医院检验科管理制度.docx
《医院检验科管理制度.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医院检验科管理制度.docx（65页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。
医院检验科管理制度
检验科工作制度1
科室工作制度1
科室管理记录表3
质量保证制度7
检验科质量安全管理与持续改进评价标准8
安全管理制度10
标本管理制度12
试剂管理制度12
报告单签发制度13
仪器设备管理制度14
防止院内感染制度14
报告管理制度15
实验室差错事故登记报告制度15
一般差错：
15
严重差错：
16
工作人员行为道德守则16
工作人员基本安全守则17
血库工作制度18
临床输血管理制度19
临床用血审核制度21
临床用血审批制度*22
检验科工作职责24
免疫生化室岗位职责24
微生物室岗位职责24
血库工作人员岗位职责25
检验科主任工作职责26
检验科专业主管职责27
检验技师职责28
检验士职责28
检验员职责29
血库技师（检验技师）职责29
血库技士职责29
法律法规31
中华人民共和国传染病防治法31
消毒管理办法50
医院感染管理办法58
江苏省献血条例65
江苏省医疗机构输血科（血库）建设管理规范（暂行）71
附件1仪器设备78
附件2输血科（血库）岗位职责、技术操作规程和工作制度78
附件3输血相关实验室检查80
检验科工作制度
科室工作制度
1.实行科主任负责制，健全科室二级管理制。
加强医德教育，坚持以患者为中心，提高检验质量和服务质量。
申报科研课题，开展方法学研究，不断增加检验新项目，积极开展检验继续教育，提高全员素质。
密切与临床科室的联系，听取意见，改进工作，提高检验质量。
2.实验室应保持整洁、安静，每天工作前后均要进行卫生打扫和整理。
3.建立（标本采集操作程序），并向患者或有关人员宣传，强调相关的注意事项。
对不符合检验要求的标本，不得接收，并说明原因和采集要求，建议重新采集。
4.建立报告审核制度，新毕业的检验人员需经检验科主任考核后，才能具有签发报告权，对未能独立工作的初级检验人员和进修实习人员所写的报告，应由带教老师共同签发。
5.遵照（全国临床检验操作规程），优选检验方法，制定操作手册，并由科主任批准执行。
定期检查各种试剂的质量和所用仪器的灵敏度、精密度，定期对测试系统进行校准。
定期修订操作手册，以推动检验技术的标准化和规范化。
6.加强质量管理，全面做好质量保证工作，并制定质量工作手册。
健全室内质量控制制度，积极参加各级临床检验中心组织的室间质量评价。
7.健全登记统计制度，对各项工作的数量进行登记和统计，填写要完整、准确，妥善保管，存放2年以上。
8.制定全员在职教育计划，并组织实施，有条件的科室应积极组织科研选题的论证和申报工作，组织攻关，发表论文。
9.建立监督检查制度，重视信息反馈，切实抓好制度的执行和完善。
科室管理记录表
年月日
1.本周内本室检验室内质控是否已做已做正在做未做
2.本周内本室检验室内质控完成情况优秀合格不合格
3.本周内室内环境和温度是否符合要求符合不符合
4.本周内本室仪器运转情况正常异常不合格
5.本周内本室试剂使用情况正常异常需调换
6.本周内本室各项工作的相关记录本记录情况已记录未记录
备注：
签名（签章）：
年月日
1.本周内本室检验室内质控是否已做已做正在做未做
2.本周内本室检验室内质控完成情况优秀合格不合格
3.本周内室内环境和温度是否符合要求符合不符合
4.本周内本室仪器运转情况正常异常不合格
5.本周内本室试剂使用情况正常异常需调换
6.本周内本室各项工作的相关记录本记录情况已记录未记录
备注：
签名（签章）：
注：
各专业室组长应于每周及时填写本室一周的科室管理情况；室内质控完成情况的填写应与每周所做的室内质控记录保持一致；各仪器的运转情况应与该仪器的使用记录和维修记录保持一致；各专业室的试剂使用情况应及时登记。
年月日
1.本周内本室检验室内质控是否已做已做正在做未做
2.本周内本室检验室内质控完成情况优秀合格不合格
3.本周内室内环境和温度是否符合要求符合不符合
4.本周内本室仪器运转情况正常异常不合格
5.本周内本室试剂使用情况正常异常需调换
6.本周内本室各项工作的相关记录本记录情况已记录未记录
备注：
签名（签章）：
年月日
1.本周内本室检验室内质控是否已做已做正在做未做
2.本周内本室检验室内质控完成情况优秀合格不合格
3.本周内室内环境和温度是否符合要求符合不符合
4.本周内本室仪器运转情况正常异常不合格
5.本周内本室试剂使用情况正常异常需调换
6.本周内本室各项工作的相关记录本记录情况已记录未记录
备注：
签名（签章）：
科主任检查记录：
签名（签章）：
质量保证制度
1.要求采集标本；接收标本时，必须核对检验申请单病人信息和标本上的所有信息，检查所抽标本是否合格，如抽标本时间、部位、标本量、是否需要抗凝、血与抗凝剂比例是否正确。
2.仪器保养、维护制度：
仪器必须按规定进行定期、不定期保养和维护，记录保养时间、内容、保养人。
3.仪器操作培训制度：
仪器使用前，由组长组织进行上岗前培训和考核，合格后才能按要求进行独立操作。
4.仪器定标、质控制度：
定期进行定标，每天进行室内质控，记录结果，分析失控原因，记录处理对策，定期进行室间质控。
5.标本编号制度：
按各室要求正确编号。
核对标本与申请单是否符合。
6.血清分离制度：
避免溶血、试管破裂、编号涂抹不清。
7.申请单信息输入制度：
正确、完整输入病人信息、检测项目、标本类型。
8.检验结果复核制度：
检查申请单与报告单以及标本之间的信息是否一致，结果与临床诊断是否符合，结果之间是否符合，不符合者应记录、复查。
9.急诊、高度异常结果报告制度：
及时报告临床科室、高度异常结果复查后，报告临床科室，并有记录。
10.岗位责任制度：
岗位职责分明。
调岗或离岗必须经组长或科主任同意，组长须经科主任同意。
11.检验单发送制度：
及时、准确发送检验报告单。
12.医疗纠纷处理制度：
医疗纠纷发生时，必须尽快提出处理方案，以减少对病人的伤害，记录整个过程。
检验科质量安全管理与持续改进评价标准
检验科质量安全管理与持续改进评价标准
项目
分值
基本要求
缺陷内容
扣分
标准
得分
一、
质
量
管
理
（20）
4
1.科主任负责质量管理与持续改进工作，落实“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，建立科室质量管理小组及制度，体现全面质量管理与持续改进。
应有适宜的实验室信息系统（LIS）进行检验数据管理，存在问题有分析、处理程序及改进措施，有记录文件
①科主任不了解全面质量管理内容或不清楚科室质量管理重点，对质量存在问题的改进缺乏计划性。
②缺科室质量管理小组及制度
③科室质量管理小组未按PDCA循环开展有效质量管活动
④科室存在问题改进力度不够，相同质量问题重复出现无改进
⑤缺完善的实验室信息系统
1
0.5
0.5
1
1
1
4
2.每月召开1次科室质量与安全工作会议，内容要体现全面、全过程质量管理、有记录
①未按规定召开科室质量与安全工作会议
②缺改进工作措施及督办记录
③未体现全面、全过程质量管理
2
1
1
2
3.制定全员培训计划，全员参与质量管理与持续改进的全过程。
员工知晓质控要求、质控程序及方法
①缺全员培训计划
②员工对质量管理要求不熟悉
1
1
10
4.制定专业人员继续教育计划，做到知识不断更新。
对特殊检测项目和新技术新业务实施准入管理，有制度，有相关培训内容、讨论记录和操作规程，有代表科室特色及水平的技术项目。
有本科工作统计数据资料，有与院外先进水平比较的检查项目
①无专业人员的知识更新继续教育内容
②无开展特殊检验项目和新技术新业务准入管理制度
③无开展特殊检验项目的审批报告
④无开展特殊检验项目的工作培训、讨论记录和操作规程
⑤无开展新技术、新业务的批准文件
⑥无开展新技术、新业务的批准的工作培训、讨论记录和操作规程
⑦缺乏代表科室特色及水平的技术项目
⑧缺本科工作统计数据资料
⑨无与院外先进水平比较的诊治项目
1.5
1
1
2
1
1.5
1
0.5
0.5
二、
工
作
规
范
（50）
12
1.开展临床检验项目必须是经批准的准入项目，开展特殊检查的实验室应有验收、准入程序。
工作人员有上岗资格证明文件、应建立实验项目临床应用指南或手册，定期更新，对本院尚未开展或条件不具备开展的部分检验项目应有规范的外送运行机制，并签订有保障合同或协议及委托合同或协议。
有检查服务项目清单，能够提供2h急诊服务，能够满足临床工作需要
①缺检查服务项目清单
②不能提供24h急诊服务
③不能满足临床工作需要
④开展的检验项未经批准、准入程序
⑤开展特殊检查的实验室未经验收、准入程序
⑥缺实验项目应用指南或手册
⑦缺未开展检验项目的完善的外送运行机制
⑧工作人员存在无证上岗情况，每发现1人扣0.5分
1
2
2
2
2
1
1
1
8
2.科室布局与流程合理、符后医院感染控制要求，有医院感染控制制度，有废弃物处理程序，并落实到位。
做到“一人、一针、一管、一片”，实验室废弃物、尖锐器具的处理应符合医院感染控制规范要求，具有生物危害标志，使用正确
①科室布局与流程不符合医院感染控制要求
②缺医院感染控制制度
③缺废弃物处理程序
④未落实医院感染控制制度
⑤未落实废弃物处理程序
2
1
1
2
2
15
3.有室内质控制度及室内质控失控处理程序，参与卫生部或省市临床检验中心组织的室间质评，有记录，有EQA回报不及格结果的处理程序。
有工作记录。
检测方法、仪器操作须有SOP文件，本专业组人员均知晓并执行
①缺室内质控制度
②缺室内质评记录
③缺室内质控失控处理程序
④缺对EQA回报不及格结果的处理程序
⑤缺实施室内质控记录
⑥缺实施室间质评记录
⑦缺实施室内质控失控处理记录
⑧缺实施对EQA回报不及格结果的处理记录
⑨检测方法、仪器操作未执行SOP文件规定
1.5
1
2.5
2.5
1.5
1.5
1.5
1.5
1.5
7
4.有设备与试剂的国家许可证明文件资料。
有设备操作规程，有设备定期校准和保养记录，有主要检验设备（10万元及以上）相关资料。
及时淘汰经鉴定不合格的设备与试剂，有记录资料。
应有二级以上生物安全柜配置，应人个人防护用具（护目镜、洗眼装置等）
①缺设备与试剂的国家许可证明文件资料
②缺设备操作规程
③缺设备定期校准和保养记录
④缺主要检验设备（10万元以上）的相关资料
⑤缺及时淘汰经鉴定不合格的设备与试剂的记录资料
1
2
2
1
1
8
5.对检查结果报告实行归口管理，有报告管理与签发制度。
有为临床工作提供咨询服务的制度，有与临床科室有定期召开联席会议或收集意见的制度与记录文件。
科室技术人员要主动下临床科室征求意见，有记录资料。
应定期（半年）或不定期向临床医师提供抗生素药敏种类，应有报告时限的明文规定、公示承诺及贯彻执行的对应措施，平诊检验结果日报时间：
生化、临检≤24h，免疫≤48h
①未对检查结果报告实行归口管理
②缺报告管理与签发制度和复核规定
③缺为临床工作提供咨询服务的制度
④缺科室技术人员下临床科室征求意见的记录资料
⑤缺服务承诺或未落实相应措施
1.5
2
1.5
2
1
三、
医
疗
安
全
（30）
12
1.有防止意外事故的应急预案并进行演练及掌握，消防设备配置合理，标志醒目，有紧急通道。
对腐蚀药、易爆物、易燃物、毒性试剂等应有专人、定位、定量保管，并有严格的保管与使用制度。
医护人员熟悉《医疗事故处理条例》内容要求，落实“科室防范医疗纠纷及事故发生重点措施”，建立安全制度及安全操作规程，有专兼人员进行督查，并有记录文件。
制定科室“差错及事故登记本，对发生的差错及事故要立即报告医务科，并登记、讨论。
新开展的检验项目在临床应用须有审批记录文件及质量保证文件
①缺应急预案或员工对《预案》、《条例》内容不了解
②缺科室组织学习《应急预案》、《条例》计划及记录，或安全制度、措施不到位
③未制定“差错及事故报告处理制度”
④医护人员不了解发生医疗差错及事故后报告处理程序
⑤未建立差错及事故登记本
⑥差错或事故后未及时报告医务科，每漏报1次扣0.5分
⑦未登记、讨论发生的差错或事故
⑧缺腐蚀药、易爆物、易燃物、毒性试剂的保管使用制度
⑨腐蚀药、易爆药、易燃物、毒性试剂保管使用不力
1
2
1
1
1
1.5
2
1
1
1.5
4
2.应有能够迅速提供临床检查结果的运行机制、制度及程序，对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告，增加工作的危机感和机敏性
①员工对“异常医疗信息请示报告制度”不了解
②异常医疗信息发生后科室难以处置
③缺迅速提供临床检查结果的运行机制、制度及程序
④不能及时提供检查结果
1
1
1
1
4
3.履行有关告知程序，落实操作告知义务，充分尊重患者权益，需患者知情同意的诊断、操作项目，科室要列出目录，各级人员应熟悉目录内容
①对告知内容不了解，每人次扣0.5分
②未落实告知程序，每例次扣扣0.5分
③科室未列出告知项目目录
④未维护尊重患者的权益
1
1
1
1
6
4.建立规范的急诊实验室和严格的工作制度，急诊检验人员经过资格认证，开展适合本院急诊工作的服务项目，急诊检验结果回报时间：
临检≤30min，生化≤60min
①缺急诊实验室或开展项目不能满足临床工作需要
②急诊报告时间延时
③缺急诊实验室工作制度
④急诊检验人员未经过资格认证
2
2
1
1
4
5.科室工作人员要严守工作岗位，有事外出要告知值班人员去向。
有明确的“人员紧急替代制度”并保证联系通讯工具畅通，以使出现各种突发事件时相关人员能按时到位
①缺人员紧急替代制度
②替代人员不能及进到位或通讯工具不畅通
③工作人员出现脱岗
1
2
1
安全管理制度
1.临床实验室安全管理的目的是按照国家颁布的法令、法规，保障工作人员、病人和进入临床实验室人员的安全，保证仪器设备、有毒和易燃、易爆试剂的安全使用，使工作人员在安全的环境和条件下完成日常工作。
2.科主任要定期检查安全制度的执行情况并经常进行安全教育。
3.工作人员须穿工作服，必要时穿隔离衣、胶鞋，戴口罩、手套。
4.使用合格的一次性检验用品，用后进行无害化处理。
5.严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必须一人一针一管一巾一带；微量采血应做到一人一针一管一片；对病操作前洗手或手消毒。
6.无菌物品如棉签、棉球、纱布等及其容器应在有效期内使用，开启后使用时间不得超过24小时。
7.各种器具应及时消毒、清洗；各种废弃标本应按医疗垃圾处理。
8.检验人员结束操作后应及时洗手。
9.保持室内清洁卫生，每天对空气、各种物体表面及地面进行常规消毒。
在进行各种检验时，应避免污染；在进行特殊传染病检验后，应及时进行消毒，遇有场地、工作服或体表污染时，应立即消毒处理，防止扩散。
10.菌种、毒种按《传染病防治法》进行管理。
11.专人保管剧毒药品，剧毒药品应有两人保管，存放于保险箱内，建立剧毒药品的使用登记制度。
12.对压力设备和贵重仪器责任到人。
进行安全教育和安全督查。
13.保证实验室电、水使用的安全，防止超负荷用电。
使用电炉时一定要有人看守。
使用电高压消毒锅时，一定要遵守操作程序，以防爆炸。
下班前一定要检查水、电开关，关好门窗，注意防盗。
值班人员要做好安全保卫工作。
14.使用强酸、强碱、腐蚀、有害、易燃、易爆品时，应在适当的环境中正确操作，防止腐蚀、灼伤、中毒、水灾和爆炸等事件的发生。
15.保护好防火设施，保持走廊通道畅通，便于火警时人员安全撤离。
16.做好电脑网络安全工作，防止病毒感染，防止泄密。
17.对工作中可能发生的以外事故，如发生医疗暴露等事件，要严格按照医院制订的应急处理方法处理，不得延误。
发现有不安全因素，应及时报告，迅速处理。
标本管理制度
1.要十分重视检验标本，正确采集、验收、保存、检测，避免错采、错收、污染、丢失，否则，应追究当事人责任。
2.检验标本的采集必须严格按照检验项目的要求，包括容器、采取时间、标本类型、抗凝剂选择、采集量、送检及保存方式等。
急诊标本应注明“急”。
3.门诊、急诊病人的血液标本由门诊护士抽取，住院病人的血液标本由病区护士抽取。
4.脑脊液、关节液、体腔液、脓液、前列腺液、阴道分泌物等标本由临床医师留取。
5.尿液、粪便、痰液等标本由医生、护士或检验人员指导、并交待注意事项后，病人自行留取。
6.接收标本严格实行核对制度，包括姓名、性别、年龄、门诊号/住院号、病床号、标本类型、容器、标识、检验目的等，所送标本必须与检验项目相符。
不合要求者退回重送。
在核对检验标本的同时，应查对临床医生填写的检验申请单是否正确，完整，规范，如有不符要求者，应予退回，要求在纠正以后，再予接收。
7.所有拒收或退回标本均应在登记本上登记，登记内容包括：
病人姓名、病区、床号、送检医师、送检项目、拒收（退回）原因、拒收时间、经手人等。
8.住院病人标本的运送工作一律由病区护工负责，原则上不接受住院病人或家属自行送检的标本。
试剂管理制度
1.自配试剂由专业主管指定专人负责配制，原料及溶液必须保证质量，有配制记录；成品贴有标签，注明试剂名称、浓度（效价、滴度）、储存条件、配制日期和失效日期、配制人等。
2.商品试剂、试剂盒和校准品、质控品等，由科主任组织专门小组负责评价、选购。
非仪器配套产品应有比对实验报告，每批新试剂应对其灵敏度和特异性等主要性能进行评价。
3.对领来的试剂或物品要登记品名、数量、规格和价格，并由专人妥善保管，定期检查，试剂的保存应严格按照要求存放，以保证有效期内能有效地使用，杜绝浪费现象。
4.比对实验和评价报告应保存，以备科主任查阅。
5.剧毒试剂必须由科主任和负责科室保卫的同志负责保存，放保险箱内，使用时应有两人在场，并做好登记。
报告单签发制度
1.检验报告单应包含以下信息：
实验室名称、惟一性编号、日期、检测项目、方法及其结果、参考值、实验室声明（例如，本报告单仅对本院医生负责）；定性结果必须以中文形式报告，不得以符号表示；检测者和审核者签全名或盖章。
2.报告单格式按照（病历书写规范）的要求执行；检验科已建立计算机网络系统，可将申请单和报告单分开，格式及内容参照[病历书写规范]的要求执行。
3.实习生、进修人员、见习期工作人员无报告权，需由带教老师签发；检验专业毕业生见习期满后，经专业主管考核合格，由科主任批准可获得相应的报告权。
4.所有报告须经有关人员审核后发出：
当每天室内质控措施得到全面落实并在控时，常规报告单由专业主管指定的高年资检验人员审核后发出；异常结果及室内质控失控时，需采取一定措施处理后由专业主管审核后发出。
5.所有报告的原始数据及申请单应保留2年
仪器设备管理制度
1.各仪器设备均．应建立档案统一管理，内容包括仪器编号、品牌型号、购置日期、使用说明书、操作手册、维修手册等原始资料，由专人保管。
2.工作人员操作精密仪器设备必须经过专门培训，专业主管考核合格并经科主任批准后方可上岗。
3.建立专业实验室的仪器操作手册，使用时严格按照程序操作；操作人员对仪器要定期保养维护，并有保养和维修记录；仪器要有明显的状态标示（使用、维修、停用）；专业主管定期检查。
4.建立仪器设备检定和校准程序，按期进行强制检定或自检（贴有明显的标记）；按仪器使用说明书的规定周期，使用配套校准品校准仪器。
有检定及校准记录，专业主管或科主任定期检查。
防止院内感染制度
1.检验科是各种病原体密集的地方，是防止院内感染的重点科室之一。
此外，还有化学毒品的危害和同位素污染的可能，因此必须建立并严格执行科室消毒隔离制度，同时要强调保护检验人员的自身健康。
2.为防止交叉感染，规定用一次性用品，使用后要及时装入黄色垃圾袋中以备处理销毁。
3.用过的检验标本要经消毒灭菌后才能处理，污染器皿要经适当消毒后清洗，实验室的空气、台面、地面等环境要定期消毒。
4.有毒化学试剂和放射性试剂使用后要经无害化处理，防止污染环境。
5.所有消毒、销毁等处理措施均要有记录。
报告管理制度
1.检验科负责向临床科室提供真实、准确、及时的检验报告。
一般单项常规检验项目，从接到标本到发出报告的时间，必须在30分钟以内。
2.门（急）诊病人的检验报告单，由检验科抽血室负责保管，病人凭病历本和身份证领取检验报告。
3.住院病人的检验报告单，由检验科派人发送到各临床科室。
急危重病人的检验报告，由检验科值班人员在完成检验后迅速用电话通知临床科室领取（紧急情况下，可先在电话中报告检验结果）。
4.对有疑议的检验结果，由签署检验报告的检验人员负责解释，若出现解释不满意的情况，须向科主任汇报，并由科主任负责调查处理。
5.严禁出具虚假检验报告和更改检验结果，一经查实，严肃处理。
实验室差错事故登记报告制度
实验室要建立差错事故登记报告制度，一旦发生应及时登记报告，并加强教育，及时处理。
对发生的差错事故和投诉期讨论，重大事故应立即讨沦，总结经验教训，提出整改及防施，给予当事人批评教育或必要的处理，给投诉人以答复。
发生差错或事故后，若留有残存的标本和试剂应于以保似便分析原因，并立即采取挽救措施，积极做好善后工作。
根据情况，向有关上级领导报告。
由于责任性不强、不认真执行规章制度，不遵守操作规程或技术因素而引发检验错误，对病人未造成严重后果的，称为差错。
差错按程度不同，分为一般差错和严重差错。
一般差错：
（1）违反操作规程，导致血液等标本管在离心时破损，或工作中不慎打破，损坏标本，影响检验者。
（2）漏做、错做一般标本的检验目的，编错试管号码，标错标本联号、采错病人标本，写错检验结果并已发出报告者。
（3）计算错误，写错报告难以挽回者。
（4）使用未经校正或过期、变质的试剂或不按时绘制工作曲线而影响结果的准确性者。
（5）其他不属于严重差错和事故的差错者。
严重差错：
（1）因责任性不强，丢失或损坏重要标本：
如脑脊液、心包液、骨髓，以致不能检验者。
（2）重要标本漏查或做错项目，且标本已处理，需再次采取标本检验者。
（3）血型定错或交叉配血错误，已发出报告，或发错血而未造成病人严重后果者。
无论发生一般差错、严重差错或检验事故均应由实验室及时登记，查明情况，保留标本，主动向科主任报告，不得隐瞒。
要迅速采取措施，把损害控制到最小程度。
要经常进行安全医疗教育，避免差错事故的发生。
要定期向医院医务科报告差错事故的登记情况。
属于严重差错或医疗事故的更应及时报告并按医院有关规定严肃处理。
工作人员行为道德守则
1.以患者为中心，对患者一视同仁，满腔热忱，耐心细致，周到认真，尊重患者隐私。
努力提高工作效率，缩短患者等候报告时间。
2.遵纪守法，廉洁奉公
升级会员 