员会意见

评委会主任签字：

年月日

评委会人数

同意人数

不同意人数

弃权人数

十三、省教育厅审定意见

盖章

年月日