胃镜下食管胃底静脉曲张破裂出血硬化剂治疗后护理.docx

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胃镜下食管胃底静脉曲张破裂出血硬化剂治疗后护理

胃镜下食管胃底静脉曲张破裂出血硬化剂治疗的护理

简要病史：

患者，王康林，男性，72岁，台州籍。

因“反复呕血、黑便2年”入院。

现病史：

患者2年前无明显诱因下出现呕血，为红色鲜血，伴血凝块，量较多，具体不祥，伴解黑便

多次，为黑色糊状便，量中等（具体不祥），无明显腹痛腹胀。

当时无咳嗽咳痰无喀血无鼻衄、龈血等，

无头昏乏力，无黑蒙、意识不清，无大汗、胸闷、心悸，无皮肤瘀斑、瘀点，无皮肤眼白发黄。

在我科住

院治疗，经积极救治，病情稳定，经行胃镜B超及实验室等检查，诊断为“乙肝后肝硬化失代偿期，食管

胃底静脉曲张破裂出血”，治疗好转后出院，后又多次出现呕血黑便，均在我科住院治疗，期间曾多次出

现肝性脑病症状，均经积极降氨对症治疗后好转，并曾2次行胃镜下食管曲张静脉注射硬化剂治疗术，最

近一次为5个月前患者因呕血急来我院，当时患者无便血，无腹痛，无大汗淋漓，无意识不清，入院后给

予施他宁洛赛克等止血补液支持治疗，并予再次行胃镜下注射硬化剂治疗术，术后恢复良好，出院后一直

服用耐信、达喜及心得安等药物，患者未再出现呕血黑便，无明显不适，今日再次入院，要求再次行胃镜

下硬化剂治疗术，遂拟“肝硬化失代偿期，食管静脉曲张”收住。

患者8年前因突发“脑溢血”，遗留偏瘫后遗症，多年来一直行康复治疗。

查体：

体温37℃，血压117／76mmHg，巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，两肺呼吸音清，未闻及

干湿罗音。

心率80次／分，律齐，腹软，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，移动性浊

音阴性，肠鸣音正常，双下肢无浮肿。

发病以来，患者神志清，精神可，胃纳一般，睡眠安，大便如前所述，小便清长，体重无明显变化。

于09年5月15日行胃镜下注射硬化剂治疗术，术后施他宁针、洛赛克、左克等药物应用。

09年5月16日凌晨呕鲜红色血性液一次，量约30ML，静止血补液等治疗后患者情况稳定。

现患者已好转出院。

食管胃底静脉曲张破裂出血的机制：

在我国，食管静脉曲张90%以上来源于肝硬化门脉高压症的病人。

胃肠、胰、胆的静脉血，经过粗大

的门静脉后，不是直接回到心脏而是进入肝脏的毛细血管，然后形成肝静脉再流入心脏；食管下段静脉与

胃底、贲门的静脉血由胃左、胃短静脉流入门静脉，而食管中段静脉血经半奇和奇静脉注入上腔静脉。

当

肝脏出现硬变或门静脉形成血栓时，门静脉回流受阻，压力升高，致使许多侧支循环被迫开放，以缓解门

静脉压力，食管静脉曲张就是在这种前提下，由胃左、胃短静脉发生逆流产生的。

由于食管静脉比较表浅，

曲张的静脉凸入食管腔内，可因较硬的或有棱角的食物损伤、胃酸反流侵蚀、剧烈恶心及呕吐等原因，引

起静脉破裂，产生大量出血。

食管胃底静脉曲张的分度：

伴随内镜的发展，高清晰度的电子胃镜检查对食管静脉曲张的程度，部位，颜色，合并症等进行观察。

从曲张程度上主要分为轻、中、重三度。

轻度：

曲张静脉占据食管下段，呈直线或迂曲，直径<3mm。

中度：

曲张静脉占据食管中下段，呈蛇行迂曲隆起，静脉直径在3--6mm之间。

重度：

即曲张静脉可占据全部食管，呈瘤状或结节状，直径>6mm。

另外，镜下有时可见曲张静脉表面出现红色条纹或血泡状改变，称为"红色征"。

这是血管壁变薄，表明近期有可能出血。

应引起高度重视。

 食管静脉曲张程度越重，发生出血的概率越大。

食管静脉轻度曲张除并发糜烂及溃疡外，一般不引起出血，出血患者其静脉曲张程度几乎在中度以上，且红色征多为阳性，合并食管炎、食管溃疡者出血的发生率最高。

硬食、暴饮暴食、情绪激动、大便秘结等也是诱发出血的原因。

内镜下食管静脉曲张套扎（EVL）和硬化剂注射治疗（EIS）

门脉高压食管静脉曲张破裂出血是上消化道出血的常见原因之一,出血量大,且凶险,如不及时抢救,病死率将更高。

内镜下食管静脉曲张套扎（endoscopicesophagealvarixligation,EVL）和硬化剂注射治疗（endoscopicinjectionscle-rotherapy,EIS）是目前临床治疗最有效的方法。

止血成功率可达81%～98%。

硬化剂注入后造成局部血管内皮无菌性损伤，血栓形成、机化、纤维瘢痕形成，阻塞血流，反复治疗可使静脉曲张逐渐减轻或血管闭塞消失，从而达到治疗EGVB的目的。

常用的硬化剂有5%鱼肝油酸钠及1%乙氧硬化醇。

方法：

1、术前检查检查记录患者的生命体征,测定血常规、出凝血时间、凝血酶原时间,血小板计数,除急诊外,应做肝功能测定,如血压较低、贫血严重、腹水较多者,应给予适当处理,还需行B超检查,备一定量全血,以供术中急用。

2、术前准备禁食、禁水、禁烟12h,术前15min肌肉注射地西泮10mg及丁溴东莨菪碱20mg,在右上肢建立静脉通道,平车送内镜室。

3、器械准备电子内镜,透明帽,尼龙圈,尼龙圈套扎器,结扎传送装置,NM-1K注射针或NM-3K注射针,硬化剂。

4、操作

EVL操作

术前口含咽麻醉剂利多卡因胶浆10ml,常规内镜检查,操作时动作要轻柔,观察曲张静脉范围、程度,然后退出内镜。

护士将透明帽安装在内镜前端,再次进镜,从活检孔插入尼龙圈套扎器,当见明显的食管静脉曲张时,启动吸引装置,使曲张静脉吸入透明帽内,将尼龙圈套在静脉上,随即收紧尼龙圈,使静脉成为“息肉”样肉块,放松结扎装置,解除负压,根据需要依次重复上述步骤,平均每次套扎3~6处。

2周后再开始下次套扎,经1~3次套扎后静脉塌陷、变细,在治疗中予心电监护,密切观察患者生命体征变化,以预防意外。

EIS操作

操作前在内镜前端1cm处用安全套扎一简易气囊,气囊内接一条1.5m长的硅胶管连在胃镜上,用注射器向气囊内注入50~80ml气体,检测气囊充气情况,然后抽尽气囊内气体,准备好作硬化剂注射用的注射针NM-1K或NM-3K,用注射器吸好硬化剂备用。

按常规方法送入胃镜,见曲张静脉时,从活检孔处插入NM-K1或3K注射针,在曲张静脉内或静脉旁注射5%鱼肝油酸钠,每条静脉注射2~4ml,每次注射3~6点,注射后立即退针,用镜身压迫针孔1min,以预防拔针后针孔出血,如有出血,立即送入胃镜,向气囊内注入50~80ml空气,压迫出血处3~5min后,抽尽气体,用0.1%肾上腺素生理盐水冲洗,观察无继续出血,方可退镜。

护理措施

术前护理

1心理护理因为是一种新技术，患者担心治疗效果与风险，术前医护人员应给患者讲解治疗目的、方法、术前准备、术中配合及术后注意事项，消除或减轻患者焦虑、恐惧心理，让患者自愿配合。

2术前准备护士在值班时应经常巡视患者，严密观察患者病情变化，防止患者因饥饿、口渴而进食、进水，造成术中呕吐而窒息。

认真查阅病历,为硬化剂治疗做好准备。

进治疗室前建立静脉通道,并保持通畅,静脉通道尽量建立在右上肢或右下肢。

因为术中血液多积聚在胃大弯和胃底,利于手术,所以,病人宜采取左侧卧位。

准备好硬化剂治疗过程中的所需药品：

安定（2ml∶10mg）、强痛定（2ml∶100mg）、凝血酶原口服液500U（稀释成1ml∶10～100U）等,必要时用。

同时备好抢救药品及物品,以便抢救病人时用。

术中护理　

术中仍需安慰病人,鼓励病人,协助病人做好检查治疗体位,保持左侧卧位,解松裤带,取下活动假牙,帮助病人咬好牙垫,防止牙垫脱出,在医生插管时,护士要密切配合,将患者头轻度后仰,抬举下颌,待镜子过咽喉部后将患者头放置自然,若下颌松弛,用右手固定好下颌关节,保证呼吸道通畅。

保持静脉通道通畅,利于手术中的用药及抢救。

术后护理

1、病情观察

①生命体征观察术后严密观察生命体征、意识变化,特别是血压、脉搏的变化,可以直接反应是否有活动性出血,以及出血的程度,如成人失血量小于500ml时,生命体征无变化,患者仅有头晕、乏力等不适感;而失血量在500~1000ml之间时,患者感头晕、心悸,尿量减少,收缩压低于90mmHg,脉搏大于100次/min;当失血量大于1500ml时,患者表现为意识恍惚、心悸、四肢厥冷,无尿,收缩压低于80mmHg,脉搏大于120次/min。

术后（24～28）h持续静点善宁或施他宁,以降低门脉压力。

为保证药物剂量的准确,临床上一般使用微量注射泵,根据不同的药液浓度遵医嘱从静脉持续泵入,并经常巡视输液情况及检查微量注射泵的性能,如出现药物外漏或受阻应及时处理。

②观察呕血与黑便观察呕血量与黑便的次数、量、性状及伴随的症状,准确记录出入量,发现异常,报告医生,及时处理。

2、卧床休息，限制活动术后绝对卧床休息24h,协助取侧卧位或头偏向一侧位,遵医嘱及时、准确地给予静脉输液,补充血容量,对老年或伴有心血管疾病患者要严防因输血和输液过多、过快而引起的急性肺水肿。

治疗期间限制活动,保持大便通畅,避免用力排便,由于大出血发生在尼龙圈脱落前后,也就是术后10~14d之间发生率最高,而此期患者无任何不适,易被忽视,因此要保持高度警惕,严密观察。

一周内限制活动,保持情绪稳定,保证充足的休息时间,谢绝或减少探视,两周内在允许范围内活动;一个月内适度活动,避免体力劳动,合理安排休息与生活,防止疲劳。

3并发症的观察与护理

①胸骨后疼痛，吞咽疼痛早期与食管痉挛有关,后期与溃疡形成有关。

经常询问患者有无胸痛、胸闷、腹痛等不适症状,观察有无呼吸困难。

必要时可肌肉注射强痛定50～100mg缓解疼痛,帮助患者取舒适体位,作深呼吸也能缓解疼痛，并多解释及安慰患者。

②食管糜烂、溃疡及出血最为常见,出血多由于注射处渗血或操作不当、尼龙圈过早脱落引起,预防措施在于尽量防止硬化剂注射量过大，注意勿在同一点、同一平面重复注射，防止再次注射疗程间隔过短，同时在硬化治疗前遵医嘱应用H2受体拮抗剂、生长抑素、粘膜保护剂。

护理：

密切观察大便的颜色、性质、量和次数,术后患者排除少量黑色大便,可能是胃肠道原有积血或注射硬化剂和套扎时有少量渗血引起,如果黑便量增加,次数增多,应警惕有消化道再出血的可能,报告医生作相应处理。

术后嘱患者禁食12h后进食流质饮食，食物不可过热，观察有无出血，逐步过渡到半流质、软质饮食，如术后3～7d患者进食感觉胸骨后疼痛、吞咽疼痛仍不缓解，有呕血或解黑便，复查胃镜发现有食管糜烂、溃疡及出血，嘱患者暂禁食，遵医囑给予制酸、抗感染治疗，应用降门脉压的药物，可有效地减少出血。

同时给予补充血容量、静脉应用止血药等。

选择1周内重复注射硬化剂治疗，可明显降低因静脉溃疡引起的出血。

③发热术后出现发热,大部分属于吸收热,因术后机体抵抗力下降所致。

护理时应注意无菌技术操作，发热为低、中度发热，及时给患者更换衣裤、保持皮肤清洁干净、病房安静通风，遵医嘱适当应用抗生素，可予冰敷、冰枕等物理降温,必要时用柴胡注射液肌肉注射。

④食管穿孔、食管狭窄、门静脉高压胃病、纵隔炎症等并发症虽然发生率少，但危害性较大，应注意加以避免。

护理：

重视患者的主诉，并及时复查胃镜，建议疗程结束后1个月复查胃镜，每隔3个月复查第2次、第3次，再隔6个月后复查第4次胃镜。

发现患者有食管穿孔、食管狭窄、门静脉高压胃病、纵隔炎症等并发症应及时进行治疗，如并发食管下段狭窄一般可采用内镜下扩张治疗处理。

4、饮食护理

术后24h内禁食,24h后无活动性出血可进食少量流质,最初应少量饮水及饮温度适宜的牛奶,因牛奶有保护黏膜的作用,之后可饮适量的豆浆、米汤、鱼汤等流质饮食。

术后进食原则是少量多餐,一次的量最好不超过150ml,两次进食时间应间隔在2h以上。

不能进食过酸、过甜及刺激性大的食物及饮品,以防产生过多的胃酸,同时还要避免进食红色、咖啡色、动物肝脏及叶绿素过多的食物,防止病人发生呕血、便血时与之相混淆,影响对是否再出血的判断。

术后3d可进食烂面条、稀饭等半流质饮食,但不可进食含有过多的粗纤维的食物。

以免增加消化道的负担。

7d后可改进食软食,这样逐渐过渡,有利于机体内环境的调节与稳定。

饮食以高热量、高蛋白、高维生素、易于消化的食物为主,肝性脑病者应严格限制蛋白摄入。

忌粗糙食物,禁食生拌菜和粗纤维蔬菜,不食过热、辛辣等刺激性食物,不饮酒、浓茶、咖啡及饮料,进食时细嚼慢咽,不可暴饮暴食,药片口服时应研磨冲服。

适当控制饮食,防止进食过快、过饱,食物会刺激食道,引起尼龙圈过早脱落,导致出血或穿孔。

要向患者及家属讲解控制饮食的必要性,使患者能主动配合以减少并发症的发生。

5、口腔护理协助患者用生理盐水漱口,每天3～4次,保持口腔清洁。

6、出院指导嘱患者保持稳定情绪,生活要有规律,多食营养丰富易消化的饮食,同时进食时细嚼慢咽,勿进食刺激性强的食物,禁忌烟酒,食量逐渐增加,避免吞咽粗硬、高纤维食物,以防止再次发生消化道出血,硬化剂治疗术后2周检查胃镜,主要观察食道静脉曲张的情况,必要时可进行2～3次硬化剂治疗,直致曲张静脉基本消失。

病程结束后1个月内复查胃镜,以后1～2个月复查1次,半年后复查第4次胃镜。

总结：

内镜下硬化剂注射治疗和套扎治疗食管静脉曲张出血,国内外已公认其治疗效果,并列为首选的治疗方案,两种方法同时进行不但能减少食管曲张静脉套扎次数,同时由于硬化剂治疗剂量减少使胸部和全身并发症减少,明显加快了患者的恢复时间,且有创伤小、治疗时间短、住院费用低、成功率高、效果好等优点,能有效地控制出血和消除曲张的食管静脉,做好术前准备、术中配合、术后观察护理对保证其疗效有特别重要的意义,合理有效的护理是保证该手术成功的重要环节。