医疗机构评审工作实施细则.docx

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医疗机构评审工作实施细则

XX市医疗机构评审工作实施细则

第一章总则

第一条为深化医药卫生体制改革，加强医疗机构监督管理，持续提升医疗机构医疗服务水平，规范医疗机构评审工作，根据《医疗机构管理条例》、《医院评审暂行办法》等法规规范要求，结合本市实际制定本实施细则。

第二条医疗机构评审坚持政府主导、分级负责、社会参与、公平公正的原则和以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵的方针，围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以患者为中心。

第三条本市各级各类医院（含中医医院）和妇幼保健机构参加评审均遵照本实施细则执行。

第四条医疗机构评审按照国家卫生健康委制定的评审标准执行。

XX市卫生健康委员会结合本市医疗卫生工作重点和医疗机构管理实际，遵循“内容只增不减，标准只升不降”的原则，适当调整评审标准，报国家卫生健康委备案后实施。

第五条医疗机构评审包括首次评审、周期性评审和不定期重点检查。

周期性评审是指卫生健康行政部门在评审周期满时对医疗机构进行综合评审。

不定期重点检查是指卫生健康行政部门在评审周期内适时对医疗机构进行的检查。

第六条通过医疗机构评审，促进构建目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率的医疗服务体系，对医疗机构实行科学化、规范化、标准化分级管理。

第二章评审组织机构与权限

第七条XX市卫生健康委员会成立医疗机构评审领导小组（以下简称“评审领导小组”），负责领导全市医疗机构评审工作。

领导小组组长由XX市卫生健康委员会主要负责人担任，副组长由分管负责人担任。

评审领导小组下设办公室在相关业务处室，负责医疗机构评审具体工作。

各区县（自治县，以下简称区县）卫生健康行政部门参照成立相关组织。

第八条XX市卫生健康委员会组建评审组织或委托适宜的第三方机构作为评审组织，负责实施以下事项：

（一）在XX市卫生健康委员会领导下，具体负责评审的技术性工作和具体实施，提出评审结论建议；

（二）在XX市卫生健康委员会领导下，参与组建和管理评审专家库，参与组织评审专家的培训工作；

（三）定期对医疗机构评审工作进行总结，对工作中发现的问题提出改进意见。

（四）完成XX市卫生健康委员会交办的其他任务。

第九条三级医疗机构评审工作由XX市卫生健康委员会组织实施，二级医疗机构评审工作由XX市卫生健康委员会组织实施或委托区县卫生健康行政部门组织实施。

XX市卫生健康委员会负责对区县卫生健康行政部门的评审工作进行监督和指导。

第十条XX市卫生健康委员会组建医疗机构评审专家库，建立评审专家遴选、退出机制和管理规范。

评审专家库由卫生健康行政部门、行业学（协）会、医疗保险机构、社会评估机构、医疗机构等方面的专家和群众代表组成。

第十一条评审专家由卫生健康行政部门选聘，经参加XX市卫生健康委员会组织的评审培训、考核，合格后方可参加评审工作。

第三章评审申请与受理

第十二条医院（含中医医院）、妇幼保健院评审周期为4年。

第十三条三级公立医疗机构评审申请需符合相关设置规划。

第十四条各区县卫生健康行政部门于每年12月底前制定下年度评审计划，分别报送相关XX市卫生健康委员会评审领导小组办公室备案。

评审领导小组办公室统筹备案情况制定全市年度评审计划。

评审计划应包括以下内容：

（一）年度参加评审的医疗机构名册；

（二）年度评审工作的时间安排；

（三）年度评审重点和组织实施方案；

（四）XX市卫生健康委员会规定的其他内容。

第十五条医疗机构在提交评审申请材料前，应当开展不少于6个月的自评工作。

第十六条申请首次评审的医疗机构在计划评审时间前3个月向XX市卫生健康委员会提交评审申请和材料：

（一）医疗机构评审申请书；

（二）医疗机构自评报告；

（三）评审前3年接受卫生健康行政部门及其他有关部门检查、指导结果和整改情况；

（四）其他反映医疗安全、医疗机构效率及诊疗水平等的数据信息；

（五）XX市卫生健康委员会规定的其他材料。

第十七条申请周期性评审的医疗机构在上阶段评审结论有效期满前3个月向XX市卫生健康委员会提交评审申请和材料。

（一）医疗机构评审申请书；

（二）医疗机构自评报告；

（三）评审周期内接受卫生健康行政部门及其他有关部门检查、指导结果和整改情况；

（四）其他反映医疗安全、医疗机构效率及诊疗水平等的数据信息；

（五）XX市卫生健康委员会规定的其他材料。

第十八条XX市卫生健康委员会对医疗机构提交的评审材料进行审核后，根据下列情况作出是否受理评审申请的处理意见：

（一）申请材料不齐全或者不符合规定内容及形式的，应当在5个工作日内书面告知医疗机构需要补正的材料。

医疗机构应在10个工作日内提交补正材料，逾期不补正或者补正不完全的，不予受理。

（二）申请材料齐全且符合要求的，或者医疗机构按照卫生健康行政部门的书面告知进行补正符合要求的，XX市卫生健康委员会在10个工作日内予以受理，在20个工作日内向医疗机构发出受理评审通知，明确评审时间和日程安排。

第十九条医疗机构在规定期限内没有申请评审的，相应卫生健康行政部门应当要求其在15个工作日内补办申请手续；在期限内仍不申请补办手续的，视为放弃评审申请。

第二十条新建医疗机构在取得《医疗机构执业许可证》，执业满3年后方可申请首次评审。

医疗机构设置级别发生变更的，应当在变更后执业满3年方可按照变更后级别申请首次评审。

第二十一条医疗机构在上阶段评审结论有效期内有下列情形之一的，应当及时向卫生健康行政部门申请提前评审：

（一）因医疗机构地址、所有制形式、服务方式、诊疗科目、床位（牙椅）等事项改变而变更登记的；

（二）XX市卫生健康委员会规定的其他情形。

第四章评审的实施

第二十二条XX市卫生健康委员会对医疗机构发出评审受理通知后5个工作日内通知评审组织。

评审组织从医疗机构评审专家库中抽取评审专家组建评审小组，评审小组在规定时间内独立完成评审工作。

第二十三条评审专家与被评审医疗机构有利害关系，可能影响评审公正性的，应当主动提出回避申请。

医疗机构也可向卫生健康行政部门提出对评审专家的回避申请。

评审专家的回避由卫生健康行政部门决定。

第二十四条医疗机构周期性评审包括对医疗机构的书面评价、医疗信息统计评价、社会评价、现场评价等方面的综合评审。

第二十五条书面评价的内容和项目包括：

（一）评审申请材料；

（二）不定期重点评价结果及整改情况报告；

（三）接受市级以上卫生健康行政部门组织的专科评价、技术评估等的评价结果；

（四）接受区县级以上卫生健康行政部门设立的医疗质量评价控制组织检查评价结果及整改情况；

（五）XX市卫生健康委员会规定的其他内容和项目。

第二十六条医疗信息统计评价的内容包括：

（一）国家公立医院绩效考核评价指标内容；

（二）疾病诊断相关分组（DRGs）绩效评价；

（三）医疗机构运行、患者安全、医疗质量及合理用药等监测指标；

（四）XX市卫生健康委员会建立的医疗机构评审信息平台和规定的其他内容及项目。

第二十七条社会评价的主要内容包括：

（一）地方政府开展的医疗机构行风评议结果；

（二）国家满意度调查平台的满意度调查结果。

第二十八条现场评价的主要内容包括：

（一）医疗机构基本标准符合情况；

（二）医疗机构评审标准符合情况；

（三）医疗机构围绕以病人为中心开展各项工作的情况；

（四）与公立医疗机构改革相关工作开展的情况；

（五）XX市卫生健康委员会规定的其他内容。

第二十九条评审标准条款现场核查结果录入医疗机构评审软件，软件密钥管理实行评审办公室主要负责人和评审组织负责人双监管，各评审小组评审结果独立录入。

第三十条评审组织认为有必要时，可要求评审小组对某些内容进行重新审议或者评审。

第三十一条评审小组在评审结束当日完成小组评审报告并签字，评审小组协同评审组织形成评审工作报告并签字。

评审工作报告应当包括：

（一）评审工作概况；

（二）书面评价、医疗信息统计评价、现场评价及社会评价结果；

（三）被评审医院的总分及评审结论建议；

（四）被评审医院存在的主要问题、整改意见及期限；

（五）应当说明的其他问题；

（六）XX市卫生健康委员会规定的其他内容。

评审领导小组办公室对报告的完整性和规范性进行审核，并将医疗机构存在的主要问题及整改意见及时反馈被评审医疗机构。

第三十二条评审工作有关的各种原始材料由评审组织存档保存至少4年。

第三十三条XX市卫生健康委员会在收到评审工作报告后30个工作日内做出评审结论。

评审结论通过XX市卫生健康委员会官网向社会公示，公示期为10天。

公式结果不影响评审结论的，书面通知被评审医疗机构、评审组织和有关部门，同时报国家卫生健康委备案。

第三十四条评审周期内，卫生健康行政部门组织对医疗机构管理、专科技术水平等进行不定期重点评价。

不定期评价分值占比不低于下阶段周期性评审总分的30%。

第五章评审结论

第三十五条各级医疗机构评审结论分为甲等、乙等、不合格。

甲等、乙等医疗机构，由XX市卫生健康委员会颁发国家规定的等级证书或标识。

等级证书或标识的有效期与评审周期相同。

等级证书或标识有效期满后，医疗机构不得继续使用该等级证书或标识。

第三十六条XX市卫生健康委员会对于评审结论“不合格”的医疗机构下达整改通知书，给予3-6个月的整改期。

医疗机构于整改期满后5个工作日内向XX市卫生健康委员会再次申请评审，再次评审结论为乙等或不合格。

第三十七条医疗机构整改期满后未在规定时间内提出再次评审申请的，XX市卫生健康委员会直接判定评审结论为不合格。

再次评审不合格的医院，由卫生健康行政部门根据评审具体情况，适当调低或撤销医院级别；有违法违规行为的，依法进行相应处理。

第三十八条XX市卫生健康委员会做出不合格评审结论前，告知医疗机构有要求听证的权利，医疗机构在被告知之日起5个工作日内提出听证申请的，XX市卫生健康委员会在15个工作日内组织听证，结合听证情况作出有关评审结论的决定。

第三十九条XX市卫生健康委员会在做出不合格评审结论时，需说明依据，并告知医疗机构有依法申请行政复议或提起诉讼的权利。

第四十条XX市卫生健康委员会在官方网站上将医疗机构评审结论向社会予以公示和公布。

第四十一条XX市卫生健康委员会根据年度医疗信息统计评价、社会评价和不定期重点评价等结果，建立医疗机构评审等级动态调整机制。

第六章监督管理

第四十二条卫生健康行政部门应加强对医疗机构评审工作的监督、检查和指导，做到公正、公平评审，确保评审结论的公信力。

第四十三条卫生健康行政部门应当加强对评审组织、评审计划、评审人员组成、回避制度、评审程序、纪律执行等方面情况的审查和监督。

第四十四条卫生健康行政部门及其工作人员违反规定，干预正常评审工作的，应当及时纠正；后果严重的，应当给予有关负责人和直接责任人行政处分；涉嫌违法犯罪的，移交司法机关依法处理。

第四十五条评审组织及其工作人员、评审专家违反规定，干预正常评审工作的，卫生健康行政部门、评审组织应当及时纠正；后果严重的，应当取消其参与评审工作资格；涉嫌违法犯罪的，移交司法机关依法处理。

第四十六条医疗机构在评审过程中有下列情形之一的，应中止评审：

（一）有群众来信、来访反映医疗机构重大违法、违规、违纪行为，并提供明确线索，评审期间无法调查核实的；

（二）违反评审纪律，采取不规范行为，影响评审专家的公正公平性，干扰评审专家工作的；

（三）XX市卫生健康委员会规定的其他情形。

第四十七条医疗机构在评审过程中有下列情形之一的，应终止评审，并直接判定评审结论为不合格：

（一）提供虚假评审资料，有伪造、涂改病历及有关档案资料等弄虚作假行为的；

（二）有群众来信、来访反映医疗机构重大违法、违规、违纪行为，并提供明确线索，已经查实的；

（三）借评审盲目扩大规模，滥购设备，浪费资源的；

（