医学检验科评分标准.docx
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医学检验科评分标准
2015年市级甲类临床重点专科评分标准
(适用于医学检验科专业)
序号
考核内容
标准分
考核方法
评分标准
一
基础条件
140
1
发展
环境
10分
医院有专科建设领导的组织机构
3
查医院文件和分管院领导工作日志
无组织机构扣3分;有机构未履行职责扣2分
医院有支持检验科建设的政策或措施
4
查有关文件资料
政策措施不完善或不得力扣2分;有政策措施但不落实扣2分;无明确政策措施扣4分
医院有检验科建设发展规划
3
查医院相关文件、会议纪要等材料
规划欠合理扣2分,无检验中长期发展规划扣3分
2
专科
规模
20分
实验室有保证开展工作的空间
8
查实验室平面图,实地查看
实验室总面积≥1200平方米不扣分;1200平方米>面积≥800平方米扣3分;800平方米>面积≥600平方米扣6分;面积<600平方米扣8分
科室布局合理,工作流程清晰,标识、标牌清楚
12
查医院有关文件;现场查看科室布局、工作流程;科室标识、标牌
布局不符合要求一处扣2分;工作流程不清晰一处扣2分;不按照医疗机构诊疗科目名称设置科室及各亚专业一项不规范扣2分;标识不清楚、不醒目一处扣2分
3
支撑
条件
30分
相关科室工作能够与检验科发展相匹配
10
查阅统计报表
临床科室设置齐全。
专家根据参评单位平均年门诊人次、年出院人数情况综合打分。
检验设备能满足检验科开展技术项目需要,具有先进性和适宜性
10
查仪器清单及相关检验项目清单,现场查看专科必备的仪器情况,查看仪器的使用记录(参照技术项目指南)
主要检验设备状态正常(包括临床化学、临床免疫学、临床血液体液学)双备份,一个专业无双备份设备扣3分;不满足检测项目需要一项扣2分;不具备先进性一项扣2分;不具备适宜性一项扣2分
医院对检验科经费投入情况
10
查医院账薄、报表,核对有关数据
评估前3年投入≥300万元不扣分,每少50万元扣2分;未专款专用的扣10分
4
科室
管理
30分
科室有详细的发展规划、年度工作计划及年度工作总结
5
查看资料
无发展规划扣2分;无年度工作计划扣2分;无年度工作总结扣1分
遵守《医疗机构临床实验室管理办法》,按照ISO15189质量管理体系文件运行
15
查看资料,现场查看
未按照《医疗机构临床实验室管理办法》开展工作一处扣1分;未建立质量管理体系并文件化扣10分;无内部审核、管理评审及持续改进一处扣3分
实验室相关资质
10
查看资料
有临床基因扩增检验实验室资质得5分;有HIV初筛实验室资质得5分
5
实验室信息
管理
50分
实验室信息化管理
30
现场查看,查有关资料、记录
实验室未建立实验室信息系统扣5分;实验室信息系统与医院信息系统未联网扣5分;无条码系统扣10分;无网络故障紧急预案扣5分;无检验数据备份的硬件设施和执行记录一项扣5分
设有自动报告和历史结果回顾功能
20
现场查看
临床血液体液学、临床化学、临床免疫学、临床微生物学等专业未设自动报告(有自动复检功能、历史结果回顾功能和临床及时查询)扣10分;任一亚专业一处未满足扣5分;不能在异地(实验室以外)查看检验结果扣5分
二
技术队伍
190
6
技术
团队
20分
整体实力
20
现场查看,查有关资料
满足临床工作和科室发展的需要,应设置检验医师和技师系列并至少2名以上执业医师,少1名扣5分;对其进行规范化培训,科室有完整的人员培训计划,实施、考核记录完整,一项不全扣5分
7
学科
带头人
45分
职称和学历(正高或45岁以下的副高)
15
查职称证书和学历证书
非正高职称或45岁以上副高级职称扣10分;45岁以下非本科扣5分
熟练掌握本专业的技术知识,分析疑难报告,并能接受临床的咨询解释
15
现场考核并查看接受临床咨询解释的相关记录
不熟悉本专业技术知识扣5分;无分析疑难报告扣5分;无接受临床咨询记录扣5分
主持科研项目(省级、市级、县级)
5
查评审前3年内获准批件,多个项目可累加计分,最高不超过标准分
每个项目省级得5分;市级得3分;县级得1分
发表论文
10
查评审前3年内以第一作者或通讯作者发表的期刊杂志
权威期刊每篇得10分;核心或统计源期刊每篇得3分;一般期刊每篇得2分(可累计得分,最高不超过10分)
8
学科
骨干
45分
有4个以上明确的学科骨干
8
查有关资料
少1名扣2分
副高以上职称或研究生学位
10
查有关资料
1名不具备副高以上职称或研究生学位扣2.5分
掌握本专业的技术知识和相应的先进技能,分析疑难报告,并能接受临床的咨询解释
15
现场考核,查有关资料
1名学科骨干不熟悉本专业技术知识扣2分、无分析疑难报告扣1分、无受临床咨询记录扣1分
承担市级以上课题,发表论文4篇(统计源以上)
12
查评审前3年内获准批件;查评审前3年内以第一作者或通讯作者发表的统计源以上期刊杂志
1名未承担相应课题扣2分;1名论文少1篇扣2分
9
医师
队伍
15分
人员数量满足工作需要
5
查档案资料
至少有2名医师(执业范围为检验、病理),每少1名扣2.5分
熟悉本专业的技术知识,签发诊断性报告,并能接受临床的咨询解释
10
现场考核并查看接受临床咨询解释的相关记录
不熟悉本专业技术知识扣6分,未签发诊断性报告扣4分,无接受临床咨询记录扣3分
10
技师
队伍
40分
人员数量满足工作要求,年龄结构合理
10
查档案资料
人员数量不能满足工作要求扣5分,年龄结构不合理(每10年断档)扣5分
学历结构
15
现场查看,查档案资料
本科及以上学历人员比例≥50%不扣分,40%~50%扣2分,30%~40%扣5分,20%~30%扣10分,10%~20%扣12分,低于10%扣15分,有研究生得2分
职称结构
15
现场查看,查职称证书
高级职称占总人数比例≥10%得5分,5%~10%得2分,低于5%扣5分;中级职称比例≥30%得10分,20%~30%得5分,低于20%扣10分
11
人才
培养
25分
有专科人员培训计划并保证落实
10
查人才培养计划及落实情况
培养方向明确,规划合理,落实到位。
有完整的科室业务学习计划及实施记录。
1项不符合要求扣3分
学习培养情况
15
查看有关资料
评估前3年参加省级专业进修人次数超过3人次(进修时间每人次不低于3个月),每少1人次扣5分;参加省、市继教培训或学术会议并有学分证每人次得2分
三
医疗服务能力与水平
270
12
总体
水平
40分
开展检测项目数
20
查医院检验项目收费明细表
检测项目数300项(不含外送项目)以上不扣分,每少10项扣1分
平均年检测项次数
20
查有关资料
年总检测项次数(以报告项目计算项目次数)至少400万项次。
每缺少20万项次扣2分,不足200万项次扣20分
13
亚专科建设
150分
临床血液体液学专业制定并实施符合行业要求的血常规、尿常规显微镜检查标准。
除常规项目外,还有寄生虫、凝血项目、骨髓细胞形态学及贫血相关检测能力
50
现场查看,查有关资料
血常规、尿常规显微镜检查标准缺一个标准扣10分;不符合行业要求的每个标准扣5分;根据所制定的标准抽查10份血常规、10份尿常规报告单,未实施显微镜检查的报告单每份扣1分
寄生虫、凝血项目、骨髓细胞形态学、贫血、血栓检测、纤溶项目及脱落细胞形态学(胸腹水、脑脊液等)相关检测能力,每缺一项扣5分
临床免疫学专业具有检测肿瘤标志物、激素、感染性疾病血清学检测、骨代谢标志物、细胞免疫、自身免疫性疾病的能力
30
现场查看,查有关资料
每缺一项扣6分
临床化学专业具有除常规项目外,还有糖化血红蛋白、治疗药物浓度监测、特定蛋白、蛋白质电泳和免疫电泳的检测能力
30
现场查看,查有关资料
每缺一项扣6分
临床微生物学专业除普通细菌培养外还应能培养和检测苛养菌、厌氧菌、真菌及耐药细菌
30
现场查看,查有关资料
上一年度检出肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、脑膜炎奈瑟菌等苛养菌,无检出扣10分
建立厌氧菌、真菌培养技术并发出检测报告,每缺一种扣5分
未参加省级以上细菌耐药性监测网扣7分;参加省级以上细菌耐药性监测网但评审前3年内未上报完整数据的,每一年扣2分
临床分子生物学至少包括乙型肝炎病毒核酸定量检测、丙型肝炎病毒核酸定量检测
10
现场查看,查有关资料
每少一项扣5分
14
创新
能力
30分
制定新项目、新方法引进程序,至少应包括临床意义评估、性能验证、操作人员培训及考核、临床培训或宣传。
30
查在评审前3年内开展的新项目、新方法达9项以上
评审前3年内未开展新项目、新方法扣30分,每少一项扣4分;抽查评审前3年开展的新项目或新方法,临床意义评估、性能验证、操作人员培训、操作人员考核、临床培训或宣传,每缺一项记录扣1分
15
辐射
能力
50分
检验技术的影响力
10
查相关合同及资料
未接受其他医疗机构的标本检测扣10分;无完整相关协议并得到医院相关部门批准扣5分
对口支援情况
10
查相关资料、文件记录,实地查看
评审前3年内,有选派人员前往下级单位任职至少连续1年,或讲学,或通过网络信息系统为基层提供技术支持不扣分,否则扣10分
技术推广情况
12
评审前3年,每年举办技术推广培训班
未举办技术推广会议或培训扣12分,1年未举办扣4分
受邀在学术会议上做专题学术报告
6
查评审前3年学术交流有关资料
国家级会议每次6分,省级会议每次3分,市级会议每次2分
进修人员
12
查进修人员统计表
评审前3年内,每年接受进修人员不少于2名,每人每次≥3个月,少1名扣2分
四
医疗质量状况
250
16
质量
管理
50分
建立完整的质量管理体系
10
查有关文件及记录
建立完整的质量管理体系并文件化(质量手册、程序文件、作业指导书、记录表格),无明确的质量方针和目标扣2分;岗位职责不明确扣2分;1人无授权上岗扣2分;文件编写缺失或与实际不符者每处扣1分
试剂与耗材
10
查看相关管理文件和记录
建立程序及措施管理相关试剂及消耗品,无程序及措施扣2分;无试剂及消耗品管理相关记录扣4分,1项不完整扣1分;确保试剂在效期内使用,发现有1项次失效试剂扣4分
仪器设备
10
查看相关文件和记录
未建立仪器设备管理相关制度扣5分;未按照相关制度对仪器设备校准、维修和保养,一台次扣5分;每缺一台次记录扣2分
投诉及差错管理
10
查有关资料,文件及记录
无投诉及差错管理相关制度及文件扣10分;近2年投诉及差错无纠正措施及时纠正,每项次扣3分;无预防措施减少类似问题发生的可能性,每项次扣2分;记录不全每项次扣2分
内部审核与管理评审
10
查有关资料,文件及记录
有相关文件及措施确保定期对实验室内部审核和管理评审,并确保其运行有效得3分;文件应确立审核类型、频次、方法得3分,缺乏相应要素的不得分;检查近1年内审和管理评审相关记录,发现不符合或记录不完整每项扣2分
17
检测
质量
160分
分析前质量控制
20
查有关资料
没有标本接收制度及文件扣5分;没有标本拒收标准及文件扣5分;近1年标本接收及拒收记录不完整扣5分;没有标本采集时间和接收时间的记录扣5分,1项不符合要求扣5分
建立科室质量管理小组,开展质量管理工作,有质量评价和分析记录(至少每6个月1次)
5
查有关资料
无质量管理小组扣5分;无质量管理工作制度扣3分;有1项缺项或1处不落实扣2分
室内质控覆盖率
25
查有关资料
室内质控措施没有覆盖全部检测项目及不同标本类型的95%扣10分;省级室间质评项目没有开展室内质控,每缺1项扣3分;无总结扣5分;无持续改进措施扣5分
参加省临检中心室间质评项目
10
查有关资料
参加省临检中心室间质评全部项目,已开展的临床检测项目未参加室间质评,每缺一项扣3分
参加省临检中心室间质评项目合格率
25
查相关资料和记录
上一年度参加项目合格率大于90%得15分,每降5%扣2分。
无室间质评小结(包括对每次不合格项目有纠正措施)扣5分,无年度持续改进措施扣5分
标本的可接受性
10
全程跟踪检验科血液标本的接收情况
血液标本采集时间、接收时间、报告时间每缺一项扣10分;记录不完整一处扣1分,无标本拒收的标准扣2分,标本拒收记录不完整扣2分
检验报告单的规范性
5
查有关资料
检验报告单格式应规范、统一,并提供生物参考区间,患者信息、标本类型、样本接收(采集)时间、结果报告时间,异常结果提示,每一项不符合扣1分
标本检测
30
临床化学、临床免疫学专业各5份标本现场检测
每个检测项目超过允许范围扣1分;从标本接收到报告单发出全程符合质量管理体系文件要求,一个环节不符合扣1分
检验报告的审核
10
查看检验报告审核制度
无“双人双签”制度扣4分;无报告更改程序文件扣3分;报告更改无记录时间、更改者姓名一处扣3分
报告周转时间(TAT)
5
查相关检验报告时间资料
门诊临检血、尿、粪常规报告不超过1小时;门诊、病房临床化学(常规化学项目、特定蛋白、心肌酶谱)报告不超过一个工作日;门诊、病房免疫(甲型、乙型及丙型肝炎标志物、肿瘤标志物)报告不超过1个工作日;急诊血、尿、粪常规报告不超过30分钟,急诊常规化学报告不超过2小时。
以上每1项报告时间超过规定时间扣1分
“危急值”制度完善,工作流程快捷有效
15
查有关资料
无危急值报告制度与报告流程扣5分;没有根据临床需要,共同制定危急值报告项目和范围扣5分;检验科或临床科室每缺一项次记录扣1分
18
服务
质量
40分
检验窗口流程设置合理
5
查有关资料,实地查看
流程优化,布局合理,检验窗口前患者排队不超过20分钟。
1项不符合扣2分
开设照顾窗口、落实便民措施
5
查有关资料,实地查看
开设照顾窗口,有便民措施不扣分;未开设扣5分
窗口服务质量
5
查有关资料,现场查看
无规范化服务用语扣1分,无患者就诊流程扣1分,不能提供咨询服务扣1分,窗口管理无序扣1分,患者投诉多扣1分
建立检验科与临床科室间定期有效沟通机制,公示沟通方式和途径,征求临床对检验结果的意见、建议,并及时有效反馈
15
查与临床沟通措施及意见征求结果记录
评估前3年,每年至少2次征求临床意见、建议得5分,每年只有1次得2分;覆盖至少15个临床科室得5分,每少1个扣1分;对意见、建议有分析、反馈得5分,无分析、反馈扣5分
病人满意度调查
5
查有关资料
满意度大于95%不扣分,每下降1%扣1分
明确告知门诊患者取报告时间
5
查有关资料
已告知不扣分。
未告知扣5分
五
科研与教学
50
19
学术
影响
20分
省市县三级学会、质控中心和临检中心任职情况
10
查现任职聘书。
一人担任数职,以最高学术职务登记一次,学科多人担任职务,累加记分,最高分不超过标准分
省级委员8分;市级主委6分,副主委4分,常委2分,委员1分;县级主委4分,副主委3分,常委2分,委员1分
学术刊物任职情况
4
查杂志编辑部颁发的聘书。
一人担任数职,以最高学术职务登记一次,学科多人担任职务,累加记分,最高不超过标准分
副主编4分,常务编委3分,编委2分
举办学术会议情况
6
查评审前3年内会议通知、签到表及相关材料,多次承办或主办本专科的会议可累加计分,最高不超过标准分
省级学术会议6分;市级学术会议4分;县级学术会议2分
20
专科
方向
5分
专科的临床研究方向
5
查3年内有关资料
专科有1-2个稳定、明确的研究方向,且与临床工作密切相关,研究内容系统、具体,1个得2分
21
科研
项目
5分
部(省)级项目
5
查评审前3年内第一作者获得项目的批件
有1项得5分
市州级项目
有1项得3分
县级项目
有1项的2分
22
临床
方向
的
科研
成果
10分
部(省)级、市级和县级科技奖励
4
查评审前3年内获得成果的证书,可累积计分,不超过标准分
省级以上4分/项,市级奖励2分/项,县级奖励1分/项
权威期刊,核心或统计源期刊,一般期刊
4
查评审前3年内发表本专业相关论著,可累积计分,不超过标准分
发表权威期刊每篇4分;核心或统计源期刊每篇2分;一般期刊每篇1分
发明、实用新型专利
2
查3年内有关资料,有效期内
每项发明专利得2分,每项实用新型专利得1分,以正式证书为准
23
教学
培训
5分
教学
3
查评审前3年内资料,临床教学不少于本课时的80%,查教案和实习轮转表
未承担者扣3分,无临床授课扣2分,无实习、见习扣1分
主办或承办省级、市级继续教育项目;深入基层举办继续教育项目(学习班、论坛)
2
查3年内获批文件、项目开展记录情况,同一项目不重复计分,不同项目可累积计分,培训班以讲学材料和签到表为准
省级1项次2分,市级1项次1分;基层培训班1次1分
24
编写
教材或专著
5分
参加医学类教材或专著编写工作
5
查教材或专著原件
主编5分,副主编3分,编委2分
六
实验室安全
100
25
安全
管理
30分
实验室安全管理制度完整
10
查有关资料,有消防安全、生物安全、信息安全制度,有医疗废弃物管理制度,有专人负责安全培训
无具体制度,缺一项扣5分;无实验室安全管理小组扣3分,各项工作无专人落实扣2分
对实验室全体工作人员、实习生、进修人员每年进行安全培训并考核
5
查看培训考核记录
无培训讲义扣2分;无全体工作人员(包括实习生、进修人员)的安全培训考核记录扣5分;每发现实验室人员有一人缺少培训考核记录扣1分
实验室生物安全备案管理,并定期评估
15
查有关资料
按照《湖北省病原微生物实验室生物安全管理办法》和《湖北省生物安全实验室备案管理规定》要求,没有进行备案管理扣5分;没有进行风险评估及采取相应的防护措施扣5分;每年至少做一次评估和确认,一次未开展扣2分
26
安全
操作
70分
实验室有明确的分区
5
查有关资料,现场查看
实验室入口无明确的生物危险标识扣1分,出入口无洗手装置扣1分,出入通道未分清洁通道及污染通道两种扣1分,实验室内无分区标识扣1分,未执行GB19489(2008)7.17实验室内务管理规定扣1分
个人生物安全防护
10
查有关资料,现场查看
实验室无更衣室扣2分;工作人员在操作区域工作时未穿白大衣、佩戴手套扣1分;穿露脚面、脚跟的鞋扣1分;洗手台旁未配有洗手液扣1分;操作区域有食品、个人物品扣1分;有女职工在工作区域披长发、戴下垂耳环扣1分;实验室工作人员未开展定期体检并保留体检结果扣3分;实验室未配有紧急处理医疗箱扣1分;内容物不齐全或超过有效期扣1分;无洗眼器和紧急喷淋装置扣3分;非本科室工作人员进入实验室无登记扣1分
标本采集、转运、检测、处理过程中做好安全防护
10
查有关资料,现场查看
工作人员采集标本过程中未佩戴手套扣1分;未使用真空采血管扣1分;废弃针头未置于一次性利器盒扣1分;准备下次采血前工作人员未进行手部消毒扣1分;消毒垫巾重复使用扣1分;标本的转运未使用符合生物安全要求的容器扣2分;转运过程发现标本倾倒、外溢扣1分;检测完毕的标本加盖放入冰箱统一保存指定日期,未执行扣2分
规范实验室医疗废弃物处置
6
查有关资料,现场查看
垃圾分类不符合相关规定扣1分;医疗废弃物未弃置于有生物安全标识的黄色垃圾袋扣1分;损伤性利器未弃置于利器盒扣1分;检验后标本未进行无害化出科,未放置医院统一污物处理点扣1分;非一次性使用的医疗废弃物(如试管、移液管等)的消毒不符合相关技术规范扣1分
实验室生物安全事故紧急预案
8
查相关资料
无实验室生物安全紧急预案文件扣3分;意外事故发生后未及时填写相应记录扣2分;无职业暴露处理文件扣3分;无《职业暴露个案登记记录》扣2分
规范实验室化学物品的申领、使用、储存、处理
8
查相关资料,现场考核2名检验工作人员
化学物品的申领、使用无记录扣1分;实验室未实施双人管理制统一进行保管扣1分;有腐蚀性、易燃易爆化学品未存放于防燃防爆化学品储存柜中并上锁扣2分;操作挥发性腐蚀品未在化学通风橱内进行扣1分;废弃的化学品容器未进行统一处理扣1分;1名检验人员对相关知识的知晓度掌握不好扣2分
加强消防培训,合理应对火灾发生
8
查有关资料.,现场查看并考核2名检验技术人员
实验室无灭火器扣2分;无消防负责人扣1分;无火灾应急处理程序扣1分;实验室逃生路线标识不清晰扣2分;1名检验人员对消防知识不了解扣1分;每年至少一次逃生演习,未开展扣2分
规范安全用电操作
5
查有关资料,现场查看
实验室所有大型仪器设备未使用三相插头接地扣2分;大型自动化检测仪器未配备UPS扣1分;UPS无定期维护保养记录扣1分;用电安全无年检记录扣1分
信息安全
10
查相关资料,现场查看
信息系统未安装有杀毒软件扣2分,未定期更新扣2分;无防止XX人员的侵入及修改措施扣2分;无患者信息保密措施扣2分;无数据备份扣2分
注:
总分1000分。
每项得分不得超过标准分,扣分以扣完标准分为止。