08 无止境的循环强迫症与厌食症.docx
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08无止境的循环强迫症与厌食症
08无止境的循环：
强迫症&厌食症
——强迫症患者在进行强迫行为时，她自己觉得这样的行为是荒谬的、不应该的，但她无法控制，以致造成生活上很大的困扰。
Ø强迫症
拒学背后的原因，与焦虑有很大的关系；个性内向又有强迫性特质的孩子尤其容易发生。
其实小学时期开始出现强迫症的比例并非少数，只是大部分孩子在学校时，总能尽量控制自己的行为，不让行为影响学习表现。
曾经碰过一个强迫症的小女孩小欣（化名），当她第一次就诊前，已经在家里闹了好一段时间，所谓闹，就是不愿意上学。
她跟父母诉说学校有多么糟糕，她所说的糟糕，是来自于学校的脏。
妈妈回忆起，小欣第一次跟妈妈提到学校很脏，是因为她看到班上有一个小男生用手擦拭鼻涕后，随即将桌子上面刷刷来回划了两下，她心想：
天啊！
这么脏的东西竟然就在桌子上，而且这个男生会在桌子下面刷，一定也曾经在其她桌子上刷过，那每张桌子都可能在她的鼻涕！
还有，她也担心，除了这位男生，班上其她同学是不是也可能把鼻涕弄得到处都是。
Ø情绪蔓延，不可收拾，
害怕肮脏的情绪在小欣心里蔓延开来。
原本只是看到同学用手擦鼻涕弄到桌子上，她害怕桌子上的脏东西会让她感染疾病；渐渐延伸到不只鼻涕、不止桌子，椅子也可能被污染，同学讲话时的口水也可能不小心喷到桌椅、或是书本，她的身体或四肢如果碰到同学的桌椅和书本，同样也有可能沾到同学的口水、鼻涕甚至是汗水。
提到汗水，更让她害怕的连球都不敢打，因为一打球都会出汗，球上面会有同学的汗，她再碰球，一定会碰到同学的汗，……她甚至觉得，根本不需要碰到任何人，她身上、手上或其她地方已经沾满了同学的分泌物如汗、鼻涕、口水，简直脏死了！
更夸张的是，有时在教堂上课，她会突然间从位子上站起来，不顾众人奇异的眼光，就这么站着上课。
原来她担心刚才下课时很多同学去上厕所，她们的尿尿或便便恐怕会没有处理干净，裤子上若沾了尿尿、便便，椅子就会被污染，想到这儿，她就不敢坐在椅子上了。
这种，这种害怕肮脏的情况越演越烈，试想，当你处在一个充满尿液、粪便等排泄物，或是汗水、口水、鼻涕等分泌物的环境时，怎么待得下去？
所以她坚持不肯到学校。
不上学背后的原因，是她担心学校这么肮脏，她害怕被感染而生病。
小欣是个聪明伶俐、能言善道的小女生，有超龄的口语表达能力，能够很清楚的表达自己所有的担心害怕。
这种担心害怕是她无法忍受的，她也知道不去上学对自己并非好事，可是当她想到上学就要面对这么肮脏、这么恶劣的环境时，她宁可不要到学校去。
当她身处学校时，这种焦虑带给她很大的挫折感。
实际上回到家里，小欣也同样要面对这个焦虑。
只要是从学校穿回家的衣服，她一定在进门前的一刹那把衣服脱光光，然后火速冲到房间。
书包只能丢在走廊，绝对不允许书包进入屋内。
如果书包不小心跨越了屋子，那可惨了！
她可能会发飙，责怪妈妈让脏东西进到屋子里。
凡是跟学校有关的任何东西，统统只能留在玄关，不得跨越界限。
不只如此，她回到家也不愿意写功课，因为写功课一定要打开课本，但是课本曾经被她带到学校，在教室里粘来粘去，那有多么肮脏啊！
所以她的回家作业经常没有完成；而她一进家门就把衣服脱光光的行径，也让父母抓狂，因为她已经四年级了，不是小小孩了。
此外，她洗澡时间超长，必须从头到脚彻底洗干净。
只要她认定是脏的东西，在进入自己的生活空间之前，无论能洗或不能洗的东西，她一定要把所有的脏东西通通洗掉。
小欣洗过书包、笔、铅笔盒；她曾经拿过湿毛巾洗（擦拭）课本，把课本洗破。
小欣因为害怕学校肮脏会传染疾病，造成她无比的焦虑，为了减缓焦虑，她只有不断的清洗。
对于交作业本，小欣也有恐惧感。
她觉得老师把她的作业本和其她同学的作业本叠在一起，会互相黏来黏去，她要如何确认同学的本子绝对没有沾到口水或是鼻涕？
老师了解她的疑虑后，也愿意配合，特别把她的本子单独放一边，不跟其她同学的本子叠在一起，但这样还是不行，因为老师会用改过其他本子的笔来改她的作业本，那样还是很脏，所以她宁可不交功课被老师骂，也不愿意把自己的作业本交出去给老师改，联络簿也不交给老师签。
这种情形对一个小学生的学习来说，影响实在很大，她自己、老师、以及家长都陷入极大的困扰。
最后她干脆不去上学了，对她来说，躲在家里不出门，是解决焦虑不安最好的方法。
小欣的问题已经延伸了一段时间，跟妈妈冲突不断。
一般家长在孩子出现状况时，总会先想办法自己解决，这是必然的。
初期可能会用劝说、吓唬、惩罚等方式，到最后实在无计可施，不知该如何是好时，才来就医。
小欣的情况也是如此。
我试着了解小欣对焦虑的忍受度：
“如果你愿意多忍受一点点担心或焦虑，或许你还是可以进入学校学习”
小欣回说：
“我不管，我不在乎，那些对我来说已经不是问题了！
我也不知道要怎么办……”。
小欣需要药物的介入，帮她减缓强迫性的思考及合格并焦虑不安的症状。
Ø千奇百怪的强迫行为
小伟（化名）是个四年级发病的强迫症小男孩，他的症状是害怕手脏，经常无法克制的不断洗手。
因学校校园很大，许多教室前面都设有洗手台，小伟经常从A栋的一楼洗到二楼，再逛到C栋的五楼……，只要听到任何老师喊他：
“你是哪一班的小朋友？
”，他就会快速离开，再换到别的楼继续洗。
每天找不同的洗手台洗手，已经变成小伟的例行公事。
强迫症孩子不一定会拒学，可是很多时候，孩子如果没办法处理焦虑，例如前面提到的小欣，她觉得自己处在很肮脏的环境而无法忍受，可能会逃避学校。
大部分孩子都要先学会克服不安、焦虑的情绪，这是第一步。
有些孩子担心自己会破坏别人的东西，心里惴惴不安。
阿哲（化名）就是这样的例子。
他因为担心自己会弄坏别人的东西，在学校里，他不断的要求别人告诉他，东西不是他破坏的。
如果看到某位同学的铅笔盒破了，他马上问同学：
“你的铅笔盒是不是我弄坏的？
”，同学不理他，或轻轻带过敷衍他都不行，一定要亲耳听到同学回应他：
“不是，我的铅笔盒不是你弄破的。
”，他才肯罢休。
这种行为自然会造成人际上的困扰，有些同学不愿意配合，或嫌他烦不愿回应他，使他无法处理焦虑情绪，他可能就会选择不上学。
已进青春期的小茹（化名），她的强迫症状是担心自己如果没有把衣服穿好，或是扣子不小心爆开来，别人会看见她的身体。
如果走在路上，别人不小心碰到她的裙子，裙子可能会掉下来；如果太用力扣扣子，扣子也可能会掉落，衣服就会被扯开，她的身体就会暴露出来，被别人看见，这就她会觉得很丢脸。
而避免丢脸的唯一方式，就是——不出门。
所以她不只不愿上学，也不愿意出门。
当他待在家里时，一定要紧闭门窗，把自己牢牢的关在屋内；因为她担心万一露出身体，那该怎么办？
这样的孩子实在是很辛苦，他没办法预期哪一个行为可能造成自己的尴尬，她没办法处理自己这部分的焦虑。
如此强烈的不安和焦虑，自然无法上学。
小茜（化名）是个小学四年级的小女生，她的症状是不断地重复问爸爸妈妈：
“你们有没有拔我的头发？
”、“你们是不是拔我的头发？
”、“你们为什么要拔我的头发？
”……爸妈只好一再解释：
我们没有拔你的头发，你的头发还好好的啊！
我们是你的爸爸妈妈，怎么可能会拔你的头发？
小茜的问题造成家人很大的困扰，因为她问的很认真，如果家人不回答或不理会她，她就会嚎啕大哭！
强迫症的主要症状
强迫症又称为强迫性精神官能症，最主要的症状分为两大部分：
一是强迫性的意念（obsession）。
个案会出现反复、持续性的想法，或者一些冲动、印象，造成明显的焦虑与痛苦。
这些反复性的想法，譬如小茜一直出现“父母亲拔她头发”的想法；阿哲出现的冲动性意念，是他会去破坏别人的东西。
还有一些孩子出现的可能是影像。
有个孩子很担心自己会推妈妈、打妈妈，这些影像甚至会一直出现在他脑海里；孩子知道这是不可以、不可能的，但他无法控制，一直担心自己的冲动想法是真实的，于是做出必须一再确认的重复性行为。
第二部分是，不只局限于现实生活，有时会产生超现实的问题。
譬如，有些个案会过度焦虑，担心自己生病，担心自己的病毒会传染给别人，担心自己的东西会掉，……事实上这种担心使患者赶到非常不舒服，而想尽办法忽视或压抑，可是最终总是徒劳无功。
有时越压抑反而想的越多。
出现于强迫症个案脑子里的想法或影像，实际上是个案自己的想法，与精神分裂症的症状有所不同。
精神分裂症的个案诉说自己产生的超现实想法，是由外界植入的，属于插入性思维；而强迫症患者很清楚知道是自己脑海里的一些想法或现象，不是别人给他的，可是这样的想法让他一直有挥之不去的感觉。
强迫性行为一定是受到强迫性的想法所影响，但强迫性的想法有时不一定会付诸行为，而只是在脑袋里一直想、一直想。
有个孩子出现的强迫性想法是，当他外出回到家里后，必须确认刚刚走过所有街道的画面，要把每个画面都想清楚，这条街道上出现了什么东西，那条街上有哪些店家，是不是每样东西都在正确的位置上，……他可能出去二十分钟，回来却要花两个小时回忆并且确认每个画面的细节；如果出去的时间越长，他想的时间就越长。
所以后来就决定不再出门了，因为光想这种画面就几乎要了他的命！
实在很辛苦！
Ø自我冲突造成困难
上述这个孩子的方式是属于心智上的活动，也就是在脑海里不断的重复思想，而有许多强迫性行为是受到强迫性思考的驱动，使得患者必须要借由强迫性的行为来减少焦虑与不安。
譬如，患者会担心门没关好，必须重复开门、关门的动作，检查门是否关好了，如果不这么做，患者便会感到十分焦虑，脑子里一直绕着：
“我刚刚是不是没有把门关好？
”，实际上在过程中，患者会十分清楚的知道门已经关好了，但他必须重复做、一再确认……，这些想法和行为都会让患者产生极大的不舒服感。
需要特别理清的是，有些人虽然有某种强烈强迫性的个性，但当他在从事强迫的行为，或是有某种重复性的想法及坚持时，他的情绪正是正向的，这个重复性的想法与他的认知是协调一致的，所以他在做这些重复动作时，他其实是愉悦的；这种情况心理学称之为自我协调（egosyntonic）。
譬如，形容某些人有洁癖，意思是他比较爱整洁、爱干净，我认为“所有的东西都要摆整齐、要保持干净”是对的事，当他做到这些事情时并不会感到困扰、不安，个人功能没有受损（impairment），也未影响生活。
可是强迫症患者在进行强迫行为时，他自己觉得这样子的行为是荒谬的、不恰当的，但他无法控制，这种情形称为自我冲突（egodystonic）；也就是说，他的期望及想法，跟他的行为是冲突的，以致造成生活上很大的困扰。
强迫症属于焦虑症里比较严重的一种。
临床治疗倾向于先投以抗抑郁药物，如果症状比较严重，就再加上抗焦虑药物，以减缓患者强烈的不安与焦虑。
由于强迫症与脑部神经传导的血清素有很大关系，所以药物反应对某些孩子来说效果不错，服药后多半症状减轻，焦虑不安的症状减轻后，接下来才能和个案谈其他问题。
当症状严重时，如果单纯靠心理治疗，不论是行为治疗或者是深度分析式的心理治疗，多半不易进行；只有当症状减缓，个案能够忍受焦虑时，再进行以上的心理治疗，效果才能突显出来。
当孩子焦虑不安时，我们会教导孩子和自己喊停，这是行为治疗的一部分。
首先提醒个案观察自己的行为，若他的行为已经超过某个程度，便要试着喊停。
譬如，当个案已经洗手了一分钟，他可以跟着自己说：
“我已经洗手洗了一分钟了，我的手不可能是脏的，全是我的强迫症在作怪，我必须练习停下来。
”类似方法可以提升个案本身的自我控制能力。
另外，在行为治疗上宜用渐进法，如系统脱敏的方式。
举例而言，若患者怕蛇，可先让他看到蛇的图片，或是让他拿笔画出一条蛇，再慢慢进入让个案看电视上面会动的蛇，抓一条蛇放在笼子里，或到动物园一起去看被关起来的蛇，接下来才进一步去找一条比较安全的蛇，放在个案面前……。
也就是从他最不怕的画面开始，渐渐的让他暴露在他所害怕的环境里。
当然，操作此法前必需事先与个案沟通清楚，让他有心理准备，因为他必须学着去忍受不安、害怕的感觉。
此外，处理强迫症个案，一定要讨论的就是药物治疗。
强迫症基本上是跟脑部血清素的分泌有绝对关系，使用抗抑郁药物最主要的目的，是要增加患者体内血青素的含量。
强迫症孩子在用药之后，症状改善的比例相当高。
但抗抑郁药物从开始服用到发生作用，通常需要一点时间，有时可能得耐心等待一、两个月。
在临床上常常碰到的困难是，父母在等待抗抑郁药物发生作用期间，可能因为等待过久没见到什么效果而换另一个医生，实际上这对治疗强迫症来说并非有利。
一旦有明显的强迫症状时，在接受治疗之前，心里要先吃个秤砣铁了心，了解整个治疗过程发展是缓慢的，给予自己足够的空间和时间，当会看到不错的效果。
Ø厌食症
Ø拒学与厌食症
“爸爸最喜欢的是姐姐，妈妈最疼的是弟弟，而我，不管学业表现的有多优秀，就是家里那一个没人疼爱的小孩”
小文（化名）的父母从来没有想到，从小最不用操心的老二，家族中学业表现最杰出的好女孩，会用厌食这样激烈的方式，向父母表达她的无力感，来获得父母的关注。
那一年她17岁，高三。
而这种长期的无价值感，仿佛从小文有记忆起就一直如影随形。
印象中父母亲总是为了家计吵吵闹闹，母亲总在跟父亲吵架后，对着小文哭诉自己的辛苦、父亲的不体贴，天晓得小文多么想分担母亲的一切，“等我长大我一定要好好照顾妈妈，不要让她这么辛苦……”，她暗自在心中这样自我期许。
她总是很贴心的隐藏好自己的情绪，努力在家中扮演完美女儿的角色。
功课总是名列前茅的她，也让父母亲在其他亲友面前很有面子。
这样一直努力的小文，在家中确有着疏离和孤单的感觉：
姐姐是上班族，有自己的朋友圈，下班回家进房间倒头就睡；身为老幺的弟弟是个没什么烦恼、可以自得其乐的乐天派。
每当小文出现负面的情绪，没有人可以倾吐及商量时，她总是甩甩头告诉自己：
“这种小事干嘛要去麻烦别人……，压下来就没事了，反正也没有人会懂……”
Ø尝试各种减肥妙方
上高中后，原本没有特别在意外表的小文，发现班上女同学开始研究起化妆、打扮，还有减肥。
下课及午休时，同学们讨论着网络上的正妹、电视上的明星，以及她们如何变成纸片人的过程。
“你看，这份医院减肥食谱，听说三天就能瘦三公斤……”、“隔壁班那个号称我们学校校花的女生啊，听说她初中超胖的，比现在胖十公斤呐……，隔壁班的说她现在吃超少的，中午只吃一个苹果，不然就不吃……”，小文总是安静的在旁边听着。
163公分、55公斤的她，一边翻阅着同学的杂志，一边惊讶于杂志里那些漂亮女生毫无赘肉的身材，跟她一样身高的女星，原来只有45公斤，还希望自己更瘦一些。
在同学压力及媒体认为瘦才是美的推波助澜下，小文跟着班上同学开始尝试各式各样的减肥方法。
学校课业越来越重，小文制服下的体型也越来越瘦。
她开始不喜欢和别人一起用餐，因为她只吃很少量的低卡路里食物（水煮的蔬菜和苹果、所有食物过水去油），食物总在口中咀嚼近百下后才肯下咽，她严格控制吃下的热量，一天量两次以上的体重，看着体重计上数字持续下降，让她对于控制体重这件事越来越执着。
小文靠着意志力让自己饿肚子，饥饿感让她整天脑子里萦绕的都是食物及食谱，以往上课总是很专注的她根本没有办法集中精神听课，体力越来越虚弱。
原本是班上前三名的她课业也开始退步，表现大不如前，到学校上课成为体力上沉重的负担。
“我不是不想上学，而是我的体力根本没办法支撑到上完一整天的课，没办法上课让我觉得自己好糟糕，怕跟不上考试进度，但是脑子里想的就是继续瘦下去……”
她心不在焉，闷闷不乐，身体仿佛开始抗议似的出现晕眩、持续便秘和胃痛，走一下路就觉得很喘，而且全身的大关节都会疼痛，也不知道什么时候起生理期就再也没有来过了。
小文总是用稀疏的头发掩盖极为凹陷的脸庞，等到父母亲发现她不对劲时，163公分的她，体重只剩下33公斤。
已经骨瘦如柴的小文仍坚持自己的肚子及大腿还是太胖，一定要继续她的减肥计划。
父母恳求、命令、妥协、利诱，用尽所有办法要她多吃一点，一概被她拒绝。
原本不认为小文生病的父母，既害怕又无助，担心自己的女儿再这样下去会活活把自己饿死。
家人在半强迫的状况下带她至医院住院，经检查发现小文有低血压、低体温、心率不整、电解质不平衡、腹胀及无月经等因厌食引起的生理问题，医生也发现小文在住院中会有拒绝进食、不愿意让体重增加、拒绝配合治疗的情形，因而会诊精神科医师，诊断为厌食症，后续转至精神科病房继续治疗。
Ø厌食症的发生常起于青春期
医学文献显示，厌食症好发于年轻女性，发病年纪约在14-18岁左右。
厌食症的核心诊断特征是个案对身体形象认知的扭曲，以及因为对变胖的极度恐惧而狂热追求苗条。
根据《美国精神疾病诊断与统计手册-第四版》，厌食症的诊断准则包括：
1、拒绝维持就该年龄和身高应有的最低正常体重，即体重下降导致低于预期体重百分之八十五以下；或在成长期不能增加预期应增加的体重，使低于预期体重百分之八十五以下。
2、即使体重已经过轻，仍强烈害怕体重增加或变肥胖。
3、对自己的体重、身材之经验方式有障碍，体重、身材对自我评价有不当的影响，或否认目前过低体重的严重性。
4、在初经已经开始的女性病人发生于无月经症，意思是连续三个月经期无月经，
亚型：
限制型：
病人在厌食症发作期间，未规则出现暴食或清除行为（即自我催吐，或是滥用泻药、利尿药）
暴食/清除型:
病人在厌食症发作期间，经常出现暴食及清除行为。
很少有症状和厌食症一样可怕和令人挫折，表面上，解决方法似乎很简单，只要吃东西、增加体重，治疗就完成了。
但是就像小文一样，她严格控制所有的营养补充，当周遭的人要她吃东西，她就越加反抗。
她的身体越来越憔悴，别人看了都觉得丑，但她仍嫌自己太胖。
她已经被体重计上的数字操纵，而看不见镜子里那个瘦得所剩无几的自己。
治疗厌食症会碰到困难，如同小文的状况，厌食症患者通常没有治疗的动机。
“我也不知道那个数字是从哪里来的，那时候像中邪一样，为了那个荒谬的数字，我差点赔偿自己的生命！
”
康复后的小文笑笑的在门诊回顾当初住院治疗时对于体重的执着，而这是一年后的事了。
厌食症的住院治疗重点在于稳定身体状况、平衡营养、心理治疗及家庭访谈，而非只强调体重的增加，医院的工作人员提供了特定的治疗环境，先帮助小文进食及增加体重，藉由和小文一起拟定少量多餐的饮食计划，在执行时与她讨论对进食的焦虑，来协助克服对于失控的恐惧。
即使如此，小文的高坚持度仍在住院时让工作人员吃尽苦头，住院前三天，她除了拒绝进食外，也拒绝说话，直到医疗团队向她表达主要治疗目标是处理情绪困扰，而非只单纯和父母一起强迫小文增加体重后，小文才愿意开始和专家团队及家人共同制定出院目标及努力方向。
随着体重逐渐恢复，配合药物治疗，小文慢慢的可以在医疗团队的鼓励下开始讨论她的感受，一起探索拒绝食物对她的意义。
在心理治疗的一次疗程中，她开始领悟到原来她长期都在压抑自己的感受，一直都在扮演让母亲开心的角色，她害怕如果她不这样做，家里就没有人会爱她、真正接纳她。
如此渴望得到爱和关心的她，到后来却用极端的厌食行为来让父母亲注意到自己，让他们听她说话，家庭访谈的过程，也从一开始父母激烈的互相指责对方失职，使得小文生病，到后来有了一致的共识：
治疗重点并不在于改变小文，而是接受小文现在的痛苦，一起合作来改变她们和小文的关系。
Ø让孩子安心表达内在情绪
青少年的主要发展任务就是探索自我，并开始建立认同。
这个过程中青少年必须逐渐学习独立，这也意味着青少年要和生活中的重要成员保持关系，同时转变这些关系，以获得更多的自主性。
这样一个充满挑战的阶段，父母能做的最大努力就是抱持开放的态度，让孩子能安心表达情绪上的需求；温暖而坚定的适度放手，让孩子能追求自主的发展。
不过度保护，也不害怕孩子个别化的必经过程对家庭可能带来的改变。
小文的治疗，让她和家人开始有了转变。
小文开始确信自己是被关心的，不需要压抑自己的真实感受，也不需要用厌食来做为引起注意的方式，她的体重持续增加到符合她的年龄与身高的正常范围，父母亲的一致态度让她明瞭，她不需要试图去当母亲的代言人来改变家庭关系，只需要真实的做自己。
小文重新回到学校后，更清楚她的功课是除了课业上的学习外，更重要的是去发掘那个有力量的自己。
小结：
●强迫症基本上与脑部血清素的分泌有关，所以治疗时会投以抗焦虑或抗抑郁药物。
使用抗抑郁药物最主要的目的是增加患者体内血清素的含量，强迫症孩子在用药之后，症状改善的比例相当高。
但抗抑郁药从开始使用到发生作用通常需要一点时间，有时可能得耐心等待一两个月。
●很少有症状像厌食症一样可怕和令人挫折。
表面上似乎只要吃东西、增加体重，治疗就完成了。
实际上患者已被体重计上的数字操纵，治疗上碰到的最主要的困难就是——患者通常没有治疗的动机。
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