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肺动脉导管临床应用指南
肺动脉导管临床应用指南（2007）
姜桢（执笔） 王天龙 李立环 岳云 卿恩明 吴新民
肺动脉导管（PAC）是右心导管的一种，通常从颈内静脉或股静脉置入，经上腔或下腔静脉，进到右房、右室，再进入肺动脉及其分支。
①通过测定心脏各部位血氧饱和度，计算血氧含量，判断心腔或大血管间是否存在分流和畸形；
②通过肺动脉导管可同时连续监测右心各部位、肺动脉的压力（PAP）和心排出量（CO），右心室射血分数（EF%）、右心室舒张末期容积（RVEDV）和混合静脉血氧饱和度（SvO2），测定中心静脉压（CVP）和肺动脉楔压（PAWP），判定心内容量，并计算心内分流量、全身血管、肺血管阻力、氧转运量和氧消耗量，来评价心、肺功能和病变的严重程度。
③应用电极导管可进行心脏电生理研究、行心内临时起搏、供经中心静脉及肺动脉用药途径，是心脏病和休克患者诊断和治疗、病情观察和疗效考核的较为准确的方法之一。
一、临床应用指征和禁忌症
（一）临床应用指征
临床使用PAC需根据：
患者是否存在心肺等严重疾病、病情是否处于高风险状态；手术是否属于高风险手术或复杂手术；术者是否具有PAC操作条件和能够准确解释PAC数据的能力三方面考虑。
应该从患者（ASA分级）、事件（手术创伤）和技术设备条件三个方面分级，分为低危、中危和高危三个级别。
1、一般情况
低危：
ASAI-II级，血流动力学改变轻微，并不影响器官功能；
中危：
ASAIII级，较明显血流动力学改变，且可能影响器官功能；
高危：
ASAIV-V级，显著血流动力改变，严重影响器官功能状态，甚至死亡。
2、事件
低风险：
体液丢失少和血流动力学变化小，围术期并发症和死亡率低；
中风险：
中等量体液丢失和血流动力学变化较大或感染，可导致围术期并发症，甚至死亡；
高风险：
大量血液丢失和显著血流动力学改变或其他因素，有围术期高并发症和死亡率风险。
3、技术与设备
低风险：
具有熟练的PAC操作、护理的技术和完善的设备和能处理并发症的能力；
中风险：
PAC操作、护理技术一般和设备支持较少；
高风险：
缺乏PAC操作、护理经验和设备支持，出现并发症也得不到处理支持。
鉴于肺动脉导管价格昂贵、创伤性较大，综合以上三方面因素，PAC适应症应归纳为：
需要、可以和不需要（表1）。
表1 决定使用肺动脉导管的影响因素
决定使用肺动脉导管的影响因素
人员与设备
患者因素
外科因素
外科因素
外科因素
低风险
患者因素
低风险
中风险
高风险
低风险
高危
不需要
可以用
需要用
低风险
低风险
中危不需要可以用可以用
低危不需要不需要可以用
中风险
高危不需要不需要可以用
中危不需要不需要不需要
低危不需要不需要不需要
高风险高危不需要不需要不推荐
中危不需要不需要不需要
低危不需要不需要不需要
作为目标导向治疗（Goal-directedtherapy），PAC的连续监测提供心输出量（CO）、体、肺血压和循环阻力等血流动力学指标，有利于准确判断患者血流动力学状态；指导输液输血以及血管活性药物使用；优化全身的氧供需平衡等方面将发挥重要作用。
另外，可提供积极、合理、准确的管理方案，对于减少脏器功能衰竭发生率，降低死亡率方面将发挥重要作用。
PAC的连续监测提供的混合静脉血氧饱和度（SvO2）指标，对全身的氧供需平衡状态进行监测，当出现全身氧合状态失衡时，提醒麻醉科和重症医学医师进行积极处理，防止发生由于全身氧供需失衡所引起的并发症。
PAC监测常用于心脏、大血管外科、神经外科、创伤外科、高危、重症和复杂手术患者围术期；在ICU/CCU病房，尤其是心肌梗死伴心源性休克、心衰或进行性低血压患者；推荐在经验性治疗无效的充血性心力衰竭患者中使用PAC，或者按预期方式进行的传统治疗无效，血流动力学不稳定，且同时合并充血和低灌注的患者，建议使用PAC；通过置入PAC以确保心室满意的液体负荷、指导血管活性药和正性肌力药的使用，可降低并发症和死亡率、缩短ICU的住留时间、缩短住院天数，可以降低器官衰竭的发生率。
PAC临床效能通过效益与风险对比来综合判断，围术期使用PAC监测可决定目标导向治疗。
特别是对于高风险患者拟行高风险手术，
如ASAⅣ或Ⅴ级和有很大可能引起器官功能障碍或死亡发生的高危患者，应该考虑PAC的使用；特定外科手术给患者带来的风险；那些由于血流动力学改变会引起心脏、血管、肾脏、肝脏、肺脏或中枢神经系统损害危险性增加的外科操作，PAC的放置可能会使这类手术患者受益；另外PAC放置的条件和人员特征（医师是否受训，技术支持条件等）将直接影响特定患者PAC放置的适应症，但如果临床医师无放置PAC技术和经验、也无解释PAC参数能力，强行放置PAC，不但不能给患者带来益处，相反，容易导致放置失败、增加并发症、错误解读监测获得的参数，导致处理错误，甚至延误抢救，危及患者生命。
此时不推荐使用PAC。
因此，放置PAC必须保证特定患者从PAC监测中受益最大化，降低并发症和死亡率，使PAC监测给患者所带来的危险最小化，目的在于改善患者的转归。
（二）禁忌症
PAC无绝对禁忌症，对于三尖瓣或肺动脉瓣狭窄、右心房或右心室内肿块、法乐氏四联症等病例一般不宜使用。
严重心律失常、凝血功能障碍、近期置起搏导管患者常作为相对禁忌症，根据病情需要及设备及技术力量，权衡利弊决定取舍。
二、PAC放置的基本设备和操作
（一）基本设备
1、PAC和相关物品，包括穿刺针、导引钢丝、带静脉扩张器和旁路输液管的静脉扩张鞘、PAC、导管保护套、压力测量装置。
2、PAC种类
（1）四腔导管
成人用F7或F7.5，小儿用F4或F5不透X光。
F7导管长110cm，从顶端开始每隔10cm有一黑色环标记，作为置入导管深度的指标。
每根导管有4个腔：
①其中一个腔的腔内含有绝缘的金属丝，金属丝一端与镶嵌在气囊近侧管壁上的热敏电阻探头相连，热敏电阻探头在离导管尖端3.5～4.0cm处，可感知局部温度的变化，另一端通过特定接头与心输出量计算机连接，就可以完成热稀释法测心输出量。
②导管内第二个腔与顶部的气囊相通，用以气囊充气和排气，气囊的充气容量为1.25～1.5ml，充气后有助于导管随血流向前进入肺动脉，直达肺动脉的分支处，排气后可保证血流进入各相应的肺动脉分支。
③第三个腔开口于距离导管尖端的26～30cm（F7距离尖端30cm，F5距尖端15cm）处侧孔，当导管尖端位于肺动脉时，此孔正好在右房内，通过压力换能器测定右房压（RAP）或CVP，并由该孔注射生理盐水，测量心输出量。
④第四个腔贯通导管的全长，在导管的尖端开口，连接压力换能器，测量肺动脉压（PAP）和肺动脉楔压（PAWP）和取血标本。
（2）五腔导管
含有光导纤维的漂浮导管是在改良的Swan-Ganz肺动脉导管中运用连续热稀释技术，测定心输出量，可持续测定混合静脉血氧饱和度（SvO2）。
（3）六腔导管
带有快反应热敏电阻的漂浮导管（容量型肺动脉导管），除可连续测量心输出量及传统的压力参数外，还可测定右心室射血分数（RVEF）和右心室舒张末容量（RVEDV）等右心室容量参数，可进行连续心输出量和容量负荷测量。
（4）其他
在离肺动脉导管的尖端14～25cm处加上热电热丝，通过血液热稀释法可连续监测心输出量。
如在漂浮导管上安装超声探头，还可连续地测定肺动脉血流。
3、压力测量装置
由心肌收缩、舒张产生的周期性压力改变，经压力换能器转换并放大，最后转换为摸拟信号，在多导生理仪上，把压力曲线、心电图和心动周期时相变化同步显示在屏幕上，供观察、分析和测量心腔内的收缩压、舒张压和平均压。
在开始操作前，换能器应安放在设定零参照点，通常平卧位时压力传感器需放置在右第四肋间、腋中线水平；侧卧位时则应放置于右第四肋间，胸骨右缘水平，并对压力校准。
4、血氧饱和度测定装置
应用光学测定法，带氧饱和度传感器的导管，利用对光的反射和吸收作用，通过光电池转换，反映导管尖端所处位置的血氧饱和度。
（二）操作
1、PAC置入途径
常用经皮颈内静脉和股静脉穿刺置入。
右颈内静脉是置入PAC的最佳途径，PAC可直达右心房，从皮肤到右心房的距离最短，操作方法也易掌握，并发症少。
也可经股静脉穿刺置管，但达右心房的距离较长，进入肺动脉稍难，而且，经导管感染的机会增多。
另外，也可从肘贵要静脉置入PAC。
2、操作技术
备好除颤器和必要的急救药物，连续监测患者的心电活动。
放置肺动脉导管的操作在严格的无菌条件下进行。
置管前首先连接好换能器、测压仪和各种连接导管，将换能器进行调零点和校正，并在PAC置入的过程中，依据压力和波形的变化来判断导管前进所到达的位置。
常规消毒铺巾，皮肤穿刺点局麻后用带有18G针头的注射器，穿刺颈内静脉，成功后经针腔内置入导引钢丝、退出穿刺针，皮肤进针处用尖刀切开，皮下用蚊式钳轻轻扩张，并直达浅筋膜。
在导引钢丝引导下捻转伸入带静脉扩张器和旁路输液管的导管鞘，拔除导引钢丝和静脉扩张器，装上旁路输液管，同时可在此时抽到静脉血。
选择合适的PAC，用配备的1ml注射器向气囊内充入1ml空气，测试气囊的完整性，用肝素生理盐水预冲PAC的管腔并套上PAC的保护套，连接测压装置检测压力，经导管鞘置入PAC。
经颈内静脉途径进入的PAC，在置入20cm左右，管端可达右心房，可记录到低平的静脉压波形。
嘱助手给气囊注入1.5ml空气，使气囊膨胀，再继续慢慢地推进导管，每次约2～3cm。
当PAC通过三尖瓣进入右心室后，压力突然升高，下降支迅速回到零点，出现典型的右心室（RVP）波形。
使气囊完全充气（F7共充气1.2～1.5ml，F5共充气0.6～0.75ml），充气后即可减少导管尖端对右心室壁的刺激，减少心律失常的发生，又使PAC容易向肺动脉推进。
当PAC插入肺动脉时，收缩压改变不大，而舒张压显著升高，大于右心室舒张压，呈现肺动脉压力波形。
再将PAC继续推进，即可嵌入肺小动脉分支，最佳嵌入部位应在左心房水平肺动脉第一分支，并出现PAWP波形。
PAC已达满意嵌入部位的标准是：
冲洗导管腔后，呈现典型的肺动脉压力波形；气囊充气后出现PAWP波形，放气后又再现肺动脉压力波形；PAWP低于或等于PADP。
下图是置入导管过程中记录到的连续压力变化曲线。
若波幅极小，a波和v波受阻，或呈直线，则表示嵌入部位太深，应调整PAC位置。
连接输液装置，固定导管，记录导管留于体内的长度。
局部覆盖消毒敷料，或用塑料套保护，预防污染，随时按需进退导管，保证PAC始终处于正确位置。
在严重心力衰竭、心动过速、肺动脉高压、右心房、右心室扩大和存在三尖瓣返流以及带有心内起搏导线的患者，导管常难以达到右心室或肺动脉。
置入PAC过程中如未获得预期的压力波形，首先用肝素液冲洗导管腔，然后把导管撤回到右心房水平重新置入。
由于导管柔软，在体内受温度影响会变得更软，可向导管腔内注入冷溶液使导管壁受冷变硬以利置入。
3、注意事项
操作者必须有熟练技术，尤其是掌握中心静脉穿刺置管技术。
PAC尖端应位于左心房同一水平，可摄取胸部侧位片确定导管的位置。
因为导管尖端远侧的肺血管必须充满血液，PAWP才能准确反映左房压。
若PAC高于左心房水平，或用PEEP时，PAWP大于左房压。
PAC的最佳嵌入部位应在肺动脉较大分支，充气时进入到嵌入部位，放气后又退回到较大肺动脉分支，若PAC位于较小的肺动脉内，特别是血管分叉处，气囊可发生偏心充气或部分充气后导管尖端提前固定。
当PAC尖端碰到肺动脉壁时，肺动脉压力波形呈平行线，或呈较高肺动脉压，且逐渐上升的压力波形，为假肺动脉嵌入压。
加压注气和气囊偏心充气，易造成处于收缩状态的肺血管破裂，遇此情况，应在气囊放气后，将PAC退出1～2cm。
在自主呼吸吸气时，胸膜腔内压变负值，深吸气时，测PAWP明显低于呼气期。
而机械通气吸气时，胸膜腔内压是正值，PAWP可假性增高。
因此，自主呼吸和机械通气患者，均应在呼气终末测量PAWP和心输出量，同时停止使用PEEP，如不能停用PEEP，则暂减低PEEP小于7cmH2O。
PEEP每增加5cmH2O，PAWP将升高1mmHg。
而且PEEP使血管内压升高，还与肺顺应性有关，肺顺应性差者PEEP使PAWP的改变更明显。
PAC的维护应注意，尽量缩短PAC的留置时间，因留置时间过长可能发生栓塞和感染，穿刺置管的皮肤处需要每天消毒和更换敷料，定期用肝素冲洗PAC，全身用抗生素预防感染。
三、PAC参数正常值及其意义
（一）前负荷相关参数
1、中心静脉压（CVP）PAC的一个通道位于上腔静脉或右心房时，可以直接测定CVP和右房（RAP），其正常值范围4～10mmHg。
小于4mmHg表示心腔充盈欠佳或血容量不足，高于12mmHg表示右心功能不全或输液超负荷。
CVP会受到以下一项或多项因素的影响：
（1）循环血容量
（2）静脉张力
（3）心肌收缩力
（4）胸腔内压力
（5）肺循环阻力
（6）心脏周围压力（如心包疾病等）
（7）其他因素（如导管堵塞等）
CVP可以用于指导液体治疗以及判定血管活性药物治疗的效果。
测定CVP应注意：
（1）不应仅以CVP的单次测定值来决定体内的容量状态，更不应强求以输液来维持所谓CVP的值正常。
在重症患者中，应该用2～5CVP或3～7PＡWP的输液试验，动态连续观察变化，来判断循环血容量和心血管功能间的关系；
（2）结合每搏量指数（SVI）来判断循环血容量和心血管功能间的关系更为可靠，如果SVI低，CVP小于4mmHg，可能反映低血容量；SVI低，CVP大于12mmHg，可能反映右心衰竭；
（3）CVP仅反映右心功能情况，不能反映左心功能情况。
2、肺动脉楔入压（PAWP）
由于左心房和肺静脉之间不存在瓣膜，左心房压可逆向经肺静脉传至肺毛细血管，如无肺血管病变，肺动脉楔入压可反映左房压。
如无二尖瓣病变，肺动脉楔压可以间接反映左心室舒张末期压力（LVEDP），用于判定左心室的前负荷。
其正常值范围6～12mmHg,。
PAWP可以估计肺循环状态和左心室功能，鉴别心源性或肺源性肺水肿，判定血管活性药物的治疗效果，诊断低血容量以及判断液体治疗效果等。
如果SVI降低，PAWP小于6mmHg，可能存在低血容量；如果SVI低，PAWP大于18mmHg，反映左心功能衰竭，PAWP大于25mmHg反映存在急性肺水肿。
同样，PAWP在反映LVEDP时，如存在主动脉返流、肺切除或肺栓塞时，肺分支血管血流明显减少，左室顺应性降低，PAWP低于LVEDP；相反如存在气道压增加、肺静脉异常、心率大于130bpm、二尖瓣狭窄等病变时，PAWP高于LVEDP。
3、右心室舒张末期容积（RVEDV）
容量型PAC具有直接测定右心室射血分数（EF%）的功能，其正常值范围为40～60%；通过计算SV/EF%（SV=CO/HR），可以获得RVEDV，其正常值范围为100～160ml（右心室舒张末期容积指数，RVEDVI:
60～100ml/m2），并通过RVEDV-SV计算获得右心室收缩末期容积（RVESV），其正常值范围：
50～100ml（右心室收缩末期容积指数，RVESVI:
30～60ml/m2）。
RVEDV不会受到胸内压和腹内压升高的影响，并且不论静态或动态情况下，与SVI均具有很好的相关性。
在分析RVEDV指标时，需考虑右心室收缩力、右心室后负荷以及右心室充盈容量的影响。
（二）后负荷相关参数
1、体循环阻力（SVR）
为了维持全身组织器官的血液灌注，必须维持一定的组织灌注压，血管内容量、心肌收缩力和外周血管阻力是决定灌注压的主要因素。
SVR的正常值为900～1500dyns.sec/cm５，<900dyns.sec/cm５提示全身血管阻力低，可能使血压降低，如药物影响、败血症等；>1500dyns.sec/cm５提示全身血管阻力高，可能会影响组织器官的血液灌流量，如高血压、低心输出量时。
2、肺循环阻力（PVR）
为了维持肺组织的血液灌注，必须维持PVR在较低的水平。
正常值为：
150～250dyns.sec/cm5，<150dyns.sec/cm5提示肺血管阻力低，如败血症；>250dyns.sec/cm５提示肺血管阻力高，如原发性、继发性（慢性肺部疾病、肺水肿、左心衰竭、ARDS）肺高压。
3、心肌收缩力相关参数
（1）每搏量（SV）和每搏量指数（SVI）
SV是指心脏每次收缩的射血量；正常值范围：
60～90ml（SVI：
25～45ml/m2）,主要反映心脏的泵功能，即心脏排血的能力，它取决于心肌收缩力和心室后负荷，是关键的血流动力学参数。
在低血容量和心脏衰竭时，SV/SVI是首先改变的变量之一，对于临床诊断具有重要意义。
每搏量的下降可以通过心率增加来代偿，以维持心输出量的正常。
因此，心输出量并不能够可靠反映心脏射血的功能。
SVI<24ml/m2提示心脏射血功能减弱，原因包括前负荷低、心肌收缩力减弱（如左心衰）、外周阻力增加等。
SV/SVI降低的可能原因有：
血容量不足，如出血，心室收缩力受损，如心肌缺血/梗死，体循环阻力增加，心脏瓣膜功能障碍，如二尖瓣返流。
SV/SVI升高一般都与外周血管阻力降低有关。
（2）右心室射血分数（EF）
容量型PAC具有测定RVEF和RVEDV的功能。
RVEF正常值范围：
40~60%，常会受到右心室前负荷、右心室收缩力和后负荷的影响，基于RVEF大小，结合CVP/RAP和PVR可以协助诊断右心室功能衰竭。
（3）心输出量（CO）和心脏指数（CI）
CO是指左或右心室每分钟射入主动脉或肺动脉的血容量。
正常成人的CO为5~6L/min，CI的正常值为2.5~4L/min.m2。
测定心输出量对于心功能的判断，计算血流动力学其他参数，如心脏指数、外周血管总阻力等，以指导临床治疗都具有十分重要的意义。
应用PAC，以温度稀释法测定CO，在临床应用广泛。
在正常情况下，左、右心室的输出量基本相等，但在分流量增加时可产生较大误差。
根据CO和心脏前负荷可绘制心功能曲线图，可用于指导液体治疗及药物治疗。
但是，CO在不同个体之间的差异较大，尤其与体表面积相关密切。
因此，以CO除以体表面积得出的心脏指数（CI），成为比较不同个体心脏排血功能的可靠参数。
心脏指数小于2.2L/min.m2反映组织氧合受到威胁，如果心率能代偿性增快，尽管SV/SVI低，CI也可能是正常的。
因此，在判断心功能状态时，应用SVI更能真实反映心肌的收缩状态。
4、压力相关参数
（1）肺动脉压（PAP）
通过PAC可以连续测定肺动脉压力（PAP），其正常值为：
15~28mmHg/8~15mmHg、平均肺动脉压（ｍPAP）10~25mmHg。
静态下如果ｍPAP超过25mmHg,动态下ｍPAP超过30mmHg，即可诊断肺动脉高压；PAP受胸腔内压力的影响。
测定压力时应在呼气相开始。
PAP降低常见于低血容量，PAP升高多见于COPD、原发性肺动脉高压、心肺复苏后、心内分流等。
缺氧、高碳酸血症、ARDS、肺栓塞等可引起肺血管阻力增加而导致PAP升高。
左心功能衰竭、输液超负荷可引起PAP升高，但肺血管阻力并不增加。
肺动脉舒张压（PAPd）比PAWP仅高１~3mmHg，故可作为PAWP的参考值。
当肺部疾病引起肺血管阻力增加时，PAP升高而PAWP可正常或偏低。
左心功能衰竭时，PAP升高，PAWP也升高。
以此可鉴别肺动脉高压是心源性还是肺源性。
（2）CVP/RAP（见前负荷相关参数）
（3）PAWP/LAP（见前负荷相关参数）
5、全身氧供需平衡参数
（1）混合静脉血氧饱和度（SvO2）
混合静脉血氧饱和度是衡量机体氧供需平衡的综合指标，不仅反映呼吸系统的氧合功能，也反映循环功能和代谢的变化。
其正常值范围为70%～75%。
相对应的PvO2为35～40mmHg。
SvO2小于60%，反映全身组织氧合受到威胁，小于50%表明组织缺氧严重，大于80%提示氧利用不充分，大于90%通常为测定不准确。
重症患者中，氧耗量增加和血红蛋白减少是对机体氧供/需平衡的威胁。
这时机体首先以增加CO来维持氧供/需平衡，主要通过增加心率和心肌收缩力来代偿，可使健康人的CO提高3倍。
其次是增加组织对氧的摄取率来代偿，结果导致SvO2的降低。
如果心脏储备功能降低，则只能通过增加氧摄取率来代偿。
如果无氧代谢增加，pH降低，可使氧离解曲线右移，氧和血红蛋白的亲和力下降，促进氧在组织中的释放。
在静息状态下，正常人的氧摄取率约为25%，最高可达75%，对于重症患者氧摄取率接近50%时是非常危险的。
SvO2受CO、血红蛋白、SaO2、及氧耗量四个因素影响，其改变与CO改变相一致。
如果其他三个因素相当恒定，特别是麻醉状态下代谢降低，氧耗量减少可忽略不计，故可用SvO2追踪CO的变化。
但在麻醉恢复期，由于麻醉剂和肌松剂作用逐渐消失，患者寒战时氧耗量可增加400%，应予以注意。
SvO2读数及其临床解释见表2
表2SvO2的临床解释
SvO2 原因 临床解释
80-90% 氧供增加（Sa
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