25010205 医事法案例分析doc.docx

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25010205医事法案例分析

姚某素辽中县人民医院未经同意切除坏死肾脏医疗损害赔偿案分析

25010205侯甜

一、事实概要

　姚某曾于１９８９年行左输尿管切开取石术。

１９９９年６月１１日，姚某以腹胀、左腰部疼痛６年，发烧５天为由入住县医院住院治疗，入院诊断为“左肾输尿管上段结石、左肾盂积液合并感染”，经抗炎治疗未见好转。

县医院于６月１４日对姚某行“左肾探查术”，但术前未告知姚某及其家属需要切除患肾。

术中见姚某左肾表面不平，部分区域有脓性渗出，皮质变薄，考虑为“左肾结核并感染、肾自截”，在未经本人及家属同意的情况下，行“左肾切除术”，术后病理诊断为“肾脓肿”。

术后经抗炎等治疗后症状体征消失，于同年７月２日出院，共产生医疗费７，３００元（其中有关手术费用为５，９４８．３元），交通费１，３５０元。

此后双方因肾切除问题发生争议，姚某向辽中县医疗技术鉴定委员会申请鉴定，却对“不构成医疗事故”的鉴定结论不服，又向沈阳市医疗技术鉴定委员会申请重新鉴定。

对“不属于医疗事故”的结论仍然不服，向辽宁省医疗技术鉴定

二、鉴定情况

本案一共进行了四次医疗事故鉴定和一次伤残等级鉴定，分别为：

第一次鉴定——发生争议后，姚某首先向辽中县医疗技术鉴定委员会申请鉴定。

县医疗技术鉴定委员会的鉴定意见为：

１）肾脏脓肿是肾脏切除的适应症；２）诊断大体正确；３）存在不足：

术前检查不全面，准备不充分，应做ＩＣＰ；术前交待不足，术中切肾前应向患者及家属交待同意后方可实施。

鉴定结论为：

本例不构成医疗事故，但存在一定医疗缺陷。

第二次鉴定——不服辽中县医疗技术鉴定委员会的鉴定意见，姚某向沈阳市医疗技术鉴定委员会提交鉴定申请，鉴定意见为：

１）病员１０年前有左输尿管切开取石史，６年前就有阵发性腰痛，此次发病腰痛、发热、ＣＴ检查左肾明显增大，尿化验ＷＢＣ（＋）７／ＨＰ，诊断左肾盂积液，并感染，有手术探查指征。

病人术中探查所见，左肾体积增大，表面凹凸不平，皮质变薄，有脓性渗出物，同时术后病理也证明为肾脓肿，对病肾切除是可以的，有一定适应症。

２）医院在治疗环节上存在以下缺陷：

术前检查不全、不细，如未进行肾功能检查、ＩＶＰ及肾盂逆撮造影检查等，缺乏严谨求实科学作风；术前没向家属交待可能切肾问题，术中决定切肾也没有按有关规定向院行政部门报告及征得家属同意并签字；医疗文书书写如病员姓氏（杨素云）、术前、术后的临床诊断、病理诊断、麻醉记录上的诊断不规范，需加强管理。

鉴定结论为：

本例纠纷不属于医疗事故。

第三次鉴定——最后一次鉴定由辽宁省医疗技术鉴定委员会进行，鉴定意见为：

１）患者１０年前有左输尿管切开取石史，有反复腰痛、发热、泌尿系感染史，术前查左肾明显增大，左肾积液，有手术探查指征；２）术中探查左肾皮质薄，有脓性分泌物渗出，可以行病肾切除术，术后的病理诊断也证实该肾应切除；３）医院在医疗过程中存在明显不足：

术前双肾功能没有检查清楚、缺乏科学态度，术前、术中没有切除左肾的病情交待。

鉴定结论为：

不构成医疗事故。

第四次鉴定——辽中县法院在重审过程中，再次委托辽宁省医学会进行鉴定，辽宁省医学会的第二次鉴定意见为：

（一）是否存在违法违规事实：

1、患者因反复左腰痛6年，加重伴发热5天住某县医院，10年前有左输尿管切开取石史，入院后超声、CT提示左肾积水，肾盂、肾盏明显扩张，血白细胞明显升高，尿中白细胞增多，入院后经抗炎、补液等治疗无好转，因此具备左肾探查指征;2、术前查体左上腹饱满、压痛，术中探查左肾明显增大，表面不平，见多个隆起之脓肿，输尿管明显增粗、直径1.5cm。

术后病理证实为肾盂积脓，肾内多发脓肿，肾组织破坏严重，因此具备切除病肾指征，不属于切除正常肾问题;3、院方在医疗过程中存在明显不足，术前检查不完善，双肾功能检查不清楚，术前未交待检查过程中有切肾可能，术中决定切肾时未交待病情并签字;

（二）因果关系：

院方在医疗过程中虽有不足之处，但患者因切除病肾而痊愈，目前患者肾功能正常，因此不存在造成人身损害之后果;（三）责任程度：

无。

鉴定结论为：

院方在医疗过程中未对患者人身损害，不构成医疗事故。

伤残鉴定——辽中县法院经姚某申请，委托沈阳市中级人民法院技术处对姚某进行了伤残等级鉴定。

鉴定结论为：

原告姚某左肾切除术后为六级伤残。

三、判决

本案历经、两次上诉、三次审判、四次鉴定，最终原告姚某得到了适当赔偿，获得了一个合理的“说法儿”。

一审认为——

姚某在住院期间被县医院切除左肾致残属实，县医院在做肾探查术当中将肾切除时没有向本人及家属交待属侵权行为，应当承担侵权责任。

判决：

县医院赔偿姚某医药费等（其中包括交通费、误工费、护理费、住院伙食补助费、残疾生活补助费、精神损害抚慰金）5069.22元。

二审认为——原判认定事实不清、证据不足，裁定撤销原判决，发回重审。

重审认为——

辽中县人民法院（2002）辽民初字第1395号民事判决：

姚某于1999年6月14日住院期间被被告切除左肾致残属事实，县医院不能完全证明在治疗及手术过程中无过错，应对姚某承担一定的赔偿责任，对原告的精神损害赔偿请求及其他请求不予支持。

判决：

一、被告某县人民医院赔偿原告姚某22，506.36元（有关医疗手术费用为5，948.3元，伤残鉴定费300元，住院期间误工费397.54元，伙食补助费219.34元，护理工资397.54元，交通费支持1，350.00元，致残补助费用36，40.0.00元，总计45，012.72元的50%），限本判决发生法律效力后十日内一次性给付，如逾期给付则按照《中华人民共和国民事诉讼法》第232条的有关规定执行;二、原、被告其他请求均依法驳回。

二审认为——

双方形成了医患之间的权利义务关系，县医院享有收取医疗费的权利并承担为姚某医治疾病的义务，姚某承担交纳医疗费的义务并享有对所患疾病知情的权利。

姚某入院诊断为“左输尿管上段结石，肾盂积液并感染”。

因医疗行为具有一定风险性和探索性，且受医疗水平和设备的限制，对病情难以作出准确的诊断，在经抗炎、补液等治疗手段无好转的情况下，具备了左肾探查指征，并经家属同意签字，此间的医疗行为是正确的。

经术中探查左肾明显增大，皮质变薄，表面不平，有脓性分泌物渗出，肾组织破坏严重，术后病理也证实为肾脓肿，具备了切除病肾的指征，该事实已经医疗技术鉴定所证明。

但是县医院在术前未向患者及家属交待探查过程中有切肾的可能，术中决定切肾时也未交待病情并签字的情况下，将姚某的病肾切除，该治疗行为虽然是为了治病救人，但违反了医疗常规，因为患者姚某不但享有对自己病情的知情权，同时也享有对病肾是否切除进行选择的权利。

县医院在未告知患方准确病情并经其同意的情况下将病肾切除的过失行为，侵害了姚某的知情权和选择权，县医院有过错，应当根据其过错程度承担相应的赔偿责任。

赔偿姚某因肾切除支付的医疗费用和交通费，因双方纠纷是由于县医院的过错造成的，其医疗技术鉴定费亦应由县医院承担，一审法院漏判，应予补正;肾脓肿是肾脏切除的适应症，县医院根据姚某的病情实施切除病肾，已经医疗技术鉴定所证明，不属于切除正常肾的问题，因此也就不存在造成人身损害致残的后果，原审法院按人身损害6级伤残的标准判决县医院承担姚某的医疗费、伤残鉴定费，伤残补助费、误工费、护理费、交通费、住院伙食补助费50%的赔偿责任有误，属认定事实和区分责任不清，应予纠正。

　　关于姚某提出的县医院未经本人及家属同意，私自行左肾切除术，造成其六级伤残的后果，应当承担全部赔偿责任，赔偿其伤残费，精神损失费等57万的问题，因县医院切除病肾系姚某的病情所致，虽未经其同意，但主观无恶意，客观上治愈，无损害事实和后果，不是切除正常的肾，切除病肾与人身损害没有必然的联系，不存在致残问题，伤残鉴定费用应由姚某个人承担，其上诉理由不能成立，本院不予支持。

关于精神损害赔偿问题，由于县医院的过错，在姚某不知情的情况下将其病肾切除，致使其至今不能理解，并生活在痛苦之中，给其身心造成一定的损害，根据县医院的过错程度、侵害的行为方式及受诉法院所在地的平均生活水平等具体情节，由县医院赔偿姚某精神损害抚慰金5000元为宜，姚某主张赔偿精神损害赔偿金19，600元的高出部分，本院不予支持。

关于医疗费问题，在姚某到县医院就医后，县医院在姚某不知病情和未经其同意的情况下，将病肾摘除，而按照医疗常规，切除人体有病器官，必须征得患方同意，县医院的行为，侵害了姚某的知情权和是否切除病肾及是否在县医院行肾切除术进行选择的权利，因此，姚某因左肾切除支付的医疗费用5948.30元应由县医院承担，县医院术前的治疗行为并无过错，因此术前支付的医疗费用应由姚某个人负担。

关于县医院提出的姚某经左肾探查术见左肾病变严重，功能丧失，无保留价值，病肾应切除并治愈，术后经四次医疗技术鉴定，均为不构成医疗事故，应按《医疗事故处理条例》第49条规定，“不属于医疗事故的，医疗机构不承担赔偿责任”的问题，经鉴定虽不构成医疗事故，但鉴定不能说明医院无侵权行为，《医疗事故处理条例》是处理医疗事故的特别规定，其适用的范围仅限于医疗事故而引起的人身损害赔偿纠纷，因医疗事故以外的其他医疗行为引起的医疗纠纷，已经超出了《医疗事故处理条例》的调整范围，而应当适用《民法通则》的相关规定处理，县医院无证据证明自己无过错，切除病肾征得患方同意，侵害了患者的知情权和选择是否切肾的权利，应按其过错程度承担侵权的民事赔偿责任，应赔偿姚某因切肾问题所实际支付的医疗费、医疗技术鉴定费、交通费和一定数额的精神损害抚慰金。

其上诉理由不能成立，本院不予认定。

原审法院认定县医院切除姚某的病肾构成伤残并承担50%的责任属认定事实和适用法律错误，应予纠正。

二审法院判决：

一、撤销某县人民法院（2002）辽民初字第1395号民事判决;二、某县人民医院于本判决生效之日起十日内返还姚某医疗费5948.30元;三、某县人民医院于本判决生效之日起十日内给付姚某交通费1350元;四、某县人民医院于本判决生效之日起十日内赔偿姚某精神损害抚慰金5000元;五、某县人民医院于本判决生效之日起十日内给付姚某医疗技术鉴定费5250元;六、驳回双方当事人其他诉讼请求。

四、分析

本案是典型的医疗侵权案件，以下结合本案焦点、从侵权行为构成要件出发对其做简要分析。

（一）切除肾脏的行为够不够成医疗事故

《中华人民共和国医疗事故处理条例》第二条规定：

本条例所称医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。

据此，要讨论本案中肾脏切除是否构成医疗事故要先明确判断医疗过失的标准。

侵权法上，对过失采取的是“合理人注意义务”标准，即按照合理人应尽的注意义务去确定有无过失。

考虑到医疗行为的人道性（推定不存在故意侵权的可能性）和法定性（有各项具体明确的操作标准）决定了判断医疗过失的通常也采取客观标准。

学术上，通常以医生的正当技术水准及注意义务为判断标准。

即，医疗过失是指医疗机构的医护人员未尽以医护人员一般所具有的智慧和认识能力的专业注意义务，即应能注意而未尽注意。

如此看来，判断医疗过失的问题的就是医护人员在实施具体诊疗行为时是否履行其应尽的注意义务，亦即是否采取了适当的医疗措施。

医护人员承担救死扶伤的职责，其承担的是作为专业人士的善良管理人的注意义务。

医护人员的注意义务一般表现为医疗法规、医疗规程所规定的具体诊疗医疗行为的操作规定以及医疗界的医疗常识。

本案中，术后经四次医疗技术鉴定都说明姚某的左肾“病变严重，功能丧失，无保留价值，病肾应切除并治愈”，所以本案中县医院决定切除姚某坏死肾脏的诊断是符合客观的医疗标准的，因而不存在过失。

而且，经过治疗，及时拯救了姚某的生命，保护了他的健康，未产生任何不当人身损害。

所以，切除姚某肾脏的医疗行为中医方无过失、患方无损害，不构成医疗事故。

（二）未经同意切除坏死肾脏够不够成医疗侵权。

根据《中华人民共和国侵权责任法》，一般侵权行为的构成要件包括：

侵权行为、损害结果、侵权行为与损害结果之间的因果关系和行为人的过错。

本案为侵犯患者知情权和选择权的医疗侵权案件，是民事侵权中的一种，也需具备此四个要件方能成立。

纵观本案，不难看出：

第一，县医院在县医院于6月14日对姚某行“左肾探查术”时，不仅术前未告知姚某及其家属需要切除患肾，在术中见姚某左肾表面不平，部分区域有脓性渗出，皮质变薄，考虑为“左肾结核并感染、肾自截”时，也未经本人及家属同意，便行了“左肾切除术”，不符合医疗常规，侵害了姚某的知情权和选择权。

医院在未告知患方准确病情并经其同意的情况下将病肾切除的行为存在过失，主观上有过错。

第二，本案中，县医院确实行了“左肾切除术”，未经同意切除了姚某的坏死肾脏，存在侵害姚某人身权的行为。

客观方面满足了侵权的构成要件。

第三，由于县医院的过失，姚某在不知情的情况下被摘除了肾脏，致使其长久地不能理解，并生活在痛苦之中无法自拔，给其身心造成了一定的损害。

本案中有损害结果的发生。

第四，因为在不知情、被剥夺了选择机会的情况下被摘了除肾脏，姚某心里不能接受，终日郁郁寡欢行为。

她所遭受的身心煎熬是由县医院的操作不合规定造成的，是县医院过失未履行告知义务的直接后果。

侵权行为与损害结果之间存在因果关系。

综上，县医院有过错，院方未告知县医院在术前未向患者及家属交待探查过程中有切肾的可能，术中决定切肾时也未交待病情并签字的情况下，将姚某的病肾切除的行为完全符合侵权行为四要件，构成对姚某知情权和选择权的侵害，构成医疗侵权。

从本案来看，县法院的一审和重审都搞错了医疗事故损害赔偿与医疗行为侵权损害赔偿的关系，错误的适用了法律，才导致了这个不算典型、不算重大的医患纠纷历经周折而不得善终。

这充分暴漏了我国现阶段司法实务中对医患纠纷定性不准、适用法律不准的现实，暴漏了我国医疗损害纠纷解决机制不健全、审判人员素质不高的弊端。

在解决医患争端时，分清医疗事故损害赔偿与医疗行为侵权损害赔偿是准确定性和审判的前提，应该得到重视。