社区医院医改后的主要问题和化解对策.docx

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社区医院医改后的主要问题和化解对策

社区医院医改后的主要问题和化解对策

关于__市社区医院医改后的主要问题和化解对策的调研报告指导老师郭文政2021年一期中青班梁雪峰粟军谢琼

__市作为湖南省唯一的公立医院改革试点城市20____年7月正式启动医改坚持把构建完善的城市社区医院服务网络作为推进改革的基础任务和突破口创造了“医改__模式”。

现在社区医院（即社区卫生服务中心）状况怎么样服务功能发挥好不好问题和困境有哪些深化改革往哪走?

带着这些问题我们到市、区5个卫生行政部门了解情况走访了12个社区卫生服务中心发放《社区卫生服务中心基本情况调查表》400份收回345分《基本公共卫生服务问卷》调查723人。

现将调研情况报告如下：

一、基本情况1.服务体系日趋完善。

市委、市政府明确提出“一街道一中心、一居一室”的要求共投入1.2亿元（中央资金1700万元）新建、改扩建21个社区卫生服务中心；投入564万元率先在全国做到每个社区建设一个“卫生健康服务室”建成了“515”健康服务圈（居民步行5分钟到卫康室15分钟到社区卫生服务中心）以政府为主导布局合理、规模适度的社区卫生服务网络基本建成。

《居民问卷调查》显示81.32%的被调查者认为小病到社区就医方便。

2.医技队伍日渐壮大。

21个社区卫生服务中心工作人员共542人其中临聘（含返聘）人员143人。

在职医务人员中执医165人、执助47人、护士176人第一学历本科以上的118人、大学专科258人、高级职称5人。

近年来各中心积极组织医技人员参加省市各类培训目前已有150人取得全科医生培训合格证医疗队伍整体素质有了较大提高基本能满足居民小病就医需求。

3.内部管理日益规范。

市政府相继出台《城市社区卫生服务中心管理办法》、《__市城市社区卫生服务中心人员招聘管理办法（试行）》等多个配套文件为社区卫生服务中心健康发展提供了制度保障。

各区政府组建了会计核算中心规范各中心财务管理。

各中心建立了医疗服务质量、运行成本、诊费监控机制；实行绩效考核制度和第三方评价机制社区卫生服务中心患者总体满意率为85.2%认为一般的占13.1%不满意的只有0.14%。

4.功能作用日见增强。

社区卫生服务中心“六位一体”的功能发挥较好给群众带来了看得见、摸得着的实惠市区居民到社区卫生服务中心看病比到省市属公立医院看病的门诊次均费用下降了33.86%门诊次均药品费用下降了42.83%。

同时各中心还成为政府有关职能部门落实工作的综合性载体：

是疾病监督第一责任单位卫生监督管理和处理突发公共卫生事件的重要阵地妇幼卫生工作的前沿阵地安全生产、消防和基层信访维稳等工作的重要载体。

二、主要困难和问题自医改工作启动以来社区卫生服务中心从框架建立到制度建设从硬件配套到软件提升取得明显成绩但是还存在一些突出的困难和问题：

1.公益性原则要求与自收自支体制矛盾突出。

医改启动后各类医院领办的城市街道社区卫生服务中心移交给所在地区人民政府统一举办明确为差额拨款事业单位工作人员和办公经费、离退休人员的津补贴纳入政府财政预算。

但是各中心走的仍然是市场竞争自主经营、自负盈亏自收自支的路子财政预算偏少与中心自身生存发展经费较大的矛盾仍然突出。

如__区6个中心的自收自支部分占总收入的40%-58%上级补贴占总收入的42%-60%。

中心负责人反映既要投入较多人力物力完成12类基本公卫服务项目还要发展基本医疗积极创收来解决职工的“吃饭”问题（含临聘人员工资）基本医疗与基本公卫、经济效益与社会效益不能很好兼顾。

2.居民期望值较高与服务能力不优矛盾突出。

一是基本医疗服务能力不高。

医技人员配编数偏低。

全市社区医务人员的编制数还以20____年标准计算随着医改工作的不断深入中心工作职能的增加特别是流动人口增长较快在编人员以难以完成工作任务社区卫生服务机构只能聘请人员工作。

据统计全市23个中心（含__市2个）的临聘人员占全部职工数的26.4%个别中心高达41.4%。

人员资质水平低于机构服务要求。

根据原卫生部《城市社区卫生服务中心基本标准》要求每个中心至少有6名执业范围为全科医学专业的临床类别、中医类别执业医师9名注册护士至少有1名副高以的执业医师、1名中级以上中医执医、1名公共卫生执业医师。

目前市区21个中心总共才4名在编的高级职称执业医师个别区甚至没有1名在编的副高职称的执业医师。

从学历来看本科以上占21.78%专科学历占47.6%中专学历占24.17%高中以下占5.45%72.3%的中心工作人员资质不达标。

医疗检测设备陈旧。

主要医疗检测设备（如_光机、B超机、生化仪等）都是低配置有些事淘汰产品很难满足社区居民的诊疗需求。

二是基本公卫服务水平不优。

各中心实行绩效考核制度工作人员为了保障自我待遇存在淡化公益性、求经济效益的倾向基本公卫服务并未质量并举。

如健康档案社区居民建档率达到70—95%但相当部分为死档不能真正用到居民的诊疗服务中。

健康教育方面限于用房条件、多媒体设备、教育课件和人员素质等因素开展的参差不齐。

慢病管理方面对高血压、糖尿病等慢性疾病高危人群的登记管理、定期随访对重性精神病患者的登记管理等方面需加强。

中医药运用方面中医药适宜技术推广进度不快中医“治未病”理念宣传力度偏弱。

三是基本药物制度执行不畅。

基本药物品种配备不齐。

国家公布、配备了600多种基本用药目录但能通过网络平台采购的只有300多种。

一些临床常用品种没有纳入目录和挂网导致部分临床用药紧缺。

如小儿退烧药品种太少盐酸莨菪碱注射液、甲氧氯普胺注射液、西药成分的感冒药等未进目录；治糖尿病进目录的长效胰岛素不好效果较好的诺和灵药须到外面买增加了患者负担。

目录中部分药品缺货或断货一些价格低廉的常用基本药物由于中标价格太低中标企业基于利润考虑不是没有生产就是生产数量太少出现无药可医或药品供应时有时无情况给临床医疗带来极大不便。

部分网购药价过高如治疗高血压的尼群地平片原来只要0.9元/瓶中标后尼群地平片软胶囊17.438元/瓶小儿酚黄那敏颗粒以前是9元/盒现在是27.1元/盒。

3.基础建设不断加强与制度建设相对滞后同在。

一是医技人员培训制度不全。

培训人员数量有限20____年-20__年共举办5期全科医生培训班只有150人通过考试取得岗位培训合格证书。

对口“传、帮、带”缺乏有效监督各区卫生局对市级医院没有管理和考核权限市级医院对口帮扶工作实际效果不大。

工学矛盾突出近年来省、市级业务培训较多但由于人员严重不足优秀人才兼多个重要岗位“挂名”学习情况突出。

中心负责人培训制度欠缺部分中心主任业务水平、管理艺术不高导致卫生行政效能不理想中心主任满意度平均为87.1%最低的只有62.5%。

二是双向转诊制度实施不佳。

社区卫生服务中心虽然与大医院签订了双向转诊协议但是往上转容易往下转难。

调查中73.5%的居民对这一政策不了解。

很多患者认为社区缺医少药认为自己有医保就应该享受更好的医疗资源所以首诊不愿意来社区连小感冒要去大医院更不用说大病和术后康复来社区。

医保政策影响双向转诊制度执行。

部分基本药物目录和中医康复治疗项目没有纳入医保报销范围部分患者尤其是老年人无法承担医疗费用而不进社区。

《__市城镇职工基本医疗保险社区卫生服务中心医疗服务协议》规定在中心住院费用控制在1200元/人次平均住院天数10天每超过一天便扣当月预留金1%。

目前最为常见病患绝大多数为老年居民且95%以上为复合慢性病病种容易反复发作导致反复住院。

一旦发病通常会引发其他疾病或者同时发病治疗周期很难控制在10天内费用也不容易控制“双向转诊”似乎停留在口头上。

三是公卫服务模式创新不力。

各区政府尤其是区级卫生行政部门不善于创新虽有像得到卫生部肯定并向全国推广的__“三三四”医疗卫生服务新模式但总体上数量不多。

对社区卫生服务发展趋势和规律研究不多如家庭医生契约服务模式社区医生如何去服务；服务对象有为健康人群和非健康人群、常驻人口和流动人口、参保人群和非参保人群之别如何服务不同人群费用如何支付等等很少尝试。

如何利用医改的政策红利去探索服务新模式并形成经验、形成政策上升为制度做的不够。

三、对策建议要小康先健康。

加强社区卫生服务中心建设是__现实“三个率先”目标的题中之义是顺应群众健康期望的必然之举也是打造__卫生事业发展升级版的内在要求。

1.“输血”与“造血”多措并举。

财政投入是保障社区卫生服务工作发展的重要基础。

政府应扮好“举办人”的角色加大“输血”力度。

要像发展教育事业一样明确各区政府卫生投入与政府财政收入保持一定比例（教育投入占GDP的4%）。

落实公共卫生机构和基层医疗卫生机构全额财政保障政策对医疗机构提供公共卫生服务的项目实行购买服务。

加大城区基本公共卫生投入力度目前__市基本公卫服务经费为30元/人/年与北京、上海、天津等地的50元/人/年有较大差距与__也相差10元建议2021年达到40元/人/年。

设立公共卫生服务机构基础设施、设备建设专项预算有步骤地改善硬件条件力争到2021年市级公共卫生专业机构总体建设达到国家地市级一流水平。

建立财政工作专项与绩效紧密挂钩的投入机制扭转钱事分离现象提高资金投入效率提高公共卫生服务质量。

在依靠政府财政“输血”的同时充分发挥社区卫生服务中心的市场主体作用努力提高自身“造血”能力。

一是发挥比较优势。

在中医针灸按摩、动物咬伤治疗、骨科等方面调研中发现有些中心的特色科室在居民中有很高的知名度和美誉度特别是一些出生中医传统世家的社区医生几代都在__市附近县市区行医有自己的祖传药方和治疗手法群众基础好患者信任度较高。

要引导其树立精品意识充分放大比较优势打造特色品牌。

二是顺应发展大势。

当前__市已是典型的人口老龄化社会（__市20__年65岁以上人口就占总人口得9.43%远高于联合国7%的标准）但社区卫生服务并没有做好这方面的服务准备。

开展老年人预防保健服务是当前卫生服务发展的必然趋势不仅具有很高的社会效益也具有较高的经济效益。

建设老年人日间照料中心让老年康复人员既能享受到住院医疗的医保政策又能得到专业的康复训练指导。

开办家庭护理业务为那些子女工作忙没人照顾又缺乏保健知识老人上门提供生活护理和保健服务。

开展临终关怀对临终患者从生理、心理和社会等方面提供全面照护与关怀同时对患者家属提供生理、心理慰藉与支持。

2.革故与鼎新齐头并进。

修改与完善不符合医改新要求和基层工作实际的制度。

完善绩效考核机制和以奖代拨机制以考评结果为依据以更加符合实际、更加科学、细化、量化的方法对各中心进行管理。

建立市级公立医院与社区卫生服务机构长期稳定的分工协作机制依靠政府牵头、政策推动逐步落实“社区首诊、分级医疗、双向转诊”的医疗服务模式真正做到社区首诊、疑难病转诊真正实现大医院与社区医院、患者三赢。

完善基本药物制度采购销售制度落实基药补偿机制切实解决补偿不到位、部分药价较高、品种缺乏等问题。

加大医保改革力度修改完善《__市城镇职工基本医疗保险社区卫生服务中心医疗服务协议》提高在社区卫生服务中心的均次费用报销上限、住院时间建议由原来的1200元∕人次调高到1800元∕人次住院时间由10天调整到15天。

继续发挥先行先试、敢闯敢试精神大胆创新。

一是创新服务模式。

落实好十八届三中全会上明确提出的“建立社区医生和居民契约服务关系”精神整合全科医师服务团队资源借鉴国内外经验探索推行家庭医生式契约服务即社区医生与居民之以契约方式建立固定的联系形成以社区为载体、家庭为单位、个人为目标的新型服务模式。

二是细化服务类别。

针对流动人口与、常住人口健康人群与亚健康人群参保人群和非参保人群儿童与老年人等的不同需求提供中医养生指导、健康心理咨询、用药指导等更加精细化的人性服务。

三是制定服务指南。

目前国内还没有社区卫生服务中常见病和多发病的有关处理规范和防治指南社区医务工作者在这方面没有可供参考的工具。

服务标准的缺乏直接导致服务质量不高。

我市可以根据国家颁布的高血压、糖尿病临床指南组织专干力量制定适合社区层面操作的服务指南填补国内在这方面的空白。

3.监督与管理内外并重。

加强外部监督强化外驱力。

突出政府监督加强对社区卫生服务执业监管将居民的满意度作为考核社区卫生服务机构和从业人员业绩的重要标准；加强药品、医疗器械管理确保医药安全；严格财务管理加强财政、审计监督。

建立社会民主监督制度组建一支医技知识结构合理的第三方监督队伍进行行风评议。

加强内部管理强化内驱力。

一是加强人才队伍建设。

加大医技人员培训、引进力度改善现有人员结构切实解决公卫、康复、中医药专门人才紧缺的状况。

同时加强对中心主任的培训使其成为业务里手和管理能手。

认真实施好“三个一”工程做好对口支援、退休人员返聘及医学毕业生招聘工作做好卫生人才“135”工程和__市万名人才计划工作。

二是加强内部管理。

进一步健全规范服务制度加强医德医风建设提高广大医务工作者的社会责任感。

建立责任服务团队为居民提供上门服务。

三是加强信息化建设。

开办社区卫生服务中心服务网站以信息化手段提高基本公卫、基本医疗和内部管理的效率。

四是加大宣传力度。

通过各种健康教育宣讲活动、义诊“四进”活动等多渠道、全方位宣传社区卫生服务中心提高群众的满意度。

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