大隐静脉曲张病历模板.docx

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大隐静脉曲张病历模板

XXXcx中心卫生院

科别外科病区床号6住院号150121002

住院病历

姓名：

XXX职业：

农民

性别：

女工作单位：

——

年龄：

60岁住址：

cx镇单集村

婚姻：

已婚供史者（可靠程度）：

患者本人（可靠）

籍贯：

江苏省赣榆县入院日期：

2015-01-21，08:

00

民族：

汉族记录日期：

2015-01-21，09:

00

主诉：

双小腿内侧条索状包快10余年。

现病史：

患者10年前发现双小腿内侧条索状包块，平卧消失，直立出现，无不适，未治疗，包块渐渐增多变粗，延及大腿内侧。

一月前，出现双小腿内侧瘙痒，今入院要求手术治疗。

门诊拟诊“双侧大隐静脉曲张”，精神饮食好，大小便正常。

既往史：

否认肝炎、结核等传染病史。

无手术外伤史，无食物、药物过敏史。

个人史：

生于本地，无外地久居史。

无疫水接触史，无不良生活习惯及嗜好。

家族史：

家族无传染病史，无家族遗传性疾病。

　　体格检查

　T36.5℃P62次/分R18次/分Bp120/80mmHg

神志清晰，自主体位，检查合作。

全身皮肤粘膜无黄染。

右腹股沟区可触及花生米样大淋巴结一枚。

头颅无畸形。

眼睑闭合可，结膜无充血，巩膜无黄染。

角膜透明。

瞳孔两侧等大同圆，对光反应灵敏，颈软，气管居中，颈静脉无充盈。

甲状腺无肿大；胸廓无畸形，运动正常，肋间隙无增宽或变窄，语颤无减弱或增强，叩诊呈清音，肺部听诊呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，心前区无局部隆起，心尖搏动在锁骨中线上第5肋间内约0.5cm，无抬举、震颤及摩擦感。

心浊音界无扩大，心率62次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显的病理性杂音。

腹平软、肝脾于肋下未触及，腰椎后凸畸形，四肢见专科情况，生理反射存在，病理反射未引出。

专科情况：

双下肢内侧可见迂曲成团之条索状包快，以小腿内侧为剧，双胫、踝前内可见色素沉着及搔抓痕迹。

深静脉通畅试验阴性。

XXXcx中心卫生院

科别外科病区床号6住院号150121002

辅助检查

检查日期项目结果

2015-01-21血常规WBC5.1X109/LN0.556Hb131g/L

2015-01-21血糖4.7mmol/L

2015-01-21心电图正常心电图

入院诊断：

双侧大隐静脉曲张

主治医师：

XXX

XXXcx中心卫生院

科别外科病区床号6住院号150121002

首次病程记录

2015-01-21,09:

00

患者XXX，女，60岁，已婚，汉族，江苏赣榆人。

因双小腿内侧条索状包快10余年。

于2015-01-21，08:

00入院。

病历特点：

（1）女性患者。

（2）患者10年前发现双小腿内侧条索状包块，平卧消失，直立出现，无不适，未治疗，包块渐渐增多变粗，延及大腿内侧。

一月前，出现双小腿内侧瘙痒，今入院要求手术治疗。

门诊拟诊“双侧大隐静脉曲张”，精神饮食好，大小便正常。

否认肝炎、结核等传染病史。

无手术外伤史，无食物、药物过敏史。

（3）查体：

神志清晰，自主体位，检查合作。

全身皮肤粘膜无黄染。

头颅无畸形。

眼睑闭合可，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔两侧等大同圆，对光反应灵敏，颈软，气管居中，颈静脉无充盈。

甲状腺无肿大；胸廓无畸形，肋间隙无增宽或变窄，语颤无减弱或增强，叩诊呈清音，肺部听诊呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，心前区无局部隆起，心尖搏动在锁骨中线上第5肋间内约0.5cm，无抬举、震颤及摩擦感。

心浊音界无扩大，心率62次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显的病理性杂音。

腹平软、肝脾于肋下未触及，双下肢内侧可见迂曲成团之条索状包快，以小腿内侧为剧，双胫、踝前内可见色素沉着及搔抓痕迹。

深静脉通畅试验阴性。

NS（-）。

（4）辅助检查：

血常规、尿常规、血糖及心电图均正常。

入院诊断:

双侧大隐静脉曲张依据：

病史、症状、体征、辅助检查。

诊疗计划：

1．入院后行血糖、尿常规、血常规、心电图等相关检查；

　　2．拟行硬膜外麻醉下行双侧大隐静脉高位结扎术+剥脱术。

3、术后预防感染、活血化瘀治疗。

主治医师：

XXX

XXXcx中心卫生院

科别外科病区床号6住院号150121002

术后病程录

2015-01-2119:

00

患者于今日14:

00入手术室，在连续硬膜外麻醉下行双侧大隐静脉高位结扎+剥脱术，手术过程顺利，术中出血约50ml，输液约1，400ml，回病房时血压110/70mmHg，予以预防感染输液活血化瘀治疗。

XXX

2015-01-2208:

00XXX院长查房

患者一般情况可，自诉切口疼痛能忍，二便无异常。

查体：

T37.5oc神志清，精神可，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，腹平软，双下肢各切口无出血，右足背稍肿胀。

今日黄绍生院长查房查房示：

预防感染治疗、静滴丹参酮预防深静脉血栓形成。

/XXX

2015-01-2308:

00

患者一般情况可，无发热，自诉切口疼痛较前减轻，二便无异常。

查体：

T36.5oc神志清，精神可，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，双下肢活动可，右足背肿胀无明显好转。

治疗同前。

XXX

2015-01-2408:

00

患者食纳精神好，查体：

T36.6oc神志清，精神可，两肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，腹平软。

今日换药见各切口无红肿、无渗出，右足背肿胀明显减轻，治疗同前。

XXX

2015-01-2708:

00

患者一般情况可，未诉特殊不适。

查体：

T36.5oc神志清，精神可，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，双下肢活动可，右足背无肿胀。

今日输液同前，输液完毕后出院，嘱术后12天拆线，不适随诊。

XXX

XXXcx中心卫生院

手术记录

姓名XXX性别女年龄60岁床号9住院号1

手术日期2015-01-21开始时间14:

50结束时间17:

30全程03:

20

术前诊断：

双侧大隐静脉曲张

术中诊断：

双侧大隐静脉曲张

手术名称：

双侧大隐静脉曲张高位结扎+剥脱术

手术者：

李大光助手：

XXX周正宇护士：

单莉

麻醉方法：

硬膜外麻醉麻醉医师：

宋海玲

手术经过：

体位平卧位皮肤消毒碘伏切口部位方向长度：

双侧下肢内侧

引流材料名称--数目--放置部位--

送检标本名称

术中用药（麻醉药品除外）--输血--

１.麻醉成功后，患者取平卧位，常规消毒铺巾。

.2、取右侧腹股沟区经卵圆窝斜切口，切开皮肤，皮下组织，解剖大隐静脉根部，依次处理各个分支，距股静脉0.5cm处切断大隐静脉，近端予7号线结扎、4号线缝扎。

远端导入导丝至膝关节上方5cm处，于此处解剖出大隐静脉，予切断，此处近端结扎于导丝上，剥脱股段大隐静脉，同法处理小腿部大隐静脉。

于内踝前上方大隐静脉起时部切断，远端结扎止血，近残余段予剥脱。

查无活动性出血，依次关闭各切口。

予加压包扎。

3、以上法处理左侧大隐静脉。

4、术毕，术程顺利，麻醉满意，术中出血约20ml，术后患者安返病房。

手术者签名：

XXX

XXXcx中心卫生院

科别外科病区床号9住院号150121002

出院记录

姓名：

XXX性别：

女年龄：

60岁婚姻：

已婚职业：

农民

入院诊断：

双侧大隐静脉曲张入院日期：

2015-01-21

手术名称：

双侧大隐静脉高位结扎术+剥脱术手术日期：

2015-01-21

出院诊断：

双侧大隐静脉曲张出院日期：

2015-01-27

入院时情况（简要病史、阳性体征、有关实验室及器械检查结果）：

患者10年前发现右小腿内侧条索状包块，平卧消失，直立出现，无不适，未治

疗，包块渐渐增多变粗，延及大腿内侧。

一月前，出现双小腿内侧瘙痒。

查体：

双下肢内侧可见迂曲成团之条索状包快，以小腿内侧为剧，双胫、踝前内侧均可

见色素沉着及搔抓痕迹。

深静脉通畅试验阴性。

辅助检查：

血常规、心电图正常。

住院经过

入院后行血糖、尿常规、血常规、心电图等相关检查，连续硬膜外醉下行双侧大隐静脉高位结扎术+剥脱术，术后预防感染活血化瘀治疗。

出院情况（治愈、好转、未愈、未治、转院、自动出院√）伤口愈合：

Ⅰ/未拆

患者一般情况可，未诉特殊不适，查体：

Bp120/80mmHg心肺（-），切口无

红肿、无渗出患肢无肿胀。

NS（--）

出院医嘱：

1、注意休息。

X光片号：

——

2、术后半月拆线。

CT号：

—

3、若有不适，随时入院复诊。

MRI号：

——

病理检验号：

——

主治医师：

XXX医师：

归入住院病历

交病员或归门诊病历