麻醉科术前访视常规.docx
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麻醉科术前访视常规
©第三篇 麻醉科术前访视常规
一、所有择期手术病人均应在术前一天访视，急诊病人亦尽可能在术前得到访视。
如若负责麻醉医生因故不能访视病人，则应委托其他医生代为访视，同时做好病人病情的交流工作。
二、术前访视的目的是了解病情、优化治疗、安慰病人、与病人家属交流等。
访视时应填妥各种必要的术前访视记录或（和）术前会诊记录。
三、下级医生访视病人后发现病人有潜在问题，应立即通知上级医生。
如：
1．病人一般情况在ASAⅢ级以上
2．潜在气管插管困难的病人
3．重大手术
4．术前准备不够充分的病人
5．需要术后收住外科监护病房（SICU）的病人
6．病人伴有罕见内科疾病，如内分泌疾病、神经肌肉疾病等
7．本院医务工作者或其他医务工作者
;
8．高干、外宾或其他VIP人物
9．所有一切无法确定的情况
四、术前医嘱必须准确无误，书写整洁清楚。
如：
1．儿童术前禁食时间
2．需要重复得术前检查
3．术前补液的种类、剂量、开始时间或注射速度
4．哮喘病人或COPD病人支气管扩张气雾剂的使用
5．需要带入手术室的药物等
五、不要任意延长术前禁食时间。
一般病人术前禁食时间（见附录一）。
六、任何术前用药必须记录清楚，应包括
1．药物的名称和剂量
【
2．给药途径
3．给药时间
七、因病人病情需要更改手术时间，如提早或推迟手术，均应汇报主治医生以上级别的麻醉医生，同时需要和外科主刀医生商量。
停手术一般需要汇报科主任或当天在班的年资最高的医生。
八、术前判断高危病人应有术前谈话记录，记录中应明确记载与别人家属交代的麻醉危险因素，征得病人家属的同意并签字。
九、凡因病人病情原因建议手术延期举行时，麻醉科医生应及时通知外科医生，同时在病史上记录延期的原因及对进一步治疗的建议。
术前访视内容
一、术前访视病人的目的
1．了解病人的外科情况和伴随的内科疾病；
2．建立麻醉医生和病人之间的相互信任关系，解除病人的紧张和焦虑；
:
3．完善术前准备。
二、术前访视的内容
（一）了解病史，重点是
1．外科疾病，包括症状、诊断性检查、初步诊断、治疗及治疗效果；
2．伴随内科疾病，尤其应该弄清罕见的实验室检查、药物治疗方案等，必要时向专科医生咨询；
3．治疗药物，尤其是抗高血压药物、抗心绞痛药物、抗心律失常药、抗惊厥药、抗凝剂以及特殊的内分泌药物；
4．过敏和药物反应，包括以下几项：
（1）真性过敏：
抗生素、静脉诱导药物或局麻药
（2）药物不良反应（毒、副作用）
（3）罕见的药物反应
~
术前访视的基本内容
了解外科手术方式
一般情况（运动耐受能力、体重变化、情绪状况等）
既往麻醉史
目前用药情况
过敏史
吸毒史（烟草、毒品、大麻、酒精、镇静剂等）
月经和生育史
系统回顾
循环系统（心绞痛、高血压、心脏杂音等）
、
呼吸系统（咳嗽、咳痰、咯血、喘鸣等）
中枢神经系统（癫痫等）
肝脏（黄疸、肝炎、腹水等）
肾脏和泌尿道
胃肠道（胃排空延迟等）
肌肉、骨骼系统（关节炎等）
内分泌系统（糖尿病、肾上腺皮质疾病、甲状腺疾病）
血液疾病（贫血、凝血功能障碍）
口腔和牙齿（牙齿松动、颞颌关节紊乱等）
5．麻醉史
]
（1）既往麻醉记录包括药物反应、气道通畅度、插管难度、血管穿刺难度、麻醉后并发症。
（2）询问病人，了解是否有术后呕吐等不适。
6．家族史：
家族患病情况。
7．系统回顾
（二）体格检查：
术前体检的重点见下表
术前体检重点
循环系统
心肺听诊
血压（必要时应检查双上臂，平卧位和立位对比）
脉搏
\
静脉充盈
外周水肿
皮肤颜色
呼吸系统
肺部听诊
呼吸类型和胸廓外形
中枢神经系统
意识
外周感觉和运动功能障碍的体征
肝脏功能
黄疸
/
腹水
震颤
局麻时必须的骨性标志
口腔和气道
颈部活动度
张口度
颞颌关节活动度
牙齿
悬雍垂
（三）实验室检查
1．血红蛋白和红细胞压积
|
2．生化检查和凝血检查
（1）电解质
（2）出、凝血时间
（3）肝肾功能和血糖检查应根据需要决定
3．心电图
4．X线检查
术前心电图和胸部X线检查的标准
胸部X线检查高龄、吸烟、有肺部疾病史或怀疑有异常时
心电图检查原有心脏疾病或年龄>40岁的患者
（四）病人全身状况评估
？
目前普遍采用美国麻醉医生协会（AmericanSocietyofAnesthesiologist）制订的健康分级标准
ASA病人健康状况分级
1级健康病人
2级有轻度某系统疾病
3级有严重的某系统疾病，日常活动受限，但尚未完全丧失工作能力
4级有严重的某系统疾病，已经丧失工作能力，且经常面临生命威胁
5级不论手术与否，生命难以维持24小时的濒死病人
急诊病人，应在分级前加注“急”或“E”
在麻醉结束后必须填写病员的ASA分级
三、各系统功能评估
"
（一）心脏情况评估（见心脏病人非心脏手术）
（二）呼吸功能评估（见呼吸功能不全病人的麻醉）
（三）肝脏功能评估
1．术前肝脏功能评估包括询问病史、体格检查、实验室检查和术前肝脏疾病的治疗措施等四方面。
病人肝功能的术前评估方法
病史
黄疸
肝炎
输血
上消化道出血
（
以往麻醉史
酗酒、吸毒或滥用药物
体格检查
肝脏和脾脏的大小、位置
蜘蛛痣
腹水
心脏功能
中枢神经系统功能
实验室检查
肝功能检查
血小板计数
！
凝血酶原时间（PT）
部分凝血活酶时间（PTT）
肾功能
电解质
血糖
动脉血气分析
治疗
纠正凝血功能异常
脱水（白蛋白）
利尿（速尿和/或甘露醇、多巴胺）
:
2．根据病史、体检和实验室检查结果判断肝脏损害的程度,通常采用Child分级系统。
Child－Pugh肝脏损害分级
异常肝功能评分
1
2
3
腹水
无
轻度
（
中度至重度
神经症状
无
轻度
中度至重度
血清胆红素
<2mg/dl
2－3mg/dl
>3mg/dl
血清白蛋白
>35g/L
?
28－35g/L
<28g/L
PT（%）
70
40-70
40
A级：
5－6分，B级：
7－9分，C级：
10－15级
对于黄疸的病人，应该区别溶血性黄疸、肝细胞性黄疸和梗阻性黄疸
溶血性黄疸
?
肝细胞性黄疸
梗阻性黄疸
血清胆红素
非结合胆红素
结合胆红素
结合胆红素
血清转氨酶
正常
增加
正常或增加
碱性磷酸酶
&
正常
正常
增加
凝血酶原时间
正常
延长
正常至延长
血清蛋白
正常
减少
正常至减少
—
3．了解肝功能损害对其它脏器功能的影响
（1）慢性肝硬化后的循环功能改变
慢性肝脏疾病的循环功能改变
心排血量增加
外周血管阻力下降
血容量增加
血压和心率无改变
门静脉血流量下降
肝动脉血流量正常或减少
肾脏血流量正常或减少
%
可能出现心肌病理改变
慢性肝脏疾病的病人表现为循环高动力状态，可能与高血糖素和其它扩血管物质的作用有关。
（2）呼吸系统
慢性肝脏疾病，肝硬化晚期的病人，常常伴有气体交换障碍和呼吸功能不全。
中枢神经系统功能有改变的病人常有中枢性过度通气，造成低碳酸血症；而大量的腹水造成双肺底肺不张，加之肺内分流增加，可引起低氧血症。
（3）泌尿系统
肝功能不全可引起继发性肾功能不全，水、钠潴留，造成腹水和全身水肿增加。
临床上常用利尿剂减少腹水和全身水肿。
肝肾综合征好发于门脉高压和大量腹水的病人，临床表现类似于低血容量所造成的肾功能不全。
一旦肝功能不全得到纠正，则肾功能不全立即改善。
（4）血液和凝血功能
慢性肝脏疾病后血液和凝血功能改变
贫血（血容量增加、营养不良、上消化道出血和溶血）
血小板减少（脾功能亢进、骨髓抑制）
PT和PTT时间延长（凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ减少）
白蛋白合成减少
4．术后肝功能不全的主要原因
术后肝功能不全可以是轻度的肝脏酶系升高，也可能是暴发性的肝功能衰竭。
术后肝功能不全的主要原因如下。
（1）手术因素：
包括手术创伤、麻醉、输血、感染等因素。
与麻醉有关的肝功能损害如下表
与麻醉有关的肝功能不全
低氧血症
贫血
低血压
低血容量
]
心排血量下降
大量使用缩血管药物
麻醉药物作用（如氟烷）
（2）非手术因素：
包括术前原有肝脏疾病术后加重，术后肝炎以及术后药物治疗损害了病人的肝功能。
部分病人出现“良性术后肝内胆汁郁积”，主要原因见下表。
良性术后胆汁郁积（BPIC）
胆红素负荷增加（溶血）
大量输血
血肿吸收
溶血性贫血
肝细胞损害
病毒性肝炎
…
术前肝脏疾病术后加重
肝脏缺血
药物作用（吸入全麻药、抗生素）
胆汁郁积
肝内胆汁郁积（感染、药物）
肝外胆汁郁积（胆管损伤、胰腺因素、胆道结石）
（四）肾功能评估
1.肾功能评估应依据病史、体格检查和实验室检查综合判断
术前应该了解引起慢性肾功能不全的病因，区别糖尿病、肾小球肾炎或多囊肾所引起的肾功能不全，在急性疾病期间应推迟进行外科手术。
病人术前肾功能评估方法
?
病史
症状和体征（多尿、口渴、少尿、水肿和呼吸困难等）
治疗药物（利尿药、抗高血压药、K+、洋地黄和肾脏毒性药物）
透析治疗（透析计划、透析前后体重及透析中出现的各种问题）
体格检查
慢性肾功能不全的体征
高血容量和高血压
动脉硬化
心包炎和心包积液
电解质紊乱
酸碱平衡失调
{
慢性贫血
凝血肝内障碍
胃容量和酸度增加，胃排空减慢
感染
中枢神经系统改变
糖耐量下降，Ⅳ型高脂血症和甲状腺肝内异常
药物的药代动力学改变
动静脉瘘的位置，静脉通路和动脉压监测的部位
实验室检查
肾功能检查
尿检查（比重、尿渗透压、电解质）
\
血BUN和Cr
血肌酐清楚率
血电解质测定
血液学检查（常规、血小板计数和凝血功能检查）
总蛋白测定
动脉血气分析
心电图
X线胸片（心脏、心包和肺部检查）
2.按照病情轻重，慢性肾功能不全可分为四期
慢性肾功能不全的分期
|
第一期
储备功能降低期
内环境稳定，生化指标正常，无临床症状
第二期
肾功能病情期
Ccr为正常的25－30%，中度氮质血症和贫血，夜尿和多尿
第三期
肾功能衰竭期
Ccr为正常的20－25%，重度氮质血症，酸中毒，水、电解质平衡紊乱，严重贫血，头痛，乏力，呕吐
第四期
尿毒症期
》
Ccr<20%，BUN80－100mg%，伴有严重水、电解质平衡紊乱和多器官功能不全
3.围手术期发生急性肾功能衰竭的危险因素
围手术期诱发急性肾功能不全的危险因素
老年病人，肾功能代偿但GFR已经减退
原有慢性肾脏疾病
若Ccr>50ml/min无特殊
若Ccr25－50ml/min早期肾功能减退，围手术期保持肾脏血流量
若Ccr<20ml/min病人已经存在肾功能不全，需要血液透析
心功能不全或需要心脏手术
需要血管造影或进行血管手术
"
严重创伤和烧伤
低血容量（休克、感染、肝硬化等）
恶性高热
四、建立麻醉医生和病人之间的信任关系
1．消除病人对外科手术和麻醉的恐惧，应该坦率地和病人谈及术后的疼痛，告诉病人术后缓解疼痛的方法或术后准备采取的镇痛措施；
2．征求并尊重病人对麻醉的选择；
3．交代术前注意事项：
如禁食时间、术前是否需要停用某种特殊的治疗药物等；
4．患有特殊疾病的患者，术前应指导病人进行必要的治疗或锻炼，对于术中、术后需要病人配合的治疗措施，亦应在术前访视时交代清楚；
5．与病人家属详细叙述麻醉经过，对可能发生的并发症进行必要的描述。
麻醉的主要并发症
（
一般并发症
恶心、呕吐
穿刺部位浅表出血
咽喉疼痛
牙齿损伤
角膜擦伤
头痛
严重并发症
外周神经损伤
心律失常
心肌梗塞
[
肺不张和肺炎
肝肾功能不全
脑卒中
药物过敏
输血反应
死亡
五、术前用药
（一）术前用药目的
1．解除病人的紧张和焦虑；
2．缓解穿刺或其他操作时的疼痛；
）
3．有利于麻醉诱导的平稳；
4．减少口腔和气道分泌物；
5．预防自主神经反射；
6．减少胃液容量和酸度；
7．减少麻醉药的用量；
8．预防或对抗过敏反应；
9．镇吐作用。
（二）常用术前用药
药物
剂量
用药途径
地西泮（安定，Diazepam）
5－10mg
术前一天晚和术前60－120分钟PO
劳拉西泮（Lorazepam）
1－4mg
IM或PO术前60－120分钟
氟硝安定（Flunitrazapam）
1－2mg
PO或IM
咪唑安定（Midazolam）
1－5mg
》
IM或IV
苯巴比妥钠（Pentobabital）
50－100mg
IM术前60－120分钟
氟哌利多（Droperidol）
－mg/kg
IM术前60－120分钟
吗啡（Morphine）
5－10mg
IM术前60－90分钟
哌替啶（度冷丁，Meperidine）
?
1mg/kg
IM术前60分钟
阿托品（Atropine）
－mg
IM术前60分钟或术中IV
胃长宁（Glycopyrrolate）
－mg
麻醉前IV或IM
东莨菪碱（Scoplamine）
mg
IM术前60分钟
西米替丁（Cimetidine）
200－400mg
IV术前60分钟或PO、IM
雷尼替丁（Renitidine）
50－200mg
术前60分钟PO
抗酸药
10－30ml
术前PO
（三）术前用药选择原则
1．老年体弱病人、上呼吸道梗阻、创伤、中枢性窒息、严重心、肺疾病病人，术前用药量应酌减甚至不用术前用药；
2．毒品或巴比妥类成瘾者术前用药量宜增加，以免术中出现停药症状。
附录一术前禁食指南
1．成年病人，计划在当天上午或下午1时之前手术
（1）前一日晚12pm后禁止进食固体食物；
（2）术前2小时内禁止清淡饮料，如水、水果汁和糖水等。
2．成年病人，计划在当天下午1时后手术
（1）当天早晨8am前可以进食清淡早餐，如稀饭、营养饮料、一两馒头（或面包）或四片饼干；
（2）8am后禁止进食任何食物；
（3）术前2小时内禁止清淡饮料。
3．3岁以上儿童，计划上午或当天下午1时前手术
（1）术前6小时禁止进食固体食物和牛奶；
（2）术前2小时内禁止清淡饮料。
4．3岁以上儿童，计划下午1时后手术
（1）8am前可进食清淡早餐；
（2）8am后禁止进食固体食物或牛奶；
（3）术前2小时内禁止清淡饮料。
5．3岁以下儿童，计划上午或当天下午1时前手术
（1）术前4小时禁止进食固体食物和牛奶；
（2）术前2小时内禁止清淡饮料。
6．3岁以下儿童，计划下午1时后手术
（1）早晨8am前可进食清淡早餐，如稀饭、一片馒头或面包、一杯牛奶或其它营养饮料；
（2）术前4小时禁止进食固体食物或牛奶；
（3）术前2小时内禁止清淡饮料。
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