助产学下重点整理.docx
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助产学下重点整理
助产学（下）
10.妊娠合并症
10.1妊娠合并心脏病
主要死亡原因：
心力衰竭、感染
最易心衰三个时期：
32-34W、分娩时、产后3天内。
最常见合并心脏病：
妊娠合并风湿性心脏病（二尖瓣狭窄最多见）
心衰诱因：
感染、发热、贫血、妊高症
抗心衰药：
地高辛，急性左心衰-洋地黄
心功能分级：
Ⅰ一般不受限
Ⅱ轻度
Ⅲ明显
Ⅳ休息时有心衰，不能进行任何活动
可妊娠：
心脏病变较轻，心功能Ⅰ到Ⅱ级，既往无心衰史，无并发症者，可在严密监护下妊娠分娩。
（妊20W前2W一次孕检，妊20W以后1W一次）
不可妊娠：
心脏病变重，有明显发绀或伴肺动脉高压，心功能Ⅲ或Ⅳ以上者，易发生心衰，不宜妊娠。
若已妊娠尽快人工终止。
（妊12W以前人工流产，妊12W以上可行钳夹术或中期引产，原则上-控制心衰-终止妊娠，妊28W以上-治疗心衰-严密监护下妊娠）
妊娠早期心衰临床表现：
轻微活动后出现胸闷、气促、心悸
休息时心率>110次/分，呼吸>20次/分
夜间常因胸闷坐起，或到窗口呼吸新鲜空气
肺底持续湿罗音，咳嗽后不消失
妊娠合并心衰产褥期护理要点：
产后三日内，密切观察心率、呼吸、血压的变化
产后保证产妇充足的睡眠与休息，必要时给予镇静剂
预防感染，保持外阴清洁，给予消毒的会阴垫，广谱抗生素1W
心功能Ⅰ-Ⅱ的产妇可哺乳，但应避免疲劳，指导正确哺乳。
心功能Ⅲ及以上不宜哺乳，指导人工喂养同时选用中药给予回奶（不宜用雌激素回奶，防水纳潴留）
不宜妊娠者行绝育术
观察两周后出院，定期产后复查
10.2妊娠合并肝炎
新生儿出生后隔离4W，并接种乙肝疫苗
e抗原+
HBsAg（表面抗原）+大三阳e抗体-
HBeAg（e抗原）-------+
HBcAb-IgM（核心抗体）+小三阳e抗原-
e抗体+
妊娠合并重症肝炎的诊断：
（1）消化道症状严重
（2）黄疸迅速加深3）出现肝臭气味，肝呈进行性缩小，肝功能明显异常（4）凝血功能障碍，全身出血倾向（5）迅速出现肝性脑病表现（6）肝肾综合征出现急性肾功能衰竭
重症肝炎的产科处理
（1）妊娠期:
妊娠早期患急性肝炎，应积极治疗，待病情好转行人工流产。
妊娠中、晚期给予维生素C、K并积极治疗妊高征，若经治疗病情继续进展，应考虑终止妊娠
（2）分娩期:
缩短第二产程。
防止产道损伤和胎盘残留,分娩方式以剖宫产为宜（3）产褥期:
应用对肝脏损害较小的广谱抗生素控制感染,防止病情恶化
产褥期（免疫）护理：
有乙型肝炎密切接触史的孕妇，先注射乙型肝炎免疫球蛋白（HBIG），筛查HBsAg、抗-HBS抗体、抗HBc抗体，三项均阴性注射乙型乙肝疫苗。
对于HBsAg以及HBcAg阳性孕妇分娩的新生儿，应实施严格的消毒隔离制度，减少垂直传播，常规行免疫接种。
（喂养）：
HBsAg可哺乳，HBeAg不宜哺乳，用生麦芽或芒硝回奶。
10.3妊娠合并糖尿病
GDM应在32-34W住院，尽量在38W后分娩宫内发育不良
妊娠早期长期空腹容易患酮症酸中毒，低血糖
GDM尽早终止妊娠指症：
（1）严重妊娠期高血压
（2）酮症酸中毒（3）严重肝肾损害（4）恶性、进展性、增生性视网膜病变（5）动脉硬化性心脏病（6）胎儿宫内发育迟缓IUGR（7）严重感染（8）孕妇营养不良（9）胎儿畸形或羊水过多
妊娠糖尿病的确诊和筛诊方法：
确诊：
正规糖耐量试验（OGTT）：
禁食10~16小时后查空腹血糖，后口服75g葡萄糖，服糖水后1、2、3小时分别取静脉血查血糖。
血糖正常标准为5.8，10.8,9.1及8mmol/L，OGTT两项或两项以上达到或超过标准，即可诊断；
筛诊：
口服50g葡萄糖1小时检测，将50g葡萄糖粉溶于200ml温水中，5min内服完，从喝第一口水计时，1h后测血糖。
血糖≥7.8mmol/L为标准诊断50g葡萄糖筛查试验异常
禁止服用口服降糖药-可能致畸。
糖尿病妊娠时分娩时间及分娩方式的选择：
分娩时间：
糖尿病孕妇应于妊娠40周前入院引产，引产前应对血糖、血压、肾功能、眼底病变及胎儿发育情况综合评价。
分娩方式：
巨大胎儿、胎盘功能不良、糖尿病病情重、胎位异常应行可剖宫产分娩；对于糖尿病控制佳，无血管并发症，宫颈条件好的孕妇，胎儿情况良好，可延长至妊娠40周阴道分娩，应在12h内结束分娩，术前3h停用胰岛素，防止新生儿反应性低血糖。
.糖尿病妊娠终止妊娠时的注意事项：
（1）控制血糖接近正常水平，及时纠正代谢紊乱
（2）阴道分娩或剖宫产过程中使血糖不低于5.6mmol/l；（3）阴道分娩者避免产程延长（4）剖宫产麻醉选择硬膜外麻醉（5）产后24h内胰岛素应减至原用量一半（6）产后注意电解质平衡预防产后出血，应用抗生素预防感染（7）新生儿娩出后30min开始定服25%葡萄糖，注意防止低血糖、低血钙、高胆红素血症和新生儿呼吸窘迫症。
10.4妊娠合并贫血
VitB12缺乏有神经系统症状，叶酸缺乏则没有。
重度贫血孕妇易发生：
贫血性心脏病、心衰、妊高症
再障性贫血产妇应尽量阴式分娩，缩短产程。
RBC（×1012/L）
Hb（g/L）
轻度
3-3.5
91-100
中度
2-3
61-90
重度
1-2
31-60
极重
<1
<30
妊娠合并贫血产褥期护理：
（1）遵医嘱应用抗生素，每天测体温3次，如有发热，及时通知医生
（2）观察子宫收缩以及恶露状况，预防产后出血，按医嘱补充铁剂，纠正贫血
（3）贫血者不宜母乳喂养，并教会其人工喂养常识及方法，产妇回奶可口服生麦芽或芒硝外敷乳房
（4）产妇应保证充足的睡眠以及休息，避免疲劳，并注意避孕。
11.异常分娩
11.1产力异常
影响分娩的因素：
产力、产道、胎儿、母体精神心理因素
头盆不称，子宫局部因素，精神因素，内分泌失调，药物
病因
协调性（原发，继发）
子宫收缩乏力不协调性
子宫收缩异常急产
子宫收缩过强协调性子宫破裂或先兆破裂
不协调性强直性子宫收缩
痉挛性狭窄环
Bishop
宫颈管消退
宫口开大
先露位置
宫颈管硬度
宫口朝向
0
0
0
-3
额
后
1
30-40
1-2
-2
鼻
中
2
50-60
3-4
-1,0
唇
前
3
>80
5-6
1,2
潜伏期延长
初产妇＞16h，经产妇＞8h
活跃期延长
初产妇＞8hor宫口＜1.2cm/h
经产妇宫口＜1.5cm/h
活跃期停滞
宫口停止扩张2h以上
第二产程延长
初产妇＞2h，经产妇＞1h
分娩镇痛初产妇＞3h，经产妇＞2h
第二产程停滞
达1h胎头下降无进展
胎头下降延缓
活跃晚期及第二产程初产妇﹤1cm/h
经产妇﹤2cm/h
胎头下降停滞
活跃期不下降达1h以上
滞产
总产程＞24h
如何护理协调性宫缩乏力孕妇？
改善全身状况+加强宫缩
（1）改善全身状况：
保证休息，必要时使用镇静剂；鼓励产妇进食易消化，高热量食物，必要时静脉输液纠正水电解质紊乱；保持膀胱和直肠的空虚状态，无灌肠禁忌症者必要时肥皂水灌肠促进肠蠕动，排尿困难者导尿。
（2）促进宫缩：
针刺穴位；刺激乳头；静滴缩宫素：
5%GS500mlivgtt，调节到8滴/分，后加缩宫素2.5IU摇匀，每15min观察一次；人工破膜：
宫颈扩张3cm以上，排除脐带先露后，于宫缩间歇破膜；PG的应用：
扩张宫颈。
11.2产道异常
（一）骨盆入口平面狭窄：
扁平骨盆（前后径缩短）
佝偻性扁平骨盆
骶耻外径
骶耻内径
前后径
正常
18-20
12.5-13
10-11
临界性狭窄
18
11.5
10
相对性狭窄
17.5-16.5
11-10
9.5-8.5
绝对性狭窄
=<16
9.5
=<8.5
（2）中骨盆平面狭窄：
漏斗骨盆（坐骨棘间径缩短，坐骨结节间径缩短，耻骨弓<90）
横泾狭窄骨盆（类人猿骨盆）骶耻外径正常，髂棘间径缩短，髂嵴间径缩短）
坐骨棘间径
坐骨结节间径
正常
10
8.5-9.5
临界性狭窄
10
8.5
相对性狭窄
9.5-8.5
6-7
绝对性狭窄
=<8
=<5.5
（3）出口平面狭窄：
不可试产
绝对性狭窄：
禁止阴道分娩，行剖宫产。
相对性狭窄试产注意事项：
（1）必须住院分娩，有专人守护，严密监护
（2）调动产地积极性，消除恐惧，注意休息，改善全身状况（3）严密观察，发现宫缩过强，产程进展不顺利或有先兆破裂、胎儿窘迫现象的应立即停止试产，行剖宫产（4）试产中不宜使用镇静止痛剂，尤其不可使用对胎儿呼吸有抑制作用的药物，因在试产中随时可能改剖宫产（5）胎膜已破者采取抗感染措施，并适当缩短试产时间（正常2-4h）（6）胎位异常，或估计胎儿较大，存在明显头盆不称，以及合并子宫瘢痕者禁止试产。
11.3胎儿性难产
持续性枕后位临床表现：
（1）协调性宫缩乏力：
胎头衔接较晚导致俯屈不良，下降受阻
（2）宫颈水肿：
胎儿枕部压迫直肠，孕妇产生便意，使用腹压后导致前唇水肿（3）产程延长：
多发于晚活跃期或者第二产程
持续性枕横位或持续性枕后位阴道助产要点：
（1）会阴切开时切口应大，防止会阴严重撕裂
（2）枕后位一般用产钳而不用胎头吸引器，因先露部为前囟，用抬头吸引器易导致颅内出血（3）枕横位如不能徒手转成枕前位，则用抬头吸引器，方便转动胎头。
臀先露处理：
1．妊娠期：
矫正
（1）胸膝卧位
（2）激光照射或艾灸至阴穴（3）外转胎位术2．分娩期
（1）臀先露择期剖宫产的指征:
狭窄骨盆、软产道异常、胎儿体重大于3500g、胎儿窘迫、高龄初产、有难产史、不完全臀先露等，均应行剖宫产术结束分娩
（2）决定经阴道分娩1）第一产程:
产妇应侧卧，不宜站立走动。
少做肛查，不灌肠，尽量避免胎膜破裂。
足先露，当宫口扩张到4-5cm，胎足即可脱出阴道口，此时应堵外阴使产道充分扩张2）第二产程:
接产前，应导尿排空膀胱，于8min内娩出胎儿3）第三产程:
胎盘娩出后，肌注缩宫素或麦角新碱，防止产后出血
12.分娩期并发症
13.
12.1胎膜早破临表孕妇突感有较多液体自阴道流出，继而少量间断性排出
病因
创伤；宫颈内口松弛；妊娠后期性交产生机械性刺激或引起胎膜炎；下生殖道感染；羊膜腔内压力升高；胎儿先露部与骨盆入口未能很好衔接；胎膜发育不良致菲薄脆弱
期待疗法：
一般处理：
绝对卧床，左侧卧位，避免不必要的肛查与阴道检查，保持外阴清洁，密切观察全身情况；胎膜破12h以上或有感染征象使用广谱抗生素；子宫收缩抑制剂的应用:
常选用硫酸镁；促胎肺成熟:
肌注地塞米松；B型超声监测残余羊水量，纠正羊水过少
2．终止妊娠
（1）孕期达35周以上分娩发动，可令其自然分娩?
?
（2）有剖宫产指征者，可行剖宫产
胎膜早破的护理：
（1）破膜后，立即抬高臀部以防脐带脱垂，同时检测胎心变化
（2）观察羊水性状，每日吸氧2次，每次30min
（3）预防感染：
保持外阴清洁，每日用0.5%
12.2脐带脱垂
病因
胎位异常、胎头衔接不良脐带过长、双胎或者多胎妊娠、早产、胎膜早破
12.3子宫破裂
胎儿下降受阻，子宫因素（瘢痕子宫），手术创伤（暴力的宫腔操作），缩宫素使用不当。
先兆子宫破裂：
下腹部压痛，病理性缩复环，血尿，胎心率改变。
处理原则：
发现先兆子宫破裂，抑制宫缩，尽快行剖宫产术，防止子宫破裂。
一旦确诊，无论胎儿是否存活，均应抢救休克同时及时手术治疗，以抢救产妇生命
12.4软产道损伤
宫颈裂伤：
一般认为，只有当宫颈裂口>1cm,且伴有不同程度的出血。
Ⅰ度裂伤：
会阴部皮肤及粘膜，不涉及肌肉筋膜
Ⅱ度裂伤：
累积盆地肌肉与筋膜，但肛门括约肌仍保持完整
Ⅲ度裂伤：
除盆地括约肌外，同时累及部分或全部肛门括约肌
Ⅳ度裂伤：
撕裂累计直肠阴道隔，直肠壁及粘膜。
12.5产后出血
产后出血主要原因：
子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道损伤、凝血机制障碍
产后出血的处理原则：
迅速止血、补充血容量、纠正休克、预防感染。
产后出血的高危因素：
多孕、多产以及曾经多次宫腔手术，高龄初产或低龄孕妇，子宫肌瘤剔除史，生殖器发育不全或畸形，妊高症，合并糖尿、血液病，宫缩乏力，助产术者。
宫缩乏力：
阴道出血间歇性，血色暗红，有血凝块，宫缩加强后出血量减少。
临胎盘因素：
为胎盘娩出前阴道大量流血表产道损伤：
胎儿娩出后，持续不断，血色鲜红能自凝。
凝血功能障碍：
子宫大量出血或少量持续不断出血，血液不凝，不易止血。
休克指数=脉率/收缩压
休克指数
失血量
正常
0.5
轻度失血（10%-30%）
1
500-1500
中度（30-50）
1.5
1500-2500
重度（50-70）
2
2500-3500
如何处理产后出血？
按摩子宫
子宫收缩药物应用：
心脏病、妊高症慎用
压迫腹主动脉、
填塞宫腔：
适用于子宫全部收缩无力，按摩，缩宫无效者。
手术止血
如何预防产后出血：
1．产前预防1）做好孕前及孕期保健工作2）积极治疗血液系统疾病及各种妊娠合并症，防止产后出血的发生2．产时预防1）第一产程密切观察产妇情况，防止产程延长2）重视第二产程处理，当胎肩娩出后，增强子宫收缩减少出血3）正确处理第三产程胎盘娩出后检查胎盘、胎膜是否完整、软产道有无撕裂或血肿、子宫收缩情况并按摩子宫促进子宫收缩3．产后预防：
胎盘娩出后，产妇应继续留在产房观察2小时
12.7羊水栓塞
羊水栓塞必备条件：
胎膜已破、开放血窦、宫腔压力高于静脉压
羊水栓塞典型临床过程：
呼吸循环衰竭、全身出血倾向、多系统脏器损伤
如在肺动脉或者下腔静脉找到羊水成分，确诊羊水栓塞。
羊水栓塞处理原则：
抗过敏、抗休克，解除肺动脉高压，改善心肺功能，纠正凝血障碍，防治肾衰竭及感染，正确处理产科问题。
如何处理羊水栓塞：
1．吸氧：
减轻肺水肿，改善心、脑、肾等重要器官缺氧状况2．抗过敏治疗：
糖皮质激素3．应用解痉药：
阿托品、氨茶碱4抗休克（补充血容量、升压药物如多巴胺、纠正酸中毒）5．纠正心衰6．防治肾衰：
应用利尿剂7．防止凝血功能障碍：
应用肝素、抗纤溶药物补充凝血因子8．防治感染：
应用抗生素9．产科处理：
在第一产程发病应立即考虑剖宫产以去除病因。
在第二产程发病应在抢救产妇的同时，可及时阴道助产结束分娩
如何预防羊水栓塞：
（1）注意诱发因素
（2）破膜要在间歇期，破口要小，并注意羊水流速。
（3）剖宫产手术时，切开子宫后先将羊膜切小口，应尽量吸尽羊水后再娩胎头，防止羊水进入开放血管内
（4）严格掌握缩宫素应用指症
（5）避免产伤、子宫破裂、宫颈裂伤等
（6）中期妊娠钳刮术时，先行破膜，待羊水流尽后方行钳刮术。
（7）羊膜腔穿刺时，用细针穿刺，技术应熟练，不应超过3次
13.高危围生儿
高危围生儿：
（1）孕龄=<37W或>=42W
（2）小于胎龄儿或大于胎龄儿（3）出生体重小于等于2500g（4）出生Apgar0-7分（5）产时感染（6）手术产儿（7）高危妊娠孕妇分娩的新生儿（8）新生儿的同胞兄姐有严重的新生儿疾病史或新生儿死亡。
13.1胎儿窘迫
胎儿窘迫主要表现：
胎心变化，羊水污染、胎动异常、酸中毒
胎儿窘迫多发生在临产，也可发生在妊娠晚期。
新生儿窒息胸外按压分：
双拇指法、中示指法
羊水污染分度：
Ⅰ浅绿色Ⅱ黄绿色Ⅲ浑浊粘稠棕黄色
急性胎儿窘迫的临表：
（1）胎心变化：
最早的表现，早期加快到160-180继而减慢到100-120且不规则此时出现晚期减速，重度变异减速，基线<5次/分或消失
（2）胎动异常：
缺氧初期胎动频繁，随着缺氧加重，胎动减弱，次数减少，最终胎动消失。
（3）羊水污染：
羊水污染分度：
Ⅰ浅绿色Ⅱ黄绿色Ⅲ浑浊粘稠棕黄色，破膜后直接观察，未破膜可羊膜镜观察。
酸中毒：
胎头皮血PH<7.20PO2<10mmhg.Pco2>60mmHg诊断为胎儿酸中毒
慢性胎儿窘迫-计数胎动
13.2新生儿窒息
Apgar评分
0无
1轻度
2明显
皮肤颜色
口唇青紫，全身苍白
躯干红润，四肢青紫
心率
0
<100
>100
肌张力
松弛
四肢稍屈
四肢活动好
喉反射
无
轻度
有咳嗽恶心
呼吸
无
浅表而不规则
佳
轻度窒息（青紫窒息）4-7
重度窒息（苍白窒息）0-3
1min内评，若<7，则5min，10min复评
处理（ABCDE）
A开放气道
B建立呼吸
C维持循环
D给药
E评估
13.3新生儿颅内出血
新生儿颅内出血的临表：
（1）意识改变：
激惹，过度兴奋或者嗜睡、昏迷
（2）眼征：
凝视、斜视、震颤（3）颅内压增高：
脑性尖叫、前囟隆起、惊厥（4）呼吸改变：
呼吸增快或减慢，不规则，暂停等（5）肌张力改变：
早期增高，后减低（6）瞳孔不等大，对光反应减弱或消失（7）黄疸或贫血：
一般先兴奋后转抑郁。
新生儿颅内出血处理：
镇静、解痉：
苯巴比妥钠，未控制可加地西泮或者灌肠用水合氯醛
降低颅内压：
呋塞米，严重者用20%甘露醇，一般不用地塞米松
控制出血：
VitK1
其他：
恢复脑功能药，根据血气分析酌情给5%NaHCO3ivgtt，及时处理合并症
13.4产伤
头颅血肿
水肿
部位
骨膜下
胎先露皮下组织
范围
不超过颅骨缝
不受颅骨缝限制
发生时间
产后2-3D
分娩时即存在
局部特点
有波动感
凹陷性水肿
消失时间
3-8W
2-4D
处理
静卧，肌内注射VitK1
不需处理
14.产褥期异常
14.1产褥感染
产褥感染以厌氧菌为主
14.3晚期产后出血
晚期产后出血的病因：
胎盘、胎膜残留，蜕膜残留，子宫胎盘附着面感染或复旧不全，感染，剖宫产术后子宫伤口裂开
晚期产后出血的临表：
阴道流血、腹痛和发热、全身症状：
继续贫血。
体征：
子宫复旧不佳，可扪及子宫增大，变软，宫口松弛，有时可触及残留组织和血块，伴有感染者子宫明显压痛。
14.4产褥期常见问题
产褥期常见问题：
泌乳不足、乳汁淤积、乳头皲裂、急性乳腺炎
乳房胀痛的护理
尽早哺乳
外敷乳房
按摩乳房
佩戴乳罩
服用药物：
VitB6
14.6剖宫产产妇的护理
剖宫产术后护理：
症状及观察：
注意观察血压、脉搏、尿量，腹部切口，阴道流宫缩、尿管通畅等情况，一般于术后24h拔出尿管，体弱者延迟到48h
体位：
硬膜外麻醉去枕平卧6-8h，次晨可取半卧位，鼓励尽早下床活动，有利于恶露排除以及子宫复旧
减轻伤口疼痛：
教会孕妇分散注意力，遵医嘱给止痛药
外阴护理：
每日至少擦洗外阴2次，观察切口有无渗血、红肿、硬结等，切口敷料保持干净
乳房护理：
保持乳头周围清洁，按需哺乳。
17.1.晚期妊娠引产术
晚期妊娠引产术注意事项：
破膜后立即听胎心
破膜后观察1h，根据宫缩，酌情给缩宫素，尽快结束分娩，减少感染
破膜12h没有分娩者，应做外阴无菌护理，减少肛查次数，避免上行感染，常规给抗生素防止感染
为了防止羊水栓塞，避免宫缩期操作，在宫缩间歇期操作。
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