内镜报告模版.docx

资源描述

内镜报告模版.docx

《内镜报告模版.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《内镜报告模版.docx（5页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

内镜报告模版.docx

内镜报告模版

食管疾病

1、食管溃疡

距门齿（）cm食管（前壁/后壁/左侧壁/右侧壁）可见（）×（）cm凹陷上覆（薄白/白苔），周边粘膜（正常/充血/水肿/轻度充血），其余部位粘膜未见异常。

2、食管炎

距门齿（）cm处可见食管（前壁/后壁/左侧壁/右侧壁）粘膜（充血/有小片糜烂/条索状糜烂面/有出血点/有白苔）病变范围（﹥/﹤）0.5cm，病变（有/无）融合，面积（﹥/﹤）75%，（有/无）食管狭窄，狭窄直径（）cm，血管纹理（正常/紊乱），其他部位粘膜正常。

贲门（正常/轻度充血）。

3、食管癌

距门齿（）cm处可见食管（前壁/后壁/左侧壁/右侧壁）粘膜（糜烂/有一凹陷上覆白苔，有菜花样隆起/有一不规则隆起），大小约（）×（）cm，周边粘膜（尚光滑/不规则/呈结节状），组织（僵硬/脆/触之易出血），食管管腔（尚正常/狭窄），内镜（尚能/不能/勉强）通过，狭窄段长约（）cm，边界（清/不清），贲门（累及/正常）。

其余部位粘膜未见异常。

4、食管静脉曲张

距门齿（）cm处可见食管（前壁/后壁/左侧壁/右侧壁）有静脉隆起，呈（线/串珠/结节）状。

最大直径（），以距门齿（）cm以下最为显著，曲张静脉表面呈（蓝色/白色），曲张血管表面（有/无）红色征，程度为（+/++/+++），（可见/未见）渗血，食管腔内（有/无）血迹，胃底静脉（有/无）曲张。

5、食管平滑肌瘤

距门齿（）cm处于食管（前壁/后壁/左侧壁/右侧壁）可见粘膜隆起，大小约（）×（）cm，呈（半球/低半球）状，表面（光滑/糜烂/色泽正常），周围（有/无）桥形襞。

6、食管狭窄

距门齿（）cm至（）cm处可见食管明显狭小，直径约（）cm，通过内镜（顺利/尚顺利/困难），狭窄近端粘膜（光滑/呈结节状/糜烂/溃疡），狭窄段段长约（）cm，贲门（正常/已切除/狭小）。

7、食管粘膜撕裂

食管腔内（可见/未见）血迹，于食管下段（前壁/后壁/左侧壁/右侧壁）近贲门处见（）条粘膜裂痕，呈（红色条/线状白苔）状长约（）cm，周围粘膜（充血/水肿/正常），贲门部（受累/未受累）。

8、食管憩室

距门齿（）cm处可见食管（前壁/后壁/左侧壁/右侧壁）有一向外的局限性凹陷，（有/无）嵴突样间隔，内腔粘膜（有/无）（充血/糜烂/水肿/渗出），大小约（）×（）cm，其内（有、无）食管存留，其余食管粘膜未见异常，贲门正常。

9、食管裂孔症

距门齿（）cm见齿状线，另于（）cm见一收缩环，粘膜聚扰，未见充血，其余部位未见异常。

10、Barrett食管

距门齿（）cm处可见食管（前壁/后壁/左侧壁/右侧壁）有一岛状红斑，中央以红，周边发白，周围粘膜正常，向外的局限性凹陷，（有/无）嵴突样间隔，内腔粘膜（有/无）（充血/糜烂/水肿/渗出），大小约（）×（）cm，其内（有、无）食管存留，其余食管粘膜未见异常，贲门正常。

11、贲门炎

食管粘膜正常，未见糜烂及异常增生，贲门部（前壁/后壁/左侧壁/右侧壁）粘膜（充血/有糜烂面/有出血点/有白斑/有条形充血斑）血管纹理（正常/紊乱）。

12、贲门息肉

贲门部（前壁/后壁/左侧壁/右侧壁）有一粘膜隆起，大小约（）×（）cm，表面粘膜（光滑/欠光滑/有凹陷/充血/散在白苔）基底部（有蒂/短蒂/起始清楚/无蒂）。

13、贲门癌

贲门部（前壁/后壁/左侧壁/右侧壁）有（新生物生长/凹陷性病变/肿瘤浸生长），大小约（）×（）cm，表面呈（结节状/有出血坏死/有糜烂/尚光滑）边界（清/不清），内镜通过（顺利/尚能/困难/勉强/不能）。

胃体上部/胃底部/食管下段）（受侵犯/未受侵犯）。

胃部疾病

1、浅表性胃炎

胃底正常，胃体部粘膜（轻度充血/轻度水肿/无异常/隆起凹陷/正常），胃角粘膜光滑无异常，胃窦部粘膜（轻度充血/轻度水肿/无异常/隆起凹陷/正常），（有/无）出血点。

2、萎缩性胃炎

于（胃底/胃体上/胃体中/胃体下/胃窦部）至（胃底/胃体上/胃体中/胃体下/胃窦部）可见粘膜（平薄/红白相间/有红色小结节/有白色小结节）（粘膜下血管可透见），其余部位胃粘膜无明显异常。

3、糜烂性胃炎

于（胃底/胃体上/胃体中/胃体下/胃窦部）至（胃底/胃体上/胃体中/胃体下/胃窦）部（前壁/后壁/小弯侧/大弯侧/四壁）粘膜有（散在出血点/出血斑/薄白苔/痘疮样隆起/不片状糜烂），共有（1/2/3/4-5/多处），其余粘膜无异常。

4、胃溃疡

于（贲门/胃体上/胃体中/胃体下/胃窦部/幽门）部（前壁/后壁/小弯侧/大弯侧/四壁）处可见一（薄白苔/厚苔/凹陷上覆白苔/黑苔/红色凹陷/白色凹陷/白色疤痕/红色疤痕/白痂），大小约（）×（）cm，呈（圆/类圆/不规则/线/浸润）形，周边粘膜（充血/肿胀/有纠集/轻度出血/欠规则/充血水肿），其余部位（未见异常/粘膜充血）。

5、胃癌

于（胃底/胃体上/胃体中/胃体下/胃窦）（前壁/后壁/小弯侧/大弯侧/四壁）处可见（糜烂/扁平隆起/菜花样隆起/凹陷样隆起/结节样隆起），大小约（）×（）cm，周边粘膜（不规则/呈结节状/有融合/有明显浸润，呈堤状隆起），病变部位胃腔（狭小/无明显狭小）内镜（尚能/不能/勉强）通过。

（贲门/幽门）部（受/不受）侵犯。

6、胃息肉

于（胃底/胃体上/胃体中/胃体下/胃窦）（前壁/后壁/小弯侧/大弯侧/四壁）处可见一（扁平隆起/半球形隆起/柱状隆起/乳头隆起/球形隆起），大小约（）×（）cm，其底部（有蒂/短蒂/起始清楚/无蒂），表面粘膜（光滑/糜烂/有凹陷/充血/散在白苔），其余部位粘膜（无异常/出血/呈红白相间）。

7、应激性溃疡

（胃底/胃体上/胃体中/胃体下/胃窦部）部（前壁/后壁/小弯侧/大弯侧/四壁）处见（散在/广泛/多发）的（薄白苔/霜斑样炎/浅溃疡面），最大约（）×（）cm，周边粘膜（轻度/充血/水肿），其余粘膜正常。

8、胃黄色瘤

（胃底/胃体上/胃体中/胃体下/胃窦部）部（前壁/后壁/小弯侧/大弯侧/四壁）处，见扁平隆起，表面毛糙发黄，大小约（）×（）cm。

十二指肠病变

1、球部溃疡

幽门（圆/变形），开放（好/欠佳），球腔（狭小/变形），（有/无）血迹，于球（前壁/后壁/小弯侧/大弯侧/四壁）可见一（凹陷上覆白苔/薄苔/白色疤痕/红色疤痕/霜斑样药品/白苔及血痂、白苔及渗血），大小约（）×（）cm，呈（圆/类圆形/线状），周边粘膜（充血/水肿/有纠集/充血水肿明显），（有/无）假憩室形成。

（A、H、S）

2、球炎

幽门（圆/变形），开放（好/欠佳），十二指肠球部粘膜（有/无）（充血斑/充血及点状渗血/充血水肿/有斑片状渗出），降部未及异常。

3、十二指肠息肉

幽门（圆/变形），开放（好/欠佳），于十二指肠（球部小弯侧/球部大弯侧/球部前壁/球部后壁/降部/乳头部）可见（扁平隆起/半球形隆起/息肉样隆起），表面粘膜（光滑/充血/呈不规则隆起/呈结节状隆起），大小约（）×（）cm。

结肠病变

1、慢性结肠炎