体检中心体检表.docx
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体检中心体检表
体检中心体检表
编号：
年月日
姓名
性别
年龄
民族
婚否
身份证号
联系
请您详细填写下列内容，以便于主检医师为您做健康评估与指导。
一、既往病史
恶性肿瘤:
有□无□高血压：
有□无□脑中风：
有□无□胆结石：
有□无□
慢性肾衰竭：
有□无□肺结核：
有□无□颈椎病：
有□无□胆囊炎：
有□无□
病毒性乙型肝炎：
有□无□脂肪肝：
有□无□糖尿病：
有□无□肾结石：
有□无□
冠心病（心梗、心绞痛、心率失常）：
有□无□
其他重要既往病史（包括传染病史）：
有□无□
二、药物过敏史：
有□无□
三、手术史、外伤史：
有□无□
四、个人史（吸烟及饮酒史）：
有□无□
五、传染病接触史：
有□无□
六、家族遗传病史及恶性肿瘤家族史：
有□无□
内
科
身高
体重
血压
mmHg
签名：
呼吸系统
肝脾
其他
外
科
浅表淋巴结
脊柱
签名：
四肢
关节
皮肤
甲状腺
其他
眼
科
裸眼视力
左
右
签名：
矫正视力
色觉
结膜、角膜、晶体
其他
五
官
科
听力
左
右
签名：
耳疾
鼻及鼻窦
嗅觉
咽
喉
妇
科
外阴
签名：
内阴
宫颈
口腔科
粘膜
签名：
牙及牙龈
舌
心电图
签名：
放射线
胸腔透视□
签名：
彩超
肝□胆□脾□胰□双肾□
男
前列腺□膀胱□
签名：
女
子宫□附件□
甲状腺彩超
签名：
乳透
签名：
电子阴道镜
签名：
彩色经颅多普勒
签名：
骨密度检测
签名：
肺功能检测
签名：
心血管检测
签名：
生化检查
大生化□血常规□尿常规□微量元素□过敏原□
肿瘤标志物□甲胎蛋白□癌胚抗原□乙肝五项□
签名：
其他
核磁共振
签名：
其他检查
血栓定位检测□幽门螺杆菌□
签名：
体检须知：
一、体检前三天禁酒，宜清淡饮食，避免高脂肪高蛋白食物，避免使用对肝肾功能有影响的药物。
以免影响体检结果。
二、检查前一天晚上8时后避免进食和剧烈运动，保持充足睡眠，以免影响采血检验结果。
三、体检当日早晨要空腹，以免影响验血及肝胆超声等检查结果。
四、一般先做需空腹进行的项目（如：
抽血、肝胆B超），然后进食早餐，再完成其他项目的检查。
五、女性妇科B超及男性前列腺B超检查，请保持膀胱充盈。
必要时候检前要多喝水。
六、女性请避开月经期，检查前三天请勿同房或阴道用药。
以免影响体检结果，女性体检当日请勿化妆，勿穿连衣裙、连裤袜。
妇科检查前请排清小便，再到妇科检查。
七、做X线检查时，宜穿棉布内衣，勿穿带有金属纽扣的衣服、文胸。
避免胸部X光给阅片带来误诊。
健康体检时应该如实陈述病史及最近身体不适情况。
在这些方面医生会着重注意。
八、体检完毕后请将体检表交给体检中心前台，体检结果将于一周内通知您本人或您的单位。
九、请您认真听取医生建议，爱护您的身体。
十、请您遵守以上的各项注意事项，否则可能影响您健康体检结果的准确性。
浙江大学
研究生复试体检表
报考院系专业
姓名
性别
照
片
出生年月
联系
既往史
五
官
科
眼
裸眼视力
右
矫正
视力
右
左
左
负责医生
色觉检查彩色图案及编码
单颜色识别：
红、绿、紫、蓝、黄
耳
听力
右
耳疾
右
负责医生
左
左
鼻
嗅觉
鼻及鼻窦疾病
形态
身高（cm）
体重（kg）
负责医生
内
科
血压mmHg
心率（次/分）
负责医生
负责医生
发育及营养
神经及精神
呼吸系统
心血管系统
腹部脏器
肝
脾
外
科
淋巴结
甲状腺
皮肤
负责医生
四肢
关节
脊柱
胸片
负责医生
检验报告单
体检结论
负责医生签名（盖章）
体检医院意见
体检医院（盖章）
体检日期年月日
体检编号：
体检表
人力资源社会保障部
制
卫生部
体检须知
为了准确反映受检者身体的真实状况，请注意以下事项：
1.均应到指定医院进行体检，其它医疗单位的检查结果一律无效。
2.体检严禁弄虚作假、冒名顶替；如隐瞒病史影响体检结果的，后果自负。
3.体检表上贴近期二寸免冠照片一张，并加盖公章。
4.本表第二页由受检者本人填写（用黑色签字笔或钢笔），要求字迹清楚，无涂改，病史部分要如实、逐项填齐，不能遗漏。
5.体检前一天请注意休息，勿熬夜，不要饮酒，避免剧烈运动。
6.体检当天需进行采血、B超等检查，请在受检前禁食8-12小时。
7.女性受检者月经期间请勿做妇科及尿液检查，待经期完毕后再补检；怀孕或可能已受孕者，事先告知医护人员，勿做X光检查。
8.请配合医生认真检查所有项目，勿漏检。
若自动放弃某一检查项目，将会影响对您的录用。
9.体检医师可根据实际需要，增加必要的相应检查、检验项目。
10．如对体检结果有疑义，请按有关规定办理。
姓名
性别
出生年月
照
片
民族
婚姻状况
籍贯
文化程度
联系
职业
工作单位
（毕业院校）
报考职位
身份证号
请本人如实详细填写下列项目
（在每一项后的空格中打“√”回答“有”或“无”，如故意隐瞒，后果自负）
病名
有
无
治愈时间
病名
有
无
治愈时间
高血压病
糖尿病
冠心病
甲亢
风心病
贫血
先心病
癫痫
心肌病
精神病
支气管扩张
神经官能症
支气管哮喘
吸毒史
肺气肿
急慢性肝炎
消化性溃疡
结核病
肝硬化
性传播疾病
胰腺疾病
恶性肿瘤
急慢性肾炎
手术史
肾功能不全
严重外伤史
结缔组织病
其他
备注
受检者签字：
体检日期：
年月日
身高
厘米
体重
公斤
血压
/mmHg
内
科
病史：
曾患过何种疾病（起病时间及目前症状）。
心脏
心界
杂音
心率次/分律
肺
腹部
肝
神经系统
脾
其他
建议
医师签字
外
科
病史：
曾做过何种手术或有无外伤史（名称及时间），目前功能如何。
皮肤
浅表
淋巴结
头颅
甲状腺
乳腺
脊柱
四肢关节
肛门
外生殖器
其他
建议
医师签字
眼
科
裸眼
视力
右
矫正
视力
右
医师签字
左
左
色觉
其他
建议
医师签字
耳鼻喉科
听力
左耳
右耳
嗅觉
外耳
鼻
鼻咽
口咽
喉咽
其他
建议
医师签字
口腔科
唇腭
舌
龋齿
口吃
口腔
粘膜
其他
建议
医师签字
妇
科
病史:
初潮周期量（多、中、少）末次月经绝经年龄岁
结婚年龄：
孕产末产年月
难产：
手术史：
内
诊
外阴
阴道分泌物
宫颈：
大小（正常、肥大、萎缩）糜烂（无、轻、中、重）质地（软、中、硬）
宫体：
位大小活动质地（软、中、硬）
附件：
正常压痛（左右）增厚（左右）肿物
刮片：
初诊
建议：
医师签字
耳
鼻
喉
科
听力
左耳
右耳
耳部
鼻部
咽部
喉部
嗅觉
其他
建议
医师签字
口
腔
科
唇腭舌
颞下颌关节
腮腺
口腔
粘膜
其他
建议
医师签字
妇
科
病史/月经史：
初潮：
岁经期/周期/量（多、中、少）末次月经：
其他：
检查项目：
1.已婚女性作外阴部检查、阴道窥器检查及阴道——腹部双合诊检查。
2.未婚女性作外阴部检查、直肠——腹部双合诊检查。
已婚女性（内诊）
未婚女性（肛诊）
外阴
外阴
阴道
/
宫颈
/
宫体
宫体
附件
附件
建议
医师签字
耳鼻喉科
听力
左耳
右耳
嗅觉
外耳
鼻
鼻咽
口咽
喉咽
其他
建议
医师签字
口腔科
唇腭
舌
龋齿
口吃
口腔
粘膜
其他
建议
医师签字
妇
科
病史:
初潮周期量（多、中、少）末次月经绝经年龄岁
结婚年龄：
孕产末产年月
难产：
手术史：
内
诊
外阴
阴道分泌物
宫颈：
大小（正常、肥大、萎缩）糜烂（无、轻、中、重）质地（软、中、硬）
宫体：
位大小活动质地（软、中、硬）
附件：
正常压痛（左右）增厚（左右）肿物
刮片：
初诊
建议：
医师签字
耳鼻喉科
听力
左耳
右耳
嗅觉
外耳
鼻
鼻咽
口咽
喉咽
其他
建议
医师签字
口腔科
唇腭
舌
龋齿
口吃
口腔
粘膜
其他
建议
医师签字
妇
科
病史:
初潮周期量（多、中、少）末次月经绝经年龄岁
结婚年龄：
孕产末产年月
难产：
手术史：
内
诊
外阴
阴道分泌物
宫颈：
大小（正常、肥大、萎缩）糜烂（无、轻、中、重）质地（软、中、硬）
宫体：
位大小活动质地（软、中、硬）
附件：
正常压痛（左右）增厚（左右）肿物
刮片：
初诊
建议：
医师签字
耳鼻喉科
听力
左耳
右耳
嗅觉
外耳
鼻
鼻咽
口咽
喉咽
其他
建议
医师签字
口腔科
唇腭
舌
龋齿
口吃
口腔
粘膜
其他
建议
医师签字
妇
科
病史:
初潮周期量（多、中、少）末次月经绝经年龄岁
结婚年龄：
孕产末产年月
难产：
手术史：
内
诊
外阴
阴道分泌物
宫颈：
大小（正常、肥大、萎缩）糜烂（无、轻、中、重）质地（软、中、硬）
宫体：
位大小活动质地（软、中、硬）
附件：
正常压痛（左右）增厚（左右）肿物
刮片：
初诊
建议：
医师签字
耳鼻喉科
听力
左耳
右耳
嗅觉
外耳
鼻
鼻咽
口咽
喉咽
其他
建议
医师签字
口腔科
唇腭
舌
龋齿
口吃
口腔
粘膜
其他
建议
医师签字
妇
科
病史:
初潮周期量（多、中、少）末次月经绝经年龄岁
结婚年龄：
孕产末产年月
难产：
手术史：
内
诊
外阴
阴道分泌物
宫颈：
大小（正常、肥大、萎缩）糜烂（无、轻、中、重）质地（软、中、硬）
宫体：
位大小活动质地（软、中、硬）
附件：
正常压痛（左右）增厚（左右）肿物
刮片：
初诊
建议：
医师签字
耳鼻喉科
听力
左耳
右耳
嗅觉
外耳
鼻
鼻咽
口咽
喉咽
其他
建议
医师签字
口腔科
唇腭
舌
龋齿
口吃
口腔
粘膜
其他
建议
医师签字
妇
科
病史:
初潮周期量（多、中、少）末次月经绝经年龄岁
结婚年龄：
孕产末产年月
难产：
手术史：
内
诊
外阴
阴道分泌物
宫颈：
大小（正常、肥大、萎缩）糜烂（无、轻、中、重）质地（软、中、硬）
宫体：
位大小活动质地（软、中、硬）
附件：
正常压痛（左右）增厚（左右）肿物
刮片：
初诊
建议：
医师签字
耳鼻喉科
听力
左耳
右耳
嗅觉
外耳
鼻
鼻咽
口咽
喉咽
其他
建议
医师签字
口腔科
唇腭
舌
龋齿
口吃
口腔
粘膜
其他
建议
医师签字
妇
科
病史:
初潮周期量（多、中、少）末次月经绝经年龄岁
结婚年龄：
孕产末产年月
难产：
手术史：
内
诊
外阴
阴道分泌物
宫颈：
大小（正常、肥大、萎缩）糜烂（无、轻、中、重）质地（软、中、硬）
宫体：
位大小活动质地（软、中、硬）
附件：
正常压痛（左右）增厚（左右）肿物
刮片：
初诊
建议：
医师签字
耳鼻喉科
听力
左耳
右耳
嗅觉
外耳
鼻
鼻咽
口咽
喉咽
其他
建议
医师签字
口腔科
唇腭
舌
龋齿
口吃
口腔
粘膜
其他
建议
医师签字
妇
科
病史:
初潮周期量（多、中、少）末次月经绝经年龄岁
结婚年龄：
孕产末产年月
难产：
手术史：
内
诊
外阴
阴道分泌物
宫颈：
大小（正常、肥大、萎缩）糜烂（无、轻、中、重）质地（软、中、硬）
宫体：
位大小活动质地（软、中、硬）
附件：
正常压痛（左右）增厚（左右）肿物
刮片：
初诊
建议：
医师签字
耳鼻喉科
听力
左耳
右耳
嗅觉
外耳
鼻
鼻咽
口咽
喉咽
其他
建议
医师签字
口腔科
唇腭
舌
龋齿
口吃
口腔
粘膜
其他
建议
医师签字
妇
科
病史:
初潮周期量（多、中、少）末次月经绝经年龄岁
结婚年龄：
孕产末产年月
难产：
手术史：
内
诊
外阴
阴道分泌物
宫颈：
大小（正常、肥大、萎缩）糜烂（无、轻、中、重）质地（软、中、硬）
宫体：
位大小活动质地（软、中、硬）
附件：
正常压痛（左右）增厚（左右）肿物
刮片：
初诊
建议：
医师签字
心
电
图
建议：
医师签字：
胸
部
X
光
片
建议：
医师签字：
腹
部
B
超
检
查
建议：
医师签字：
体
检
结
论
及
建
议
体检医院签章处
主检医师签字：
年月日
检验项目
血
常
规
白细胞总数（WBC）及分类
血红蛋白（HGB）
红细胞总数（RBC）
血小板计数（PLT）
血
生
化
丙氨酸氨基转移酶（ALT）
尿素氮（BUN）
天冬氨酸氨基转移酶（AST）
肌酐（CR）
葡萄糖（GLU）
免
疫
艾滋病病毒抗体（抗HIV）
梅毒血清特异性抗体（TPHA）
尿
常
规
糖（GLU）
蛋白质（PRO）
胆红素（TBIL）
尿胆原（URO）
比重（SG）
红细胞（BLO）
酸碱度（PH）
白细胞（LEU）
镜检
其他
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