自主实习申请表.doc

自主实习申请表.doc

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附表1

自主实习申请表

姓名

学号

电话

系别

专业

班级

实习单位

名称

电话

地址

单位联系人

邮编

传真

E—mail

学生家长

姓名

关系

手机

地址

电话

申请原因及承诺

申请原因：

学生签名：

年月日

家长意见

家长签名：

年月日

实习单位

接收意见

我单位同意接收该同学自年月日至年月日在我单位实习.负责该同学在工作时间内的人身安全、思想教育、专业指导和实习鉴定工作。

单位负责人签名（单位印章）：

年月日

院系意见

经研究，同意同学自行联系单位进行教育实习，请你与接收单位领导、导师及同学们密切合作，争取实习工作圆满成功。

负责人（签章）:

年月日

备注

说明：

1．本申请一式三份正反面打印，一份交指导教师，做好登记工作，一份留存所在院系备案,一份上交接收实习的单位.

2．外省学生家长不方便来校签署意见的，可以由本人在家长意见栏内说明“家长已同意自主实习”,由此产生的责任由个人承担。

3．所有学生必须按学院的统一要求完成实习任务，并按时提交有关材料，否则不能正常毕业。