护理文书书写基本要求和格式.docx

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护理文书书写基本要求和格式

护理文书书写的基本要求

根据卫生部下发的《病历书写基本规范（试行）》的要求，以及我院2014年4月23日启用的护理电子病历，进一步规范护理行为，完善护理记录，提高护理质量，现将护理文书书写的基本要求修改如下：

Ø符合卫生部新颁布的《病历书写基本规范（试行）》要求。

Ø使用国家统一的计量单位及24小时时间制。

Ø记录的内容应当尊重事实、客观详实、及时准确，纳入病案资料统一管理。

Ø护理电子病历可做局部修改，删除所建立的电子病历需向护理部提交申请，批准后才可删除，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

Ø实习、进修护士书写的护理记录，应当由本医疗机构执业护士的修改，并在书写者前方画一斜线后签全名。

不得以盖章代替签名。

民族护士可以不签父姓，汉语译名应固定，用常用名与身份证名相同。

同名必须加以区别。

Ø记录内容不应超越护士职责范围

Ø应使用蓝黑墨水书写，不得遗失、涂改、伪造、并随病历保存。

Ø版面应整洁，字迹工整，语句通顺，用词准确，内容简明扼要，正确使用医学术语，不得使用省略语及习惯用语，每段开头空两格。

Ø护理程序应始终贯穿于护理记录中。

Ø因抢救危重患者，没能及时记录的护理文书，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救时间和补记时间。

护理文书的种类

体温单

医嘱单（长期医嘱单、临时医嘱单）

护理记录（护理记录单、危重护理记录单）

手术护理记录单

危重护理记录单

一般护理记录单

入院评估单

健康宣教单

体温单书写内容：

体温单为表格式，由护士填写。

内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（或住院号）、住院日数、产后日数、术后日数、体温、脉搏、呼吸、大小便次数、出入液量、血压、体重。

体温单眉栏部分书写：

产后、术后日数栏，手术（或分娩）当日填写“0”，次日为术后（或分娩）第一天，依次填写至14天为止。

在14天内行第二次手术，将第二次手术作为分母，第二次手术日数作为分子。

用0/2、1/2表示，分母2代表第二次手术，分子0代表第二次手术当天,分子1代表第二次手术的第一天，依此类推。

40℃至42℃之间栏书写：

在40--42℃之间相应时间栏内输入入院、手术（不写名称）、分娩、转入、出院和死亡等。

除手术不写时间，其余均写时间，具体到分。

如“入院十六时五分”。

转入时间由转入科室填写。

体温绘制

住院病人体温（腋温）测量次数

体温在37.5℃以下时，每日测量一次；

体温超过37.5℃（含37.5℃），每日测量六次。

体温降至正常，三天后改为每日一次。

新入院病人每日测四次体温，连续测三日。

如体温异常，应根据体温情况按上述要求测量。

手术病人手术日晨测体温一次，术后三天每日四次，正常后改为一日一次，危重病人测六次体温。

孕妇按新入院病人要求测量体温；

自然分娩产妇每日测四次体温；

剖宫产产妇按手术病人要求测量体温；

新生儿每日测四次体温，如发热每日测量六次。

病人离院时体温单记录：

病人在离院期间，体温单上不记录“体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数”等，在护理记录单中记录离院，返回医院后的体温、脉搏不与离院前的体温、脉搏相连。

使用心脏起搏器的表示法：

在护理记录单中记录此项。

呼吸栏以下书写

使用人工呼吸机（器）者呼吸表示法：

不需记录。

大小便失禁、人工肛门表示法：

均以“*”表示。

灌肠表示法:

用“E”表示，如：

0/E表示灌肠后无排便，1/E表示灌肠后排便一次,1.1/E表示灌肠前排便一次，灌肠后排便一次。

3/2E表示灌肠二次，排便三次，1.3/2E表示灌肠前排便一次，经两次灌肠后排便三次。

导尿表示法：

导尿后小便用“C”表示，如保留导尿，用分数表示，“C”做分母，尿量做分子。

如:

24小时内尿量共1500毫升，则表示为“1500/C”。

危重病人或不能下地活动者体重表示法：

危重病人或不能下地活动者，应以“卧床”、“平车”表示。

长期医嘱单书写内容：

长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院号、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容为电脑自动生成，停止日期和时间、医生签名、执行时间、执行护士签名用蓝黑色笔迹手写。

临时医嘱单书写内容：

临时医嘱单内容包括患者的姓名、科别、床号、住院号、页码、医嘱日期和时间、医嘱内容为电脑自动生成，开具医嘱的医师签名，执行护士应签全名并填写执行日期、执行时间，具体到分钟用蓝黑色笔迹手写。

书写医嘱的质量要求：

医嘱应内容准确、清楚，每项医嘱只包括一项内容，应注明下达医嘱的时间，具体到分。

关于医嘱单

长期医嘱：

有效时间在24小时以上，至医生注明停止后医嘱方才失效。

临时医嘱：

有效时间在24小时内，应在短时间内执行，一般只执行一次。

临时医嘱分三种：

1.指定执行时间的医嘱：

如手术、检验、会诊等；有的需要立即执行的，如阿托品0.5mgimst。

2.临时备用医嘱（sos）：

为12小时内有效，病情需要时才执行，只执行1次，过期未执行则失效。

如地西泮5mgposos。

3.需一日内连续执行数次者，也可按临时医嘱处理。

如奎尼丁0.2gq2h×5。

取消医嘱表示法：

需要取消时应由医生使用红墨水笔标注“取消或作废”字样，并签全名。

如何执行口头医嘱：

一般情况下，护士不执行口头医嘱，抢救过程中下达的口头医嘱，护士复述一遍，双方确认无误后方可执行，抢救结束后及时补记。

手术、分娩或重整医嘱书写

在长期医嘱的最后一次医嘱的下面划一红线，表示停止执行以上医嘱，重整医嘱由医生转抄。

药物过敏试验在医嘱中表示法：

阴性用蓝黑墨水书写（－），阳性用蓝黑墨水书写（），用红笔书写括号内的“＋”，并在执行护士签名处又两名护士共同签字

XX、XX

，对于24小时后出现迟缓反应者，应及时记录在护理记录单上。

凡出现药物过敏，由执行者将过敏药物的名称用红笔填写在一览表及床头卡的相应栏内，并及时告知病人，床头挂过敏标识，病历夹贴标识。

输血临时医嘱：

医生开具书写临时医嘱后，由两名护士共同签字，并记录执行时间。

关于护理记录：

记录原则：

写你所做的，做你所写的，记患者陈述的，写你观察到的。

书写原则：

准确、完整、简短扼要、签名字迹清楚、符合格式。

记录重点：

能反映病情变化与治疗护理过程，能反映护理人员准确、及时执行医嘱过程。

书写护理记录的思维模式：

以整体护理为思维模式，运用护理程序，以患者为中心，即护理观察评估，确定护理问题，执行采取治疗护理措施，观察评价效果。

护理记录书写的重点：

护理行为应是记录的重点，即护理措施、护理观察、护患沟通、健康指导、执行医嘱，但不应将执行医嘱做核心内容记录，特别长期给药患者应体现整体人文观念。

护理记录中必须记录的内容

v使用护理方法后，仍不能解除的症状。

v各种疾病初期症状，征象及合并症的先兆。

v各器官功能出现障碍的症状与征象。

v经治疗护理后，改善或恶化的症状与征象。

护理记录中必须记录的内容

v情绪特别不稳定，中度焦虑不安，过度沮丧。

v意外事件的发生经过，例如：

病人由床上跌落、跳楼自杀等。

v病人请假外出的时间，返回病房的时间及当时的病情与情境。

护理记录中不应包括的内容

v对病情、药物疗效、医疗效果的主观判断。

v观察项目有疑问的记录（有疑问时，以管床医师判断为准）。

v已记录的资料，除非有异常变化发生，否则不必重复记录于记录中。

护理记录单书写内容：

包括患者姓名、科室、住院病历号（或病案号）、床号、页码为自动生成，记录日期和时间、病情观察情况、主要医嘱执行情况，治疗和护理措施，效果评价，护士签名。

护理记录书写的频次：

根据医嘱和护理级别的要求决定记录频次，病情有变化及特殊治疗、护理时随时记录。

避免回顾性记录。

新入院的病人八小时内完成护理记录，以后根据医嘱和护理级别的要求记录。

出院应有出院记录。

特殊检查、治疗前后各记录一次；有创检查、治疗有告知内容。

手术前要记录术前准备情况；病人接走时间；手术当天及术后一日要有术后护理情况的记录。

首次护理记录书写的内容及层次：

Ø入院时间、方式、初步医疗诊断

Ø通知医生（姓名）时间、入院原因

Ø生命体征

Ø特殊检查化验阳性结果、观察体检到的阳性体征、

Ø护理级别、医嘱饮食要求

Ø治疗、护理措施实施情况及效果

Ø重要的告知项目及效果

住院过程护理记录书写的内容及层次：

Ø生命体征、主诉

Ø护理查体获得的阳性体征

Ø针对病情变化采取的治疗、护理措施及效果

Ø重要操作的告知

Ø健康教育的内容

住院过程护理记录的方法：

Ø饮食问题的记录

Ø心理状况的记录

Ø健康教育的记录

Ø理化检查结果的记录

Ø每日均要进行的护理观察项目的记录

Ø时间性的护理操作的记录

Ø效果评价的记录

关于护理记录单

v特殊用药护理记录内容：

要写明给药时间、剂量、用法、用药后效果评价。

v重要操作告知内容：

包括特殊检查、操作、治疗、用药名称、目的、注意事项、护理配合。

护理记录中容易出现的问题：

v语言表述不恰当、不准确

v护理记录与医嘱不符

v记录不准确

v记录不及时

v记录有问题无措施评价不及时

v抄袭医生记录

护理记录的质量标准：

❑在规定时间内完成；

❑书写的项目和层次符合规范；

❑格式正确、语言通畅、签名字迹工整；

❑内容书写客观、准确、突出护理内容。

危重护理记录单书写内容

患者姓名、科室、住院病历号（或病案号）、床号、页码、记录日期和时间为自动生成、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察，执行医嘱、给药情况，治疗、护理措施和效果、护士签名等。

危重护理记录单记录频次：

v生命体征出现变化时，要随时记录；

v有监测医嘱的按医嘱要求的时限记录；

v如病情平稳，可延长记录时间。

危重护理记录书写原则：

v根据相应专科的护理特点书写，

记录时间应具体到分钟。

v如因抢救需补记，应6小时内据

实补记。

出量、入量栏记录的内容：

v入量包括患者饮食、饮水、输入液体、输入药物。

食物换算成含水量记录在入量的项目栏内，要求及时准确，计量单位为毫升，次日晨夜班护士汇总填写在体温单相应栏内。

成人小于10ml不记入量，儿童小于1ml不记入量。

v出量包括患者尿量、呕吐量、大便、大量出汗、各种引流液等记录在出量的项目栏内，除记录量外，还要将其颜色、性质记录在病情栏内。

v出入总量每24小时进行总结，每班小结一次，时间以本班次的工时数为界限。

危重护理记录单质量标准：

❑签名字迹工整、使用医学术语

❑记录及时、准确、客观、具体

❑能反映病情变化及处置情况

❑护士长当日检查

手术病人护理记录

手术病人前一日护理记录内容：

麻醉方式、手术名称、皮肤准备情况、各种药物过敏试验结果、特殊准备情况如：

口腔、食道、胃、肠道等，生命体征、手术前置胃管、尿管，特殊用药、医嘱执行情况、术前健康教育、患者心理状况。

手术日护理记录内容

包括神志、精神、生命体征、医嘱执行情况、特殊用药时间、留置胃管、尿管情况，睡眠情况，接往手术室时间。

关于手术护理记录单：

手术护理记录单是指巡回护士对手术患者术中情况及所用器械、敷料的记录，应当在手术结束后及时完成。

包括患者姓名、住院病历号（或住院号）、手术日期、手术名称、术中护理情况、所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和器械护士签名等。

手术护理记录单书写要求：

v手术护理记录单用蓝黑墨水书写，如需复写可使用蓝色圆珠笔。

v手术护理记录单由巡回护士填写，器械护士在手术结束后与巡回护士一同在手术护理记录单上签名，不得用盖章代替签名。

v术中如有特殊情况可在备注栏中书写。

转科护理记录：

转出记录内容：

患者当时的一般情况，生命体征，将转入的科室名称。

转入转入护理记录内容同首次护理记录。

出院护理记录内容：

Ø出院指导的内容

Ø特殊用药

Ø复诊时间

Ø离院时间

各类护理评估单

护理电子病历中共有《患者入院评估及告知单》、《防坠床危险因素评估表》、《保护性约束危险因素评估表》、《导管滑脱危险因素评估表》、《患者健康教育表》、《Morse跌倒危险因素评估表》、《防压疮评估表》《住院期间特殊检查、特殊护理告知单》：

。

所有表单表头为系统自动生成，其他内容需护士用蓝黑色笔记填写，填写内容需及时准确，不得涂改。

1、《患者跌倒/坠床报告表》护理级别、诊断、报告日期、填表人需护士在电脑上录入后打印出来使用。

2、《输血安全记录单》血型、诊断需护士在电脑上录入后打印出来使用。

3、《患者转入/转出记录单》日期、时间、诊断、转出科室及床号、转入科室及床号需护士在电脑上录入后打印出来使用。

4、《患者管路滑脱报告表》诊断、护理级别、报告日期、填表人需护士在电脑上录入后打印出来使用。

5、《压疮报告表》诊断、护理级别需护士在电脑上录入后打印出来使用。

6、《住院期间特殊检查、特殊护理告知单》患者健康教育表中有的告知项目可以不在此单中填写。

护士交班记事本：

护士交班记事本是护士各班次间工作及特殊情况的提示本。

因不归入患者个人的病历资料之中，不需长期保存，只作为临床护理工作的交班记事本使用。

具体书写内容和格式不作统一要求。

护士交班记事本书写内容：

提示本班次中患者人数、入院、转入、出院、转出、请假、死亡、手术、分娩、重症、特殊检查及需下一班继续完成的工作。

护士交班记事本书写要求

Ø日间、夜间报告均用蓝黑水笔书写；

Ø填全楣栏各项（原有患者数、入院、转

入、出院、转出、死亡、手术、分娩、重症、现有数），报告人

要签全名。

Ø顺序为死亡、出院（转出）、入院（转入）、本班重点护理患者、即手术、分娩、重症、特殊检查及需下一班完成的工作

护理部

2014年4月修订

2014年4月试行