胃镜下食管胃底静脉曲张破裂出血硬化剂治疗后护理.docx

1、胃镜下食管胃底静脉曲张破裂出血硬化剂治疗后护理胃镜下食管胃底静脉曲张破裂出血硬化剂治疗的护理简要病史：患者，王康林，男性，72岁，台州籍。因“反复呕血、黑便2年”入院。 现病史：患者2年前无明显诱因下出现呕血，为红色鲜血，伴血凝块，量较多，具体不祥，伴解黑便多次，为黑色糊状便，量中等（具体不祥），无明显腹痛腹胀。当时无咳嗽咳痰无喀血无鼻衄、龈血等，无头昏乏力，无黑蒙、意识不清，无大汗、胸闷、心悸，无皮肤瘀斑、瘀点，无皮肤眼白发黄。在我科住院治疗，经积极救治，病情稳定，经行胃镜B超及实验室等检查，诊断为“乙肝后肝硬化失代偿期，食管胃底静脉曲张破裂出血”，治疗好转后出院，后又多次出现呕血黑便，均在

2、我科住院治疗，期间曾多次出现肝性脑病症状，均经积极降氨对症治疗后好转，并曾2次行胃镜下食管曲张静脉注射硬化剂治疗术，最近一次为5个月前患者因呕血急来我院，当时患者无便血，无腹痛，无大汗淋漓，无意识不清，入院后给予施他宁洛赛克等止血补液支持治疗，并予再次行胃镜下注射硬化剂治疗术，术后恢复良好，出院后一直服用耐信、达喜及心得安等药物，患者未再出现呕血黑便，无明显不适，今日再次入院，要求再次行胃镜下硬化剂治疗术，遂拟“肝硬化失代偿期，食管静脉曲张”收住。 患者8年前因突发“脑溢血”，遗留偏瘫后遗症，多年来一直行康复治疗。 查体：体温37，血压11776mmHg，巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，两肺呼

3、吸音清，未闻及干湿罗音。心率80次分，律齐，腹软，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，双下肢无浮肿。发病以来，患者神志清，精神可，胃纳一般，睡眠安，大便如前所述，小便清长，体重无明显变化。于09年5月15日行胃镜下注射硬化剂治疗术，术后施他宁针、洛赛克、左克等药物应用。09年5月16日凌晨呕鲜红色血性液一次，量约30ML，静止血补液等治疗后患者情况稳定。现患者已好转出院。食管胃底静脉曲张破裂出血的机制： 在我国，食管静脉曲张90%以上来源于肝硬化门脉高压症的病人。胃肠、胰、胆的静脉血，经过粗大的门静脉后，不是直接回到心脏而是进入肝脏的毛细血管，然后形成肝

4、静脉再流入心脏；食管下段静脉与胃底、贲门的静脉血由胃左、胃短静脉流入门静脉，而食管中段静脉血经半奇和奇静脉注入上腔静脉。当肝脏出现硬变或门静脉形成血栓时，门静脉回流受阻，压力升高，致使许多侧支循环被迫开放，以缓解门静脉压力，食管静脉曲张就是在这种前提下，由胃左、胃短静脉发生逆流产生的。由于食管静脉比较表浅，曲张的静脉凸入食管腔内，可因较硬的或有棱角的食物损伤、胃酸反流侵蚀、剧烈恶心及呕吐等原因，引起静脉破裂，产生大量出血。食管胃底静脉曲张的分度：伴随内镜的发展，高清晰度的电子胃镜检查对食管静脉曲张的程度，部位，颜色，合并症等进行观察。从曲张程度上主要分为轻、中、重三度。轻度：曲张静脉占据食管下

5、段，呈直线或迂曲，直径6mm。另外，镜下有时可见曲张静脉表面出现红色条纹或血泡状改变，称为红色征。这是血管壁变薄，表明近期有可能出血。应引起高度重视。 食管静脉曲张程度越重，发生出血的概率越大。食管静脉轻度曲张除并发糜烂及溃疡外，一般不引起出血，出血患者其静脉曲张程度几乎在中度以上，且红色征多为阳性，合并食管炎、食管溃疡者出血的发生率最高。硬食、暴饮暴食、情绪激动、大便秘结等也是诱发出血的原因。内镜下食管静脉曲张套扎（EVL）和硬化剂注射治疗(EIS)门脉高压食管静脉曲张破裂出血是上消化道出血的常见原因之一,出血量大,且凶险,如不及时抢救,病死率将更高。内镜下食管静脉曲张套扎(endoscop

6、ic esophageal varixligation,EVL)和硬化剂注射治疗(endoscopic injection scle-rotherapy,EIS)是目前临床治疗最有效的方法。止血成功率可达81%98%。硬化剂注入后造成局部血管内皮无菌性损伤，血栓形成、机化、纤维瘢痕形成，阻塞血流，反复治疗可使静脉曲张逐渐减轻或血管闭塞消失，从而达到治疗EGVB的目的。常用的硬化剂有5%鱼肝油酸钠及1%乙氧硬化醇。方法：1、术前检查 检查记录患者的生命体征,测定血常规、出凝血时间、凝血酶原时间,血小板计数,除急诊外,应做肝功能测定,如血压较低、贫血严重、腹水较多者,应给予适当处理,还需行B超检查

7、,备一定量全血,以供术中急用。2、术前准备 禁食、禁水、禁烟12h,术前15min肌肉注射地西泮10mg及丁溴东莨菪碱20mg,在右上肢建立静脉通道,平车送内镜室。3、器械准备 电子内镜,透明帽,尼龙圈,尼龙圈套扎器,结扎传送装置,NM-1K注射针或NM-3K注射针,硬化剂。4、操作EVL操作术前口含咽麻醉剂利多卡因胶浆10ml,常规内镜检查,操作时动作要轻柔,观察曲张静脉范围、程度,然后退出内镜。护士将透明帽安装在内镜前端,再次进镜,从活检孔插入尼龙圈套扎器,当见明显的食管静脉曲张时,启动吸引装置,使曲张静脉吸入透明帽内,将尼龙圈套在静脉上,随即收紧尼龙圈,使静脉成为“息肉”样肉块,放松结扎

8、装置,解除负压,根据需要依次重复上述步骤,平均每次套扎36处。2周后再开始下次套扎,经13次套扎后静脉塌陷、变细,在治疗中予心电监护,密切观察患者生命体征变化,以预防意外。EIS操作操作前在内镜前端1cm处用安全套扎一简易气囊,气囊内接一条1.5m长的硅胶管连在胃镜上,用注射器向气囊内注入5080ml气体,检测气囊充气情况,然后抽尽气囊内气体,准备好作硬化剂注射用的注射针NM-1K或NM-3K,用注射器吸好硬化剂备用。按常规方法送入胃镜,见曲张静脉时,从活检孔处插入NM-K1或3K注射针,在曲张静脉内或静脉旁注射5%鱼肝油酸钠,每条静脉注射24ml,每次注射36点,注射后立即退针,用镜身压迫针

9、孔1min,以预防拔针后针孔出血,如有出血,立即送入胃镜,向气囊内注入5080ml空气,压迫出血处35min后,抽尽气体,用0.1%肾上腺素生理盐水冲洗,观察无继续出血,方可退镜。护理措施术前护理1 心理护理 因为是一种新技术，患者担心治疗效果与风险，术前医护人员应给患者讲解治疗目的、方法、术前准备、术中配合及术后注意事项，消除或减轻患者焦虑、恐惧心理，让患者自愿配合。2 术前准备 护士在值班时应经常巡视患者，严密观察患者病情变化，防止患者因饥饿、口渴而进食、进水，造成术中呕吐而窒息。认真查阅病历 ,为硬化剂治疗做好准备。进治疗室前建立静脉通道 ,并保持通畅 ,静脉通道尽量建立在右上肢或右下肢

10、。因为术中血液多积聚在胃大弯和胃底 ,利于手术 ,所以 ,病人宜采取左侧卧位。准备好硬化剂治疗过程中的所需药品：安定(2ml 10 mg) 、 强痛定(2 ml 100 mg) 、 凝血酶原口服液500 U(稀释成 1 ml 10100 U)等 ,必要时用。同时备好抢救药品及物品 ,以便抢救病人时用。术中护理 术中仍需安慰病人 ,鼓励病人 ,协助病人做好检查治疗体位 ,保持左侧卧位 ,解松裤带 ,取下活动假牙 ,帮助病人咬好牙垫 ,防止牙垫脱出 ,在医生插管时 ,护士要密切配合 ,将患者头轻度后仰 ,抬举下颌 ,待镜子过咽喉部后将患者头放置自然 ,若下颌松弛 ,用右手固定好下颌关节 ,保证呼吸

11、道通畅。保持静脉通道通畅 ,利于手术中的用药及抢救。术后护理1、病情观察 生命体征观察 术后严密观察生命体征、意识变化,特别是血压、脉搏的变化,可以直接反应是否有活动性出血,以及出血的程度,如成人失血量小于500ml时,生命体征无变化,患者仅有头晕、乏力等不适感;而失血量在5001000ml之间时,患者感头晕、心悸,尿量减少,收缩压低于90mmHg,脉搏大于100次/min;当失血量大于1500ml时,患者表现为意识恍惚、心悸、四肢厥冷,无尿,收缩压低于80mmHg,脉搏大于120次/ min。术后 ( 2428) h持续静点善宁或施他宁 ,以降低门脉压力。为保证药物剂量的准确 ,临床上一般使

12、用微量注射泵 ,根据不同的药液浓度遵医嘱从静脉持续泵入 ,并经常巡视输液情况及检查微量注射泵的性能 ,如出现药物外漏或受阻应及时处理。观察呕血与黑便 观察呕血量与黑便的次数、量、性状及伴随的症状,准确记录出入量,发现异常,报告医生,及时处理。2、卧床休息，限制活动 术后绝对卧床休息24h,协助取侧卧位或头偏向一侧位,遵医嘱及时、准确地给予静脉输液,补充血容量,对老年或伴有心血管疾病患者要严防因输血和输液过多、过快而引起的急性肺水肿。治疗期间限制活动,保持大便通畅,避免用力排便,由于大出血发生在尼龙圈脱落前后,也就是术后1014d之间发生率最高,而此期患者无任何不适,易被忽视,因此要保持高度警惕

13、,严密观察。一周内限制活动 ,保持情绪稳定 ,保证充足的休息时间 ,谢绝或减少探视 ,两周内在允许范围内活动;一个月内适度活动 ,避免体力劳动 ,合理安排休息与生活 ,防止疲劳。3 并发症的观察与护理 胸骨后疼痛，吞咽疼痛 早期与食管痉挛有关,后期与溃疡形成有关。经常询问患者有无胸痛、胸闷、腹痛等不适症状,观察有无呼吸困难。必要时可肌肉注射强痛定 50100mg 缓解疼痛 ,帮助患者取舒适体位 ,作深呼吸也能缓解疼痛，并多解释及安慰患者。食管糜烂、溃疡及出血 最为常见,出血多由于注射处渗血或操作不当、尼龙圈过早脱落引起, 预防措施在于尽量防止硬化剂注射量过大，注意勿在同一点、同一平面重复注射，

14、防止再次注射疗程间隔过短，同时在硬化治疗前遵医嘱应用H2受体拮抗剂、生长抑素、粘膜保护剂。护理：密切观察大便的颜色、性质、量和次数,术后患者排除少量黑色大便,可能是胃肠道原有积血或注射硬化剂和套扎时有少量渗血引起,如果黑便量增加,次数增多,应警惕有消化道再出血的可能,报告医生作相应处理。术后嘱患者禁食12h后进食流质饮食，食物不可过热，观察有无出血，逐步过渡到半流质、软质饮食，如术后37d患者进食感觉胸骨后疼痛、吞咽疼痛仍不缓解，有呕血或解黑便，复查胃镜发现有食管糜烂、溃疡及出血，嘱患者暂禁食，遵医囑给予制酸、抗感染治疗，应用降门脉压的药物，可有效地减少出血。同时给予补充血容量、静脉应用止血药

15、等。选择1周内重复注射硬化剂治疗，可明显降低因静脉溃疡引起的出血。发热 术后出现发热,大部分属于吸收热,因术后机体抵抗力下降所致。 护理时应注意无菌技术操作，发热为低、中度发热，及时给患者更换衣裤、保持皮肤清洁干净、病房安静通风，遵医嘱适当应用抗生素，可予冰敷、冰枕等物理降温,必要时用柴胡注射液肌肉注射。 食管穿孔、食管狭窄、门静脉高压胃病、纵隔炎症等并发症虽然发生率少，但危害性较大，应注意加以避免。护理：重视患者的主诉，并及时复查胃镜，建议疗程结束后1个月复查胃镜，每隔3个月复查第2次、第3次，再隔6个月后复查第4次胃镜。发现患者有食管穿孔、食管狭窄、门静脉高压胃病、纵隔炎症等并发症应及时进

16、行治疗，如并发食管下段狭窄一般可采用内镜下扩张治疗处理。4、饮食护理 术后24h内禁食,24h后无活动性出血可进食少量流质, 最初应少量饮水及饮温度适宜的牛奶 ,因牛奶有保护黏膜的作用 ,之后可饮适量的豆浆、 米汤、 鱼汤等流质饮食。术后进食原则是少量多餐 ,一次的量最好不超过 150 ml ,两次进食时间应间隔在 2 h以上。不能进食过酸、 过甜及刺激性大的食物及饮品 ,以防产生过多的胃酸 ,同时还要避免进食红色、咖啡色、 动物肝脏及叶绿素过多的食物 ,防止病人发生呕血、便血时与之相混淆 ,影响对是否再出血的判断。术后 3 d 可进食烂面条、 稀饭等半流质饮食 ,但不可进食含有过多的粗纤维的

17、食物。以免增加消化道的负担。7 d 后可改进食软食 ,这样逐渐过渡 ,有利于机体内环境的调节与稳定。饮食以高热量、 高蛋白、高维生素、 易于消化的食物为主 ,肝性脑病者应严格限制蛋白摄入。忌粗糙食物,禁食生拌菜和粗纤维蔬菜,不食过热、辛辣等刺激性食物,不饮酒、浓茶、咖啡及饮料,进食时细嚼慢咽,不可暴饮暴食,药片口服时应研磨冲服。适当控制饮食,防止进食过快、过饱,食物会刺激食道,引起尼龙圈过早脱落,导致出血或穿孔。要向患者及家属讲解控制饮食的必要性,使患者能主动配合以减少并发症的发生。5、口腔护理 协助患者用生理盐水漱口 ,每天 34次 ,保持口腔清洁。6、出院指导 嘱患者保持稳定情绪 ,生活要

18、有规律 ,多食营养丰富易消化的饮食 ,同时进食时细嚼慢咽 ,勿进食刺激性强的食物 ,禁忌烟酒 ,食量逐渐增加 ,避免吞咽粗硬、 高纤维食物 ,以防止再次发生消化道出血 ,硬化剂治疗术后 2 周检查胃镜 ,主要观察食道静脉曲张的情况 ,必要时可进行 23 次硬化剂治疗 ,直致曲张静脉基本消失。病程结束后 1 个月内复查胃镜 ,以后 12 个月复查 1 次 ,半年后复查第 4 次胃镜。总结：内镜下硬化剂注射治疗和套扎治疗食管静脉曲张出血,国内外已公认其治疗效果,并列为首选的治疗方案,两种方法同时进行不但能减少食管曲张静脉套扎次数,同时由于硬化剂治疗剂量减少使胸部和全身并发症减少,明显加快了患者的恢复时间,且有创伤小、治疗时间短、住院费用低、成功率高、效果好等优点,能有效地控制出血和消除曲张的食管静脉,做好术前准备、术中配合、术后观察护理对保证其疗效有特别重要的意义,合理有效的护理是保证该手术成功的重要环节。