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劳动争议调解文书样式

1.劳动（人事）争议调解申请登记表；

2.劳动（人事）争议调解申请书；

3.劳动（人事）争议调解中心（委员会）立案审批表；

4.劳动（人事）争议调解中心（委员会）不予受理调解案件通知书；

5.劳动（人事）争议调解中心（委员会）受理调解案件通知书；

6.劳动（人事）争议调解中心（委员会）参加调解案件通知书；

7.授权托付书；

8.法定代表人（或要紧负责人）身份证明书；

9.劳动（人事）争议调解中心（委员会）调查笔录；

10.劳动（人事）争议调解中心（委员会）调解笔录；

11.劳动（人事）争议调解中心（委员会）讨论案件笔录；

12.劳动（人事）争议调解中心（委员会）调解协议书；

13.调解协议置换申请书；

14.劳动（人事）争议调解中心（委员会）终止调解决定书；

15.劳动（人事）争议调解中心（委员会）调解意见书；

16.送达回执；

17.劳动（人事）争议调解中心（委员会）结案审批表；

18.劳动（人事）争议调解中心（委员会）调解案卷；

19.劳动（人事）争议调解中心（委员会）案卷名目。

表1

劳动（人事）争议调解申请登记表

申请时刻

年

月日

午

时

分

申

姓名

性不

年龄

电话

住址

邮

编

请

单位

负责人

人

地址

电

话

被

申

名称

电话

请

人

地址

邮编

调解

请求

申请

调解

事由

承办人

处理

意见

备注

《调解申请登记表》讲明

一、文书依据

《劳动争议调解仲裁法》第十条规定：

发生劳动争议，当事人能够到下列调解组织申请调解：

（一）企业劳动争议调解委员会；

（二）依法设置的基层人民调解组织；

（三）在乡镇、街道设置的具有劳动争议调解职能的组织。

《劳动争议调解仲裁法》第十二条规定：

当事人申请劳动争议调解能够书面申请，也能够口头申请。

口头申请的，调解组织应当当场记录申请人差不多情形、申请调解的争议事项、理由和时刻。

《企业劳动争议协商调解规定》第二十一条规定：

发生劳动争议，当事人能够口头或者书面形式向调解委员会提出调解申请。

申请内容应当包括申请人差不多情形、调解要求、事实与理由。

口头申请的，调解委员会应当当场记录。

二、文书使用范畴及解决的咨询题

本文书供申请人口头申请调解时使用。

三、文书填写要求及注意事项

（一）申请人到劳动人事争议调解中心（委员会）口头申请调解，承办人

应当当场填写此登记表。

其中,企业劳动争议调解委员会填写《劳动争议调

解申请登记表》，乡镇（街道）和事业单位劳动人事争议调解中心填写《劳动

人事争议调解申请登记表》。

（二）对属于劳动（人事）争议调解中心（委员会）受理范畴，且案情比较

简单、争议不大、双方当事人自愿同意调解的劳动（人事）争议案件，承办人

能够提供调解服务，并将处理结果简明扼要地记载在“备注”栏中。

（三）申请人是劳动者的，“姓名”一栏应填写本人的姓名，“单位”一栏应填写本人的工作单位，“住址或地址”一栏应填写本人的住址。

申请人是

单位的，“姓名”一栏应填写法定代表人或要紧负责人的姓名，“单位”一栏应填写单位名称，“住址或地址”一栏应填写本单位的地址。

（四）“申请调解事由”一栏应当讲明争议的差不多事实和要紧理由，包

括申请人与被申请人之间何时建立劳动关系、劳动（聘用）合同履行情形，争

议发生时刻、争议内容、要求事项的法律依据，以及证据、证据来源、证

人姓名和住址等。

（五）口头申请调解的情形应告知对方当事人。

此登记表复印后一式两份，副本送达对方当事人。

表2

劳动（人事）争议调解申请书

文化程度：

现住址：

被申请人（单位名称）：

地址：

要求调解事项：

1、

2、

3、

工作单位：

；

；

。

事实和理由：

。

此致

劳动人事争议调解中心（委员会）

申请人（签名）：

年月日

《调解申请书》讲明

一、文书依据

《劳动争议调解仲裁法》第十条规定：

发生劳动争议，当事人能够到下列调解组织申请调解：

（一）企业劳动争议调解委员会；

（二）依法设置的基层人民调解组织；（三）在乡镇、街道设置的具有劳动争议调解职能的组织。

《劳动争议调解仲裁法》第十二条规定：

当事人申请劳动争议调解能够书面申请，也能够口头申请。

《企业劳动争议协商调解规定》第二十一条规定：

发生劳动争议，当事人能够口头或者书面形式向调解委员会提出调解申请。

申请内容应当包括申请人差不多情形、调解要求、事实与理由。

口头申请的，调解委员会应当当场记录。

二、文书使用范畴及解决的咨询题

本文书供申请人书面申请调解时使用。

三、文书填写要求及注意事项

（一）企业劳动争议调解委员会使用《劳动争议调解申请书》，乡镇（街道）和机关事业单位劳动人事争议调解中心（委员会）使用《劳动人事争议调解申请书》。

（二）申请书应用钢笔书写或打印。

由正本和副本组成，副本份数按照

被申请人人数提交，由劳动（人事）争议调解中心（委员会）送达被申请人。

（三）事实和理由应当简明扼要。

能够指导申请人区分不同案件类型填

写几大必备要素：

如解除终止劳动关系争议填写入职时刻、合同、岗位、

工资标准、解除及离职时刻、解除终止缘故等；工伤待遇争议填写工伤事

故发生时刻、工伤的认定时刻、劳动能力鉴定时刻、伤残等级、医疗期、

本人工资、社会工伤保险缴纳情形、已支付的工伤待遇等；劳动酬劳争议

填写工资标准、工资构成、工资支付方式、工作时刻等。

内容较多时，可

用同样大小纸张续页。

（四）申请人签名一栏应由申请人本人、法定代理人签名，申请人为用人单位的应加盖单位公章。

复印件及打印件均应用钢笔签名，修改处应注明姓名及日期。

表3

××劳动（人事）争议调解中心（委员会）

立案审批表

劳（人）调案字

〔〕第号

申请人

被申请人

案情

摘要

承办人

意见

审批

意见

备注

《立案审批表》讲明

一、文书依据

《企业劳动争议协商调解规定》第二十二条规定：

调解委员会接到调

解申请后，对属于劳动争议受理范畴且双方当事人同意调解的，应当在3个工作日内受理。

《企业劳动争议协商调解规定》第二十三条规定:

发生劳动争议，当事人没有提出调解申请，调解委员会能够在征得双方当事人同意后主动调解。

《企业劳动争议协商调解规定》第二十五条规定:

调解委员会按照案件情形指定调解员或者调解小组进行调解，在征得当事人同意后，也能够邀请有关单位和个人协助调解。

二、文书使用范畴及解决的咨询题

本文书为调解委员会办事机构的承办人，对申请人的调解申请进行审查后，报请调解委员会负责人批准立案时填写的格式文书。

三、文书填写要求及注意事项

（一）案号：

企业劳动争议调解委员会编“×劳调案字〔〕第号”；乡镇、街道和机关事业单位劳动人事争议调解委员会编“×劳人调案字〔

〕第号”（下同）。

（二）申请人、被申请人应写明劳动者与用人单位的全称。

（三）案情摘要中应按申请人的调解申请简要概括案情，写明申请人

的调解要求事项及金额。

（五）审批意见由调解委员会主任或其授权的有关负责人签署意见，如同意立案，应同时指定调解员或者调解小组处理此案。

（六）受理或不予受理决定应自申请人申请调解之日起三个工作日内作

出。

申请人申请调解的日期应以《调解申请登记表》记载的日期或申请人

正式递交完整材料的日期为准。

（七）案件受理之日是指此表上负责人审批意见签署的日期。

调解劳动人事争议的时限运算，从此表中审批负责人签批之日开始运算。

表4

××（人事）争解中心（委会）

不予受理案件通知

（人）不字〔〕

第号

：

年月日送来的（人事）争解申已收悉。

按照《

争解仲裁法》和《企争商解定》等定，本委

，申中所提出的解要求不符合受理条件，本委决定不予受理。

要

理由如下：

⋯⋯

特此通知

××（人事）争解中心（委会）（盖章）

年月日

××（人事）争解中心（委会）

不予受理案件通知（存根）

（人）不

字〔〕第号

：

年月日送来的（人事）争解申收悉。

按照《争解仲裁法》和《企争商解定》等定，本委，申中所提出的解要求不符合受理条件，本委决定不予受理。

要理由如下：

⋯⋯

特此通知。

××（人事）争解中心（委会）

年月日

《不予受理案件通知书》及存根讲明

一、文书依据

《企业劳动争议协商调解规定》第二十二条规定：

调解委员会接到调

解申请后，对属于劳动争议受理范畴且双方当事人同意调解的，应当在3个工作日内受理。

对不属于劳动争议受理范畴或者一方当事人不同意调解的，应当做好记录，并书面通知申请人。

二、文书使用范畴及解决的咨询题

本通知书是调解委员会对不予受理的案件，通知申请人时填用的格式文书。

三、文书填写要求及注意事项

（一）经调解委员会审核，认为不符合受理条件，或对方当事人不同意

调解的，制作不予受理通知书，书面通知申请人。

（二）本通知书应在收到调解申请之日起三个工作日内送达申请人。

（三）填写本通知书应着重写明不予受理的理由，如：

申请人与本争议无

直截了当利害关系；申请人的调解要求不属于劳动人事争议处理范畴；申

请人无具体的调解要求和事实理由；被申请人主体不适格，或对方当事人

不同意调解等。

（四）本通知书送达申请人时，应同时填写送达回证。

（五）本文书用A3纸印刷，左为存根，右为正文，中间虚线相隔，使用

时中间盖印章或骑缝章。

表5

××劳动（人事）争议调解中心（委员会）

受理案件通知书

劳（人）调案

字〔

〕第

号

：

年月日送来的劳动（人事）争议调解申请书已收悉。

按照

《劳动争议调解仲裁法》和《企业劳动争议协商调解规定》等有关规定，

经本委审查，申请书中的调解要求符合受理条件，本委决定受理。

现将有

关事项通知如下：

一、请你（单位）在送达回执上签收本通知。

如需托付代理人的请填

写授权托付书，于年月日前提交本委。

申请人是用人单位的同

时提交法定代表人身份证明书。

二、本委决定由调解员_____、____、____负责处理本案。

本委定于

年月日时在组织双方进行调解，请准时出

席。

如无正当理由逾期不到场，则视为自动舍弃调解。

××劳动（人事）争议调解中心（委员会）（盖章）

年月日

附：

法定代表人身份证明书、授权托付书各一份。

××劳动（人事）争议调解中心（委员会）

受理案件通知书（存根）

劳（人）调案字〔〕

第号

：

年月日送来的劳动（人事）争议调解申请书收悉。

按照《劳动争议调解仲裁法》和《企业劳动争议协商调解规定》等有关规定，经本

委审查，申请书中的调解要求符合受理条件，本委决定受理。

现将有关事项通知如下：

一、请你（单位）在送达回执上签收本通知。

如需托付代理人的

请填写授权托付书，于年月日前提交本委。

申请人是用人单位的

同时提交法定代表人身份证明书。

二、本委决定由调解员

_____、____、____负责处理本案。

本委定于

年月日

时在

组织双方进行调解，请准时出

席。

如无正当理由逾期不到场，则视为自动舍弃调解。

××劳动（人事）争议调解中心（委员会）

年月日

附：

法定代表人身份证明书、授权托付书各一份。

《受理案件通知书》及存根讲明

一、文书依据

《企业劳动争议协商调解规定》第二十二条规定：

调解委员会接到调

解申请后，对属于劳动争议受理范畴且双方当事人同意调解的，应当在3个工作日内受理。

二、文书使用范畴及解决的咨询题

本通知书是调解委员会对决定受理的案件，通知申请人时填用的格式文书。

三、文书填写要求及注意事项

（一）经调解委员会审核，认为符合受理条件，且对方当事人同意调解

的，制作本受理通知书，书面通知申请人。

（二）本通知书应在收到调解申请之日起三个工作日内送达申请人。

（三）本通知书送达申请人时，应同时填写送达回证。

送达本通知时，可

随同送达授权托付书，申请人如是用人单位的，应随同送达法定代表人（或

要紧负责人）身份证明书一份。

申请人送交授权托付书、法定代表人身份证明书的具体时刻由调解委员会指定。

（四）本文书用A3纸印刷，左为存根，右为正文，中间虚线相隔，使用时中间盖印章或骑缝章。

表6

××劳动（人事）争议调解中心（委员会）

参加案件调解通知书

劳（人）调案字〔〕第号

：

本委决定受理与你（单位）劳动（人事）争议一案。

按照《劳动争议调解仲裁法》和《企业劳动争议协商调解规定》等有关规定，现将有关事项通知如下：

一、请你（单位）在送达回执上签收本通知。

并在收到申请书副本后

的七日内，向本委提交答辩书和有关证据。

如需托付代理人的请填写授权

托付书，于年月日前提交本委。

被申请人是单位的同时提交法定代

表人身份证明书。

二、本委决定由调解员_____________负责处理本案。

本委定于

月日时在组织双方进行调解，请准时出席。

年

如无正当理由逾期不到场，则视为自动舍弃调解。

××劳动（人事）争议调解中心（委员会）（盖章）

年月日

附：

申请书副本、法人代表身份证明书、授权托付书各一份。

××劳动（人事）争议调解中心（委员会）

参加案件调解通知书（存根）

劳（人）调案

字〔〕第号

：

本委决定受理与你（单位）劳动（人事）争议一案。

按

照《劳动争议调解仲裁法》和《企业劳动争议协商调解规定》等有关规定，现将有关事项通知如下：

一、请你（单位）在送达回执上签收本通知。

并在收到申请书副本后

的七日内，向本委提交答辩书和有关证据。

如需托付代理人的请填写授权

托付书，于

年月日前提交本委。

被申请人是单位的同时提交法定代

表人身份证明书。

二、本委决定由调解员

_____________负责处理本案。

本委定于

年

月日时在

组织双方进行调解，请准时出席。

如无正当理由逾期不到场，则视为自动舍弃调解。

××劳动（人事）争议调解中心（委员会）

年月日

附：

申请书副本、法人代表身份证明书、授权托付书各一份。

《参加案件调解通知书》及存根讲明

一、文书依据

《企业劳动争议协商调解规定》第二十二条规定：

调解委员会接到调

解申请后，对属于劳动争议受理范畴且双方当事人同意调解的，应当在3个工作日内受理。

二、文书使用范畴及解决的咨询题

本通知书是调解委员会对决定受理的案件，通知被申请人参加案件调解时填用的格式文书。

三、文书填写要求及注意事项

（一）经调解委员会审核，认为符合受理条件，应制作本通知书，书面

通知被申请人。

（二）本通知书应在收到调解申请之日起三个工作日内送达被申请人。

（三）本通知书送达被申请人时，应同时填写送达回证。

送达本通知时，

可随同送达申请书副本、授权托付书、法定代表人（或要紧负责人）身份证明

书一份。

被申请人送交授权托付书、法定代表人身份证明书的具体时刻由

调解委员会指定。

（四）本文书用A3纸印刷，左为存根，右为正文，中间虚线相隔，使用时中间盖印章或骑缝章。

表7

授权托付书

劳动（人事）争议调解中心（委员会）：

1、姓名性不年龄工作单位

职务住址联系电话

邮政编

码

。

职务

2、姓名

住址

性不

年龄

工作单位联系电话

邮政编码

。

托付事项和权限如下：

1、一样代理：

2、专门代理：

托付人（签名或盖章）：

受托付人（签名或盖章）：

年月日

《授权托付书》讲明

一、文书依据

《劳动争议调解仲裁法》第二十四条规定：

当事人能够托付代理人参加仲裁活动。

托付他人参加仲裁活动，应当向劳动争议仲裁委员会提交有托付人签名或者盖章的托付书，托付书应当载明托付事项和权限。

二、文书使用范畴及解决的咨询题

本文书是供劳动人事争议双方当事人托付参加调解活动的托付代理人填用的格式文书。

三、文书填写要求及注意事项

1、律师；

2、当事人的近亲属；

3、有关社会团体或者所在单位举荐的人；

4、有正当理由经仲裁委员会许可的其他公民。

部分地区有关于公民代理人的专门规定，在审核代理人资格时予以注

意。

（二）托付人是单位的，应写明单位全称并加盖公章；托付人是个人的，应由托付人签名或盖章；受托付人应签名或盖章，然后递交劳动（人事）争议调解中心（委员会）。

（三）托付事项和权限应注明具体权限。

一样代理指代为参加调解，代签调解文书。

专门代理指代为参加仲裁，代为承认、舍弃、变更、增加调解

要求，进行和解、调解，代签法律文书、代为提起仲裁和诉讼等。

如无具

体授权的，代理人无权代为承认、舍弃、变更仲裁要求，进行和解，提起

反申请、要求和同意调解。

（四）本托付书一式二份，一份提交劳动（人事）争议调解委员会，一份交受托付人。

表8

法定代表人（或要紧负责人）

身份证明书

劳动（人事）争议调解中心（委员会）：

同志现任我单位职务，为法定代表人（或要紧负责人），特此证明。

附：

法定代表人（或要紧负责人）：

性不：

年龄：

民族：

住址：

邮政编码：

单位全称（盖章）：

年月日

注：

本身份证明书由用人单位填写，向劳动（人事）争议调解中心（委员会）提交。

《法定代表人（或要紧负责人）身份证明书》讲明

一、文书依据

《企业劳动争议协商调解规定》第三十二条规定：

调解委员会应当建立健全调解登记、调解记录、督促履行、档案治理、业务培训、统计报告、工作考评等制度。

二、文书使用范畴及解决的咨询题

本文书为用人单位一方向劳动（人事）争议调解委员会提交的用于证明单位法定代表人（或要紧负责人）身份的证明文书。

三、文书填写要求及注意事项

（一）本证明书为填充式，在结尾部应写明用人单位的全称，在日期上加

盖单位印章。

（二）企业、事业单位、机关、团体的要紧（行政）负责人为本单位的法定代表人，一样以工商行政部门登记的或事业单位法人登记资料为准。

表9

××劳动（人事）争议调解中心（委员会）

调查笔录

调查时刻：

年月日

调查地点：

被调查人姓名：

职务：

工作单位：

地（住）址：

调查情形：

时分至性不：

时分

年龄

。

被调查人签名：

调查人签名：

年月日

年月日

《调查笔录》讲明

一、文书依据

《劳动争议调解仲裁法》第十三条规定：

调解劳动争议，应当充分听取双方当事人对事实和理由的陈述，耐心疏导，关心其达成协议。

《企业劳动争议协商调解规定》第二十五条规定：

调解委员会按照案件情形指定调解员或者调解小组进行调解，在征得当事人同意后，也能够邀请有关单位和个人协助调解。

调解员应当全面听取双方当事人的陈述，采取灵活多样的方式方法，开展耐心、细致的讲服疏导工作，关心当事人自愿达成调解协议。

《企业劳动争议协商调解规定》第三十二条规定：

调解委员会应当建立健全调解登记、调解记录、督促履行、档案治理、业务培训、统计报告、工作考评等制度。

二、文书使用范畴及解决的咨询题

本文书是调解人员在调解案件过程中，依法向有关知情人员或单位进行调查作记录时使用的文书。

三、文书填写要求及注意事项

（一）为保证笔录的真实性、合法性，记录完毕应交被调查人阅读（或念给被调查人听），如发觉有错记、漏记，应当面纠正、补记，经校阅无误，

应当由被调查人在笔录的每一页下方签名，最后一页除签名外还要注明日

期、时刻。

（二）调查笔录本页不够用时，可接用专用笔录纸记录。

表10

××劳动（人事）争议调解中心（委员会）

调解笔录

时刻：

年月日时至

时

地点：

案号：

劳（人）调案字［

］第

号

案由：

书记员：

调解情形：

《调解笔录》讲明

一、文书依据

《劳动争议调解仲裁法》第三条规定：

解决劳动争议，应当按照事实，遵循合法、公平、及时、着重调解的原则，依法爱护当事人的合法权益。

《企业劳动争议协商调解规定》第三十二条规定：

调解委员会应当建立健全调解登记、调解记录、督促履行、档案治理、业务培训、统计报告、工作考评等制度。

二、文书使用范畴及解决的咨询题

本文书为对劳动人事争议案件进行调解的笔录。

三、文书填写要求及注意事项

（一）双方当事人同意调解并在调解员的主持下进行调解的，能够使用本

笔录记录调解的过程及调查核实的事实等。

（二）本笔录中“案号”一栏应填写本案受理通知书等调解文书的同一个

编号。

（三）调解笔录应如实记录调解的全部活动，包括当事人和其他调解参加

人的活动。

（四）调解笔录由双方当事人、调解员和其他调解参加人阅后在笔录最后一页的下方签字或盖章。

如他们认为记录有误或有遗漏的，应进行补正。

（五）增加的续页应注明页数。

表11

××劳动（人事）争议调解中心（委员会）

讨论案件笔录

案号：

案由：

讨论时刻：

讨论地点：

出席委员姓名：

缺席委员姓名：

调解中心（委员会）办公室汇报案情、调解中心（委员会）讨论记录与调解意见：

《讨论案件笔录》讲明

一、文书依据

《企业劳动争议协商调解规定》第二十五条规定：

调解委员会按照案件情形指定调解员或者调解小组进行调解，在征得当事人同意后，也能够邀请有关单位和个人协助调解。

《企业劳动争议协商调解规定》第三十二条规定：

调解委员会应当建立健全调解登记、调解记录、督促履行、档案治理、业务培训、统计报告、工作考评等制度。

二、文书使用范畴及解决的咨询题

本文书为调解委员会在调处重大集体劳动人事争议过程中讨论案件时使用的格式文书。

三、文书填写要求及注意事项

（一）本文书应如实记载调解会议讨论评议案件的全过程，针对案件的事

实、证据、责任分担等咨询题，保持发言原意。

（二）讨论的结果一定要记录得明确具体，不可模棱两可，讨论中的不同