工伤事故报告(工伤认定版).doc

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工伤事故报告

1、企业名称：

营业执照住所地：

联系电话：

邮政编码：

2、经济类型：

国民经济行业：

主管部门：

3、发生事故时间：

年月日（星期）时分

4、事故地点：

5、事发经过：

6、受伤者姓名：

性别：

出生年月日：

受伤部位：

工种：

7、有无签订劳动合同：

有□；无□；

8、有无参加工伤保险：

有□；无□；参保号：

9、附件：

（事故现场照片、伤者照片、技术鉴定等资料）

10、事故原因：

11、参加调查人员签名：

单位盖章：

年月日

报告人（签名）：

负责人（签名）：

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