河南省建设工程安全施工措施审查备案表 含承诺书.docx

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河南省建设工程安全施工措施审查备案表含承诺书

建筑施工安全监督备案手续

1、建设工程安全监督备案申报表（三份）

2、建设工程规划许可证、施工中标通知书、施工合同、施工企业的安全生产许可证；（需核对原件）

3、项目经理、专职安全员安全生产知识考核考核合格证书；（需核对原件）

4、施工现场安全管理网络及安全技术措施

5、施工现场平面布置图

6、施工现场周边环境和地下设施情况交底表

7、危险性较大的分部分项工程清单和安全管理措施

8、工程项目安全生产事故应急救援预案

9、保险（企业工伤保险、施工现场特种作业人员意外伤害保险）缴纳相关凭证；（需核对原件）

10、施工进度计划；安全文明施工措施费使用及支付计划

11、安全技术措施、施工现场临时用电方案、专项施工方案（基坑支护、土方开挖、模板、起重吊装、脚手架等）

12、拟进入施工现场使用的施工起重机械设备（塔机、物料提升机、外用电梯）的型号、数量

13、监理单位、人员资质证书、特种作业人员操作资格证书

14、临时设施施工方案及建设情况（临时道路、职工宿舍、食堂、办公室）等

15、防尘措施（现场勘看）

16、建筑围挡社会主义核心价值观公益广告（现场勘看）

编号：

市（县）建安字（20）第号

河南省建设工程安全施工措施

审查备案表

工程名称：

工程地址：

建设单位（盖章）：

监理单位（盖章）：

施工单位（盖章）：

河南省建设厅监制

二O年月日

一、基本情况

工程名称

工程地址

结构

层数

建筑面积

造价

开工时间

竣工时间

建设单位

项目负责人

电话

勘察单位

资质等级

单位负责人

电话

设计单位

资质等级

单位负责人

电话

监理单位

资质等级

总监理工程师

电话

施工单位

资质等级

项目经理

电话

安全生产许可证证号

备注

二、安全施工措施有关情况

项目

落实情况

施工组织设计（方案）

危险性较大的分部分项工程专项施工方案

施工现场的总平面布置图和安全标志布置图

施工现场三通一平、五牌一图、安全宣传标语和安全警示标志

预防主要伤害发生的措施，包括防高处坠落、防触电、防机械伤害、防物体打击、防坍塌、防火灾、防中毒

文明施工的主要措施，包括大门、围墙、场地、宣传栏、食堂、药箱、公厕

临时设施规划方案和已搭建的情况

施工现场安全防护设施搭设计划

施工进度计划

安全措施费用计划及落实证明

办理工伤保险、意外伤害保险、安全生产风险抵押金的证明

施工单位企业经理（法人）与项目经理签订的安全生产目标责任书

项目现场人员安全培训情况

施工现场安全生产事故应急救援预案

三、施工单位企业经理（法人）、项目经理、安全管理人员名单

序号

姓名

性别

年龄

岗位

资格证号

考核证号

电话

四、施工单位特种作业人员名单

序号

姓名

性别

年龄

工种

资格证号

发证日期

五、建设单位项目负责人及安全管理人员名单

序号

姓名

性别

年龄

职务

电话

六、工程监理单位人员名单

序号

姓名

性别

年龄

职务

资格证号

电话

七、起重机械设备及施工机具一览表

序号

设备

名称

规格

型号

台数

生产

厂家

生产许可证号

产品合格证号

检验

报告

安全

状况

人伤

身害

意保

外险

年月日

建设单位

意见（盖章）

项目负责人签字：

年月日

监理单位

意见（盖章）

总监理工程师签字：

年月日

施工企业

意见（盖章）

企业法人签字：

年月日

建委（建设局）

安全监管部门

（机构）审查

意见（盖章）

年月日

附件1

建筑施工企业法定代表人施工项目

安全生产承诺书

（范本）

为了确保（项目名称）施工生产安全，我作为（企业名称）安全生产第一责任人，对本项目安全生产组织实施做出如下承诺：

一、认真贯彻落实安全生产的方针政策和法律法规，建立健全本企业安全生产责任制及管理制度和操作规程，并切实加强工程项目安全管理，确保法律法规、规范标准及本公司各项制度和操作规程在本项目上得到认真落实。

二、加强项目班子建设和管理，按照工程规模、施工技术难度和工程管理需要等情况，组建精干高效的项目管理班子，明确项目部安全管理目标和职责，加强对项目管理班子安全生产履职情况的监督，确保项目经理每月在现场时间不低于日历天数80%，项目安全保证体系运转正常，项目安全管理工作扎实有效开展。

三、建立三级安全教育培训制度，监督落实本企业对该项目管理人员和作业人员安全教育培训到位。

四、建立企业技术管理制度，监督落实本企业对该项目专项施工方案认真实施审核审批，确保方案切实可行、安全可靠、严格实施。

五、建立企业设备管理制度，监督落实本企业对该项目各种设备、设施实施严格管理，确保安拆使用安全。

六、建立企业安全检查制度，监督落实本企业对工程项目开展定期安全检查和专项检查，严格落实企业负责人定期带班检查规定，公司对该项目检查每月不少于1次（按河南省建筑施工安全检查规定填写），并监督公司检查中发现的问题和隐患落实整改到位。

七、建立企业分包施工队伍管理制度，监督落实本企业对分包队伍安全管理到位。

八、建立项目安全投入保障制度，监督落实该项目安全费用合理使用，确保项目安全投入。

九、建立本企业安全文明施工标准和工程项目重大危险源登记台帐，监督落实重大危险源跟踪监控及企业标准在该项目得到有效实施，全力遏制生产安全事故的发生。

十、加强项目安全绩效考核奖惩，如本项目安全管理不力的，及时对项目部进行整顿和人员调整。

十一、组织制定事故应急预案，建立应急组织、做好应急准备，一旦该项目发生事故，立即向主管部门和有关部门报告，做好事故救援、现场保护及善后工作，最大限度减少事故损失和影响，并对有关责任人员进行严肃处理。

十二、建筑围挡张贴社会主义核心价值观公益广告。

十三、建立防尘措施

以上承诺，确保全面落实，如不落实，愿接受处理。

以上承诺书一式三份，一份自己保存，对照落实；另两份分别交建设单位和建设安全监督机构对此承诺予以监督。

承诺人（本人签字加按指纹）：

单位：

年月日

附件2

建筑施工企业项目经理施工项目

安全生产承诺书

（范本）

为确保（工程名称）施工生产安全，我（本人姓名）作为该项目安全生产第一责任人，对项目安全生产组织实施做出如下承诺：

一、认真贯彻落实安全生产方针政策、法律法规和规范标准及行业安全生产管理规定，高度重视并切实加强项目安全生产工作，坚决做到安全第一、预防为主，不安全不生产，以安全保生产，杜绝安全生产方面的违法、违规、违章、违纪行为。

二、完善项目安全生产保障体系，建立健全项目安全生产责任制和安全生产管理措施，并认真组织落实。

三、根据项目规模和安全员配置标准配备项目专职安全员，并对专职安全员职责落实情况进行严格监督考核，做到人员到位、责任到位、考核到位、工作落实到位。

四、加强对分包队伍安全管理，认真组织开展项目安全宣传教育，营造良好安全文化氛围，严禁未经教育人员上岗作业。

五、认真组织实施施工组织设计中的安全技术措施和专项施工方案，掌握本项目存在的重大危险源，组织制定重大危险源监控管理措施，并严格实施监控管理。

六、认真组织每周安全生产检查及分部分项工程检查验收，对检查中发现的问题认真及时组织落实整改，全力遏制事故发生。

七、认真落实设备管理制度，加强施工现场设备管理，确保设备安拆和使用安全。

八、服从住房城乡建设行政主管部门及安全监督机构的监督管理，对主管部门及安全监督机构检查反馈的安全问题和隐患立即整改，及时消除安全隐患。

九、保证项目安全投入，确保安全文明施工措施费的有效使用，按规定配备安全防护用品和劳动保护用品，做好施工现场安全防护。

十、严格落实项目负责人现场带班制度，每月在施工现场带班时间不少于日历天数的80%，认真履行工作职责，全面加强施工现场安全文明施工管理，做到安全防护标准化、场容场貌秩序化、项目管理规范化。

十一、组织制定事故应急救援预案，做好应急救援的充分准备。

一旦发生事故，立即向主管部门和有关部门报告，做好事故救援、现场保护及善后工作，最大限度减少事故损失和影响。

十二、建筑围挡张贴社会主义核心价值观公益广告，覆盖率50%以上。

十三、建立防尘措施。

施工现场道路、作业区、生活区地面硬化，现场出口设置定型化自动冲洗设施，车辆驶离工地前对轮胎及车身实施有效清洗，不得带泥上路；建筑施工中产生的物料堆、建筑垃圾采取遮盖、洒水或其他的防尘措施；施工现场配备洒水车，对道路场区进行洒水降尘；高空作业施工渣土集中袋装运至地面，严禁从高处向下倾倒或抛洒各类散装物和建筑垃圾，严禁施工现场出现搅拌混凝土和配制砂浆现象，现场应使用散装水泥并按要求存放。

以上承诺，确保全面落实。

如不落实，愿接受处理。

此承诺书一式三份，一份自己保存，对照落实；另两份分别交建设单位和建设安全监督机构对此承诺进行监督，

承诺人（本人签字加按指纹）：

所在单位：

年月日