三级甲等医院评审病理科制度汇编.docx

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三级甲等医院评审病理科制度汇编

三级甲等医院评审病理科制度汇编

三级甲等医院评审病理科制度汇编（祁阳县中医医院）

第一部分

病理科基本工作制度

第二部分

病理科质量控制细则

第三部分

病理科安全管理规范

附录

第一部分

病理科基本工作制度

一、病理科总体工作制度

二、病理科人员配置及岗位职责

三、病理科培训、考核、授权制度

四、病理科诊断室工作制度

五、病理科技术室工作制度

六、病理标本送检要求及不合格标本处理

七、术中快速冰冻病理诊断工作制度

八、病理科取材室工作制度

九、病理科组织检查工作制度

十、病理科消毒隔离制度

十一、病理科查对及每日工作流程交接班制度

十二、病理诊断复查、报告签发制度

十三、病理诊断报告补充、更改、迟发管理制度

十四、病理科会诊制度

十五、病理科与临床沟通制度

十六、病理科细胞室工作制度

十七、病理科免疫组化室工作制度

十八、病理科特殊染色室工作制度

二十、新增病理诊断技术应用的审批与管理制度

二一、病理科档案室管理工作制度

二二、病理档案的借阅与查阅制度

二三、病理科病理切片借阅制度

二四、病理科工作人员业务学习、进修制度

二五、病理科研究生、进修生及临时工学习、工作管理制度

二六、病理科住院医师规范化培训细则

一、病理科总体工作制度

1.病理科的主要临床任务是通过活体组织病理学检查、细胞病理学检查和尸体剖检等作出疾病的病理学诊断。

同时，还要开展教学、培训病理及临床医师和科研等项工作。

病理学诊断是病理医师应用病理学知识、有关技术和个人专业实践经验，对送检的患者标本进行病理学检查，结合有关临床资料，通过分析、综合后，做出的关于该标本病理变化性质的判断和具体疾病的诊断。

病理学诊断为临床医师确定疾病诊断、制定治疗方案、评估疾病预后和总结诊治疾病经验等提供重要的和决定性的依据。

2.病理学诊断报告书是关于疾病诊断的重要医学文书，病理学诊断报告书还具有法律意义。

病理学诊断报告书应由具有执业注册资格的主治医师及其以上资质的病理医师签发。

3.病理学检查申请单是临床医师向病理医师传递关于患者的主要临床信息、诊断意向和就具体病例对病理学检查提出的某些特殊要求，为进行病理学检查和病理学诊断提供重要的参考资料或依据。

因此，该申请单是疾病诊治过程中的有效医学文书，各项信息必须真实，应由主管患者的临床医师逐项认真填写并签名。

4.临床医师应保证送检标本与相应的病理学检查申请单内容的真实性和一致性，所送检标本应具有病变代表性和可检查性，并应是标本的全部。

5.病理科医、技人员要认真学习并严格遵照国家卫生部委托中华医学会制定的《临床技术操作规范－病理学分册》的有关要求，努力为患者提供优质服务，并注意保护患者的隐私。

6.病理科要加强科室建设，不断完善科室管理制度并实施有效的质量监控。

病理科医、技人员必须严格遵守医院和科室制定的各项管理制度，坚守工作岗位，恪尽职守，做好本职工作。

7.病理医师应严格执行《临床技术操作规范－病理学分册》有关的病理诊断操作规程，及时对标本进行检查和出准确的病理学诊断报告书，认真对待临床医师就病理学诊断提出的咨询。

8.病理科技术人员应严格执行《临床技术操作规范－病理学分册》有关的技术操作规程，提供合格的病理学常规染色、特殊染色片和可靠的其他相关检测结果，并确保经过技术流程处理的检材真实无误。

二、病理科人员配置及岗位职责

1.病理科人员配置

（一）诊断医师：

需医学院校本科或以上；技术人员：

需中专或以上，持证上岗；主任由主任医师担任；可设副主任。

定期人员培训。

（二）诊断医师与技术人员1：

1。

教学与科研人员按任务配备，共10～20人。

配工勤人员。

（三）初、中、高级职称（老中青）人员结构合理。

诊断医师从事病理工作5年以上（硕士3年以上）。

（并在省以上综合医院进修1年以上），取得执业医师资格，经考核合格者签发报告。

2.病理科岗位职责

（一）病理科主任职责

1.在院长领导下，负责本科的医疗、教学、科研及行政管理工作。

2.制定本科工作计划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。

3.督促本科人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，保证检查结果准确。

4.参加疑难病例的病理检查，组织病理讨论。

5.参加会诊和临床病理讨论会，经常与临床科室取得联系，征

6.督促科内人员做好病理资料的积累和保管，搞好登记、统计工作。

7.负责组织本科人员的业务训练和技术考核，培养年轻力量，提出升、调、奖、惩的具体意见。

8.参加学术会议，学习国内、外先进经验，不断知识更新，开展科学研究和技术革新工作。

副主任协助主任负责一定的管理工作。

主任不在科期间，副主任或高年资医师可代理主任工作。

（二）病理科主治以上医师职责

1.在科主任领导下，具体帮助和指导医师、研究生、进修医师和见习生学习、工作。

2.着重担任重要的病理检查诊断，审查疑难的病理诊断报告，参加会诊、教学、科研工作。

3.其他职责与病理科医师相同。

（三）病理科医师职责

1.在病理科主任领导和上级医师的指导下进行工作。

2.负责尸检和活体组织取材工作，认真做出初步病理诊断报告，发现疑难问题及时请示上级医师。

3.指导并协同技术员进行尸检和初步尸检诊断工作。

4.担负一定的科研、教学任务，作好进修生、实习生的培训工作。

5.参加临床病理讨论会，做好讨论记录。

6.认真执行各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故。

病理科医士、协助医师做部分工作。

（四）病理科技术人员职责

1.在病理科主任领导和医师指导下进行技术工作，协助病理诊断；参与教学和科研等工作。

2.按操作规程进行组织脱水、包埋、切片、染色，保证制片质量。

开展免疫组化和分子生物学等新技术。

3.协助医师进行尸检技术工作；负责读片会、临床病理讨论会等业务活动前的准备工作。

4.负责病理标本接收、查对、登记、记录；切片、蜡块等资料的整理、积累和保管工作，作好经济收入的统计工作。

5.负责一般药品、器材、染料等的请领和保管。

进修生、实习生主要职责是协助医师工作；临时工主要职责是科内杂务和协助技术员一些简单工作。

主管技师以上技术人员主要职责是承担难度较大的技术工作和新技术项目，可担负一定的技术室管理作。

三、病理科培训、考核、授权制度

（一）病理科工作人员培训、考核、授权制度

1.培训及考核目的：

提高临床医（技）师的基本理论、基本知识及基本操作流程、技能。

2.培训及考核对象：

病理科所有医（技）工作人员。

3.培训、考核形式：

1）以科室集中学习和医院集中辅导相结合的方式。

2）成立以科主任、副主任、技术组长为主题的培训管理小组。

根据专业特点，明确培训内容，针对本专业的薄弱环节和人员构成情况，年初制定适合本专业的年度培训考核计划。

3）严格按照医院及各主管部门的培训计划，组织本科室工作人员参加全院集中培训。

科室按照既定考核培训计划，组织实施科室培训。

培训结束后，集中对参加培训的工作人员进行考核。

4）考核成绩不合格的人员需进行再次培训，并由管理小组成员记录总结，再次制定培训考核计划时，应注意加强培训。

5）所有参加培训的人员都应参加考核，本着“公平、公正、公开”的原则，考核成绩应记录在培训记录中，并作为工作人员年度考核的参考。

4.授权制度：

1）按照培训考核成绩，对所有医（技）人员进行授权。

2）所有医（技）人员需定期进行培训、考核，经再次评价后进行三、病理科培训、考核、授权制度

（一）病理科工作人员培训、考核、授权制度

1.培训及考核目的：

提高临床医（技）师的基本理论、基本知识及

基本操作流程、技能。

2.培训及考核对象：

病理科所有医（技）工作人员。

3.培训、考核形式：

1）以科室集中学习和医院集中辅导相结合的方式。

2）成立以科主任、副主任、技术组长为主题的培训管理小组。

根据专业特点，明确培训内容，针对本专业的薄弱环节和人员构成情况，年初制定适合本专业的年度培训考核计划。

3）严格按照医院及各主管部门的培训计划，组织本科室工作人员参加全院集中培训。

科室按照既定考核培训计划，组织实施科室培训。

培训结束后，集中对参加培训的工作人员进行考核。

4）考核成绩不合格的人员需进行再次培训，并由管理小组成员记录总结，再次制定培训考核计划时，应注意加强培训。

5）所有参加培训的人员都应参加考核，本着“公平、公正、公开”的原则，考核成绩应记录在培训记录中，并作为工作人员年度考核的参考。

4.授权制度：

1）按照培训考核成绩，对所有医（技）人员进行授权。

2）所有医（技）人员需定期进行培训、考核，经再次评价后进行再授权。

3）本科室医（技）人员不得独立进行授权权限之外的诊疗活动,参与授权权限之外的诊疗活动需在上级医（技）师监督下进行。

（二）病理科培训、考核、授权内容（诊断医师部分）

科主任/主任医师：

一、技能要求：

基础技能要求：

1.精通病理学专业的基本理论与基础知识。

2.熟练掌握病理专业技术的原理、操作及应用。

专业技能要求：

掌握与本专业密切相关学科的基础理论与知识,及有关新技术、新仪器设备的信息等。

其他技能要求：

1.熟悉病理科专业国内外现状及发展趋势，不断吸取新理论、新知识、新技术，并用于医疗实践和科学研究，了解相关学科近年来的进展。

2.有丰富的教学和科研经验。

二、培训要求：

1.病理学知识与技能培训。

2.医院和科室管理和相关法律法规知识培训。

3.心理学知识培训。

三、考核要点：

1.及时跟踪并掌握国内外病理学的新理论、新技术，根据国家和本地区专业发展的需要，确定专业工作和研究的方向。

2.对病理科复杂疑难的重大技术问题有独特（创）的见解，工作业绩显著，取得重大（要）价值的技术或研究成果，公开发表、出版高水平的论文、著作。

3.有组织、指导病理科全面业务工作和培养专门人才的能力，是病理科学术、技术带头人。

4.能运用一门外国语获取医学信息和进行学术交流。

5.具有良好岗位职责。

四、工作权限：

1.下属的管理考核权和科内员工的奖、罚、升、降、调的建议权。

2.诊疗组内绩效考评与分配结果的监督、审查权。

3.患者投诉的调查处置权。

副主任医师:

一、技能要求：

基础技能要求：

1.熟练掌握病理学专业的基本理论与基础知识，包括病理学、脱落细胞学和细针穿刺细胞学、超微病理学基础。

2.熟练掌握病理专业技术的原理、操作及应用。

掌握与本专业密切相关学科的基础理论与知识及有关新技术、新仪器设备的信息等。

其他技能要求：

1.熟悉病理科专业国内外现状及发展趋势，不断吸取新理论、新知识、新技术，并用于医疗实践和科学研究，了解相关学科近年来的进展。

2.有较丰富的教学和科研经验。

二、培训要求：

1.病理学知识与技能培训。

2.医院和科室管理和相关法律法规知识、心理学知识培训。

三、考核要点：

1.根据国家和本地区专业发展的需要和国外发展趋势，确定病理专业工作和研究的方向。

2.对病理科复杂疑难的重大技术问题有独特（创）的见解，工作业绩显著，取得重大（要）价值的技术或研究成果，公开发表、出版高水平的论文、著作。

3.有组织、指导病理科全面业务工作和培养专门人才的能力，是病理科学术、技术带头人。

4.熟练运用一门外国语获取医学信息和进行学术交流。

5.具有良好的职业道德和敬业精神，严格遵守医德规范，认真履行岗位职责

四、工作权限：

1.直接下属的管理考核和科内员工的奖、罚、升、降、调的建议权。

2.诊疗组内绩效考评与分配结果的监督、审查权。

3.本组发生的客户投诉的调查处置权。

主治医师:

一、技能要求：

基本技能要求：

1.基本掌握病理学专业的基本理论与基础知识，包括病理学、脱落细胞学和细针穿刺细胞学、超微病理学基础。

2.掌握病理专业技术的原理、操作及应用。

专业技能要求：

了解与本专业密切相关学科的基础理论与知识，及有关新技术、新仪器设备的信息等。

其他要求：

1.熟悉病理学专业国内外现状及发展趋势，不断吸取新理论、新知识、新技术，并用于医疗实践和科学研究，了解相关学科近年来的进展。

2.有一定的教学和科研经验。

二、培训要求：

1.病理学知识与技能培训。

2.医院和科室管理和相关法律法规知识培训。

3.心理学知识培训。

三、考核要点：

1.及时跟踪并掌握国内外病理学的新理论、新技术，根据国家和本地区专业发展的需要，确定专业工作和研究的方向。

2.对病理科复杂疑难的重大技术问题有独特（创）的见解，工作业绩显著，取得重大（要）价值的技术或研究成果，公开发表、出版高水平的论文、著作。

3.有组织、指导病理科全面业务工作和培养专门人才的能力，是病理科学术、技术带头人。

4.能运用一门外国语获取医学信息和进行学术交流。

5.具有良好的职业道德和敬业精神，严格遵守医德规范，认真履行岗位职责。

四、工作权限：

1.下属的管理考核权和科内员工的奖、罚、升、降、调的建议权。

2.诊疗组内绩效考评与分配结果的监督、审查权。

3.患者投诉的调查处置权。

副主任医师:

一、技能要求：

基础技能要求：

1.熟练掌握病理学专业的基本理论与基础知识，包括病理学、脱落细胞学和细针穿刺细胞学、超微病理学基础。

2.熟练掌握病理专业技术的原理、操作及应用。

专业技能要求：

掌握与本专业密切相关学科的基础理论与知识及有关新技术、新仪器设备的信息等。

其他技能要求：

1.熟悉病理科专业国内外现状及发展趋势，不断吸取新理论、新知识、新技术，并用于医疗实践和科学研究，了解相关学科近年来的进展。

2.有较丰富的教学和科研经验。

二、培训要求：

1.病理学知识与技能培训。

2.医院和科室管理和相关法律法规知识、心理学知识培训。

三、考核要点：

1.根据国家和本地区专业发展的需要和国外发展趋势，确定病理专业工作和研究的方向。

2.对病理科复杂疑难的重大技术问题有独特（创）的见解，工作业绩显著，取得重大（要）价值的技术或研究成果，公开发表、出版高水平的论文、著作。

3.有组织、指导病理科全面业务工作和培养专门人才的能力，是病理科学术、技术带头人。

4.熟练运用一门外国语获取医学信息和进行学术交流。

5.具有良好的职业道德和敬业精神，严格遵守医德规范，认真履行岗位职责。

四、工作权限：

1.直接下属的管理考核和科内员工的奖、罚、升、降、调的建议权。

2.诊疗组内绩效考评与分配结果的监督、审查权。

3.本组发生的客户投诉的调查处置权。

主治医师:

一、技能要求：

基本技能要求：

1.基本掌握病理学专业的基本理论与基础知识，包括病理学、脱落细胞学和细针穿刺细胞学、超微病理学基础。

2.掌握病理专业技术的原理、操作及应用。

专业技能要求：

了解与本专业密切相关学科的基础理论与知识，及有关新技术、新仪器设备的信息等。

其他要求：

1.熟悉病理学专业国内外现状及发展趋势，不断吸取新理论、新知识、新技术，并用于医疗实践和科学研究，了解相关学科近年来的进展。

2.有一定的教学和科研经验。

二、培训要求：

1.病理学知识与技能培训。

2.医院和科室管理和相关法律法规知识培训。

3.心理学知识培训。

三、考核要点：

1.医院各项指令贯彻执行情况，各种医疗规章制度执行、检查与落实情况。

2.良好的职业道德和敬业精神，严格遵守医德规范，认真履行岗位职责。

3.本人的带教水平、指导下级医生能力、开展新技术新业务情况、论文发表情况。

4.本人的业务技术水平和服务能力，对病理学的基本理论和专业知识的掌握程度。

四、工作权限：

1.协助科主任进行医疗行政管理，有各项制度和规程执行情况的监督、检查权。

2.疑难病症诊疗方案的建议和对下级医师的业务监督与指导权。

住院医师:

一、技能要求：

基础技能要求：

1.基本掌握病理学专业的基本理论与基础知识，包括病理学、脱落细胞学和细针穿刺细胞学、超微病理学基础。

2.熟悉病理专业技术的原理、操作及应用。

专业技能要求：

基本掌握或了解与本专业密切相关学科的基础理论与知识，包括解剖学、组织胚胎学、生物化学、病原学、分子生物学、细胞生物学、免疫学、遗传学及有关新技术、新仪器设备的信息等。

其他要求：

了解病理学专业国内外现状及发展趋势，不断吸取新理论、新知识、新技术，并协助用于医疗实践和科学研究，了解相关学科近年来的进展。

二、培训要求：

1.病理学知识与技能培训。

2.相关法律法规知识培训。

3.心理学知识培训。

三、考核要点：

1.医院各项指令贯彻执行情况，各种医疗规章制度执行。

2.良好的职业道德和敬业精神，严格遵守医德规范，认真履行岗位职责。

3.本人的业务技术水平和服务能力，对病理科的基本理论和专业知识的掌握程度。

四、工作权限：

1.各项制度和规程执行情况的监督、检查权。

2.新技术、新疗法和科研工作的参与权。

3.领导分配的其他权限。

（三）病理科培训、考核、授权内容（技术人员部分）

技术组长/主管技师:

一、技能要求：

基础技能要求：

1.基本掌握病理学专业的基础知识与基本理论，包括病理学、脱落细胞学和细针穿刺细胞学、超微病理学基础。

2.熟悉病理专业技术的原理、操作及应用。

专业技能要求：

基本掌握与本专业密切相关学科的基础理论与知识，及有关新技术、新仪器设备的信息等。

其他要求：

熟悉病理学专业在本地区和国内外的现状及发展趋势，能吸取新理论、新知识、新技术，并协助用于医疗实践和科学研究。

二、培训要求：

1.病理学专业知识和操作技能培训。

2.相关法律法规知识培训。

3.心理学知识培训。

三、考核要点：

1.医院各项指令贯彻执行情况，各种医疗规章制度执行情况。

2.良好的职业道德和敬业精神，严格遵守医德规范，认真履行岗位职责。

3.本人的业务技术水平和服务能力，对病理科的基本理论和专业知识的掌握程度。

四、工作权限：

1.各项制度和规程执行情况的监督、检查权。

2.对病理技术工作程序、规范和人员间的协调。

3.新技术、新疗法和科研工作的参与权。

4.领导分配的其他权限。

技师/技士:

一、技能要求：

基础技能要求：

1.基本掌握病理学专业的基础知识与基本理论，包括病理学、脱落细胞学和细针穿刺细胞学、超微病理学基础。

2.熟悉病理专业技术的原理、操作及应用。

专业技能要求：

基本掌握或了解与本专业密切相关学科的基础理论与知识，及有关新技术、新仪器设备的信息等。

其他要求：

了解病理学专业在本地区和国内外的现状及发展趋势，能吸取新理论、新知识、新技术，并协助用于医疗实践和科学研究。

二、培训要求：

1.病理学专业知识和操作技能培训。

2.相关法律法规知识培训。

3.心理学知识培训。

三、考核要点：

1.医院各项指令贯彻执行情况，各种医疗规章制度执行情况。

2.良好的职业道德和敬业精神，严格遵守医德规范，认真履行岗位职责。

3.本人的业务技术水平和服务能力，对病理科的基本理论和专业知识的掌握程度。

四、工作权限：

1.各项制度和规程执行情况的监督、检查权。

2.新技术、新疗法和科研工作的参与权。

3.领导分配的其他权限。

附：

病理科培训、考核、授权流程图见附录部分流程

（二）

四、病理科诊断室工作制度

1.病理医师进行病理诊断时，应首先核对切片号码、标本种类及组织块是否相符；应认真阅读申请单提供的各项资料和大体描述，全面、细致地阅片，切勿遗漏任何部分。

注意各种有意义的病变。

必要时应向有关临床医师了解更多的临床信息。

2.进行初检的病理医师，应提出初诊意见，送交主检病理医师复查。

3.负责复检的病理医师应认真阅读活检记录单中关于标本巨检的有关描述，核对切片数，必要时亲自观察标本，补充或订正病变描述，指导或亲自补取组织块。

4.应了解患者既往病理学检查情况，及时调（借）阅相关切片等病理学检查资料，以资对比。

镜检完毕要提出切片质量的意见。

5.主检病理医师对难以明确诊断的病例，应提请科内上级医师会诊，必要时约见患者或患者亲属，了解病情。

6.对各种病理组织学变化作准确的描述，作为诊断依据，但要密切结合临床。

如与临床诊断存在重大出入时，需检查取材、制片过程中有无错误；或再深切蜡块、重取组织；或与临床医师商榷。

7.疑难病例应多取材，作特殊染色、免疫组化或电镜，并应请示科主任或提请全科会诊及院外专家会诊。

8.主检病理医师根据常规切片的镜下观察，结合标本巨检、相关技术检查结果、有关临床资料和参考病理会诊意见等，作出病理诊断或提出病理诊断意见（意向），清楚地书写于活检记录单的有关栏目中并亲笔签名。

9.经院外专家会诊的病例，应将各方面会诊意见的原件或复印件附贴存档，如各方会诊意见不一、难以明确诊断时，可参考会诊意见酌情诊断，或在病理学诊断报告书中将各方会诊意见列出，供临床医师参考。

10.病理科自接受送检标本至签发该例病理学诊断报告书的时间，一般情况下为5个工作日以内。

由于某些原因（包括脱钙、深切片、补取材制片、特殊染色、免疫组织化学染色、疑难病例会诊或传染性标本延长固定时间等）不能如期签发病理学诊断报告书时，应以口头或延迟报告形式告知有关临床医师或患方，说明迟发病理学诊断报告书的原因。

11.病理医师不得签发虚假的病理学诊断报告书，不得向临床医师和患方人员提供有病理医师签名的空白病理学诊断报告书。

附：

病理科诊断流程图见附录部分流程

（一）

五、病理科技术室工作制度

1.病理科技术人员应严格执行技术操作规程，提供合格的病理常规染色切片、特殊染色切片和可靠其他检测结果，并确保经过技术流程处理的检材真实无误。

2.熟练掌握病理科各种仪器设备的使用和维护，经常检查脱水机、包埋、切片机等设备有无故障；使用时应严格按照操作程序进行。

每天取材后应检查脱水机、包埋机内的试剂，定期更换试剂，并做好记录。

发现问题及时报告。

3.在制片的包埋、切片、染色等过程中应按照操作常规进行，严格执行查对制度，发现问题及时与取材医师取得联系。

4.负责细胞学者做好胸、腹水等液体的离心、沉淀、涂片、固定和染色。

以及痰、气管镜刷片、宫颈刮片的固定、染色。

5.病理制片及病理诊断工作是病理科的中心任务，每天应主要保证常规切片、冰冻切片及细胞学制片的按时完成，常规切片应每日12：

00以前出片；冰冻切片一般应在15~20分钟以内出片，传统细胞学当日出片。

6.按操作常规做好标本的接收、登记、编号以及病理诊断报告登记和送发。

并做好病理切片、蜡块及病理文字的归档工作。

7.严格执行河南省卫生厅物价收费标准。

8.常用的特殊染色项目在1~2日内完成，免疫组化项目2日内完成。

9.每月由技术组长或专职人员制定各类试剂及各种消耗品采购计划。

各种化学试剂按防潮、防变质、易燃、剧毒等分类由专人负责，严格管理。

免疫组化试剂按冷藏、冰冻要求存放。

六、病理标本送检要求及不合格标本的处理

（一）常规标本送检制度

1.采取标本时，注意勿用有齿镊或钳夹取，勿挤压，以免发生人为变形。

手术标本送检前请勿自行剖开，应保持原形全部送检。

必须剖开时，最好邀请病理医师在场；或在病理检查申请单中详细描述剖开前后情况。

临床对手术标本有特殊要求时（如照相等），应提前通知病理科，以免在病理科取材时