围产期抑郁症.docx
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围产期抑郁症
围产期抑郁症
围产期抑郁症
概念:
围产期抑郁症（peripartumdepression,PDN）指的是孕期（产前抑郁）或/及产后（产后抑郁）或流产后的主要抑郁发作。
产期抑郁症的迹象与症状同其他时期发生的抑郁症相似。
美国精神病学会（APA）发布的《精神失常诊断与统计DSMV手册》将围产期抑郁症归为重度抑郁症的一种，而非一种离散型障碍。
但要产后抑郁症要与产后忧郁区分开，产后忧郁在初产妇中有50%-80%的发生比例。
一般在产后3-5天出现。
可能表现出如下症状：
毫无原因的大哭、情绪大幅波动（时而高兴时而悲伤）、感到焦虑。
这些都是对于新生儿的正常反应。
症状通常会在1-2周内消失，无需治疗。
这些产妇中只有很少的人会真正患上产后抑郁症。
风险因素：
导致围产期抑郁症的主要因素有：
·个人抑郁史。
这是诱发孕期抑郁症的最大因素，也很有可能是产后抑郁症的前兆。
40，41
·在怀孕前及孕期内患抑郁症的女性中，近50%的人也会在产后患上抑郁症。
40，42，43
·曾经怀孕并患过产后抑郁症。
在患过产后抑郁症的女性中，超过40%的人将会在下一次生产后再次患上产后抑郁症。
44
·家族抑郁史。
近50%患过产后抑郁症的女性有家族精神疾病史。
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诱发围产期抑郁症的因素包括：
·孕期过度焦虑。
·缺乏社会援助：
缺乏社交，近期搬过家，家庭贫困，文化或语言障碍等。
·感情问题或家庭冲突。
·近期遭受过挫折（如：
亲人或朋友逝世）。
·哺乳焦虑。
·生活/财政压力。
·家庭暴力。
·意外怀孕/对怀孕的矛盾心理。
·婴儿患有疾病或性格暴躁。
·慢性/急性产期疾病。
临床表现:
PND的临床表现复杂多样，异质性较大，主要分为核心症状群、心理症状群和躯体症状群三个方面。
（一）核心症状群
主要包括三个症状：
情感低落、兴趣和愉快感丧失、导致劳累感增加和活动减少的精力降低。
这是PND的关键症状，诊断PPD时至少应包括上述三个症状中的两个。
1.情感低落：
PND患者感觉心情压抑，高兴不起来，常无缘无故地长时间哭泣。
典型病例有晨重夜轻的节律性改变，即情感低落在早晨较为严重，下午或晚间可有所减轻。
2.兴趣和愉快感丧失：
PND患者对以前非常感兴趣的活动难以提起兴趣，也无法从日常生活及活动中获得乐趣，体验不到怀孕或照看婴儿的快乐。
3.导致劳累感增加和活动减少的精力降低：
PND患者会有不同程度的疲乏感，觉得活动困难，精力下降，且通过休息或睡眠并不能有效地恢复精力或体力。
（二）心理症状群
PND还包含许多心理学症状，常见的有：
1.焦虑：
PND患者的焦虑症状比发生在其他时间段的MDD患者更常见，还经常会出现严重的焦虑，甚至是惊恐发作。
2.集中注意和注意的能力降低：
PND患者往往难以集中注意力，谈话时注意力下降，对问题的回答缓慢，有时需数问一答。
3.自我评价和自信降低：
PND患者自我评价下降，自感一切都不如别人，什么都不会，缺乏自信，事情不顺利时总是责备自己，并加重对自己的负性评价。
4.自罪观念和无价值感：
PND患者认为自己对不起孩子，是家庭的包袱、社会的累赘，觉得自己一无是处、毫无价值可言，甚至认为自己有罪。
5.认为前途暗淡悲观：
PND患者认为前途是灰暗的，看不到光明，对自己的将来感到悲观绝望。
6.自杀或伤婴的观念或行为：
部分PND患者会产生自伤、自杀观念或行为。
有时PND患者会出现“扩大性自杀”，即在杀死别人后再自杀。
所杀的对象往往是自己的婴儿，导致极严重的后果。
此外伤婴的想法及惩罚婴儿行为更常见。
需要引起大家的高度警惕。
7.强迫观念：
PND患者常会出现有伤害婴儿内容的强迫观念，产后抑郁症患者因担心自己会控制不住伤害孩子而避免与孩子接触。
8.精神病性症状：
主要是指幻觉、妄想等。
有时还会出现感知综合障碍，认为孩子的形状、大小、色泽发生了改变，甚至像个小怪物，因而产生伤害婴儿的行为。
（三）躯体症状群
PND患者合并躯体症状的概率很高，有时躯体症状可能成为患者的首发症状或就诊主诉。
常见的躯体症状有：
1.睡眠障碍：
以入睡困难、易醒最为多见，而以早醒最具有特性。
2.食欲及体质量下降：
多数PND患者表现为食欲下降，进食少。
并常伴有体质量下降。
3.性欲下降：
可以是性欲的减退乃至完全丧失。
有些患者勉强被动维持有性行为，但无法从中体验到乐趣。
4.非特异性的躯体症状：
常见的主诉包括头痛、腰背痛、恶心、口干、便秘、胃部烧灼感、肠胃胀气等。
PND患者常常将其归因为“月子里受凉，没有养好，得了月子病”。
需要甄别的症状
孕产妇在孕期或分娩后，往往会出现一些生理性的躯体及精神方面的改变，此时容易与PND的相关临床表现混淆，因此要注意甄别。
1.睡眠障碍：
孕产妇大多数都会存在睡眠问题，这主要是由于怀孕引起的激素改变或角色改变;照顾、喂养婴儿所致。
如果有人帮助其照顾婴儿，避免婴儿的吵闹，正常产妇则可以安然入睡。
然而PND患者即使有安静的睡眠环境，不受婴儿干扰，依然不能正常睡眠。
2.精力下降、疲乏感：
孕妇在孕早期常感精力下降；产妇经历分娩，还要照顾婴儿，往往会出现生理性的精力下降、疲乏感，但这种状况会随着时间的延长、充分的休息而好转。
但是产后抑郁症患者即使不用照顾婴儿，仍然会感到疲乏、精力不足，而且随着时间的延长甚至可能会加重。
3.注意力障碍、记忆力下降：
很多孕产妇都会出现注意力不集中、记忆力下降的表现，但程度一般较轻，持续时间较短暂。
但是PND患者的往往程度较重，且持续时间较长。
4.食欲改变：
孕早期大多孕妇出现呕吐恶心症状，食欲下降甚至体重下降；而产妇分娩后，尤其是剖宫产术后，常会出现躯体不适症状，但是PND患者多表现为食欲下降，即使主观上知道要为孩子哺乳，希望自己能多吃一点，但仍然食不甘味，难以下咽。
5.躯体症状：
孕妇随着孕期进展，会出现不同阶段的不适躯体症状，一般会随着孕早期过去症状缓解或好转；产妇分娩后，常会出现躯体不适症状，若为剖宫产、出现产后并发症则会更常见，但这种躯体不适症状往往部位明确，随着产后恢复也会逐渐好转。
但是PND患者的躯体不适，往往部位不明确，甚至性质也不明确，用当前的躯体状况并不能很好解释，而且随着产妇躯体状况的好转其躯体不适症状可能并无明显变化。
第三部分围产期抑郁障碍的诊断及鉴别诊断
一、诊断方法
PND主要通过询问病史、精神检查、体格检查、心理评估和其他辅助检查，并依据诊断标准做出诊断。
PPD的诊断主要建立在对症状学（横断面）与病程（纵向）的分析之上，缺乏客观性的躯体、实验室或影像学检查作为依据。
迄今为止，尚无针对PND的特异性检查项目。
常用心理评估量表简介：
1.筛查量表：
最常用的是爱丁堡孕产期抑郁量表（Edinburghpostnataldepressionsscale,EPDS）。
其次有产后抑郁筛查量表（PDSS）、医院焦虑抑郁量表（HADS）等。
（1）EPDS简介：
EPDS是一个有效的PPD自评筛选工具，于1987年由英国Cox等创制。
该量表共有10个项目，分别涉及心境、乐趣、自责、焦虑、恐惧、失眠、应付能力、悲伤、哭泣和自伤等，分0（从未）、l（偶尔）、2（经常）、3（总是）四个等级，得分范围0～30分，5min即可完成。
（2）EPDS界值：
Cox将13分推荐为极有可能患PPD的界值，而卫生保健人员常规使用时可采用9分作为界值。
当得分≥13时，则该产妇需要进一步确诊；如果产妇在第10个问题回答不是0，有自杀及其他奇怪的想法或无序行为，则需要立刻转诊到精神专科医院。
（3）EPDS使用：
大量研究表明，PPD发生的峰值处于产后1个月以内，因此，EPDS筛查的最佳时间也为产后2～6周。
2.其他常用量表：
如贝克抑郁量表（BDI）、抑郁自评量表（SDS）、患者健康问卷抑郁量表（PHQ9）、汉密尔顿抑郁量表（HAMD）和蒙哥马利抑郁量表（MADRS）。
二、诊断标准
《DSM-V手册》界定“围产期抑郁症”（PND）的标准要求抑郁症必须发生在孕期或产后的4周以内。
美国精神病学会（APA）《DSM-V手册》界定重度抑郁症的标准是：
·在2周内至少出现以下症状的1种：
·情绪沮丧。
·快感缺乏（对事物失去兴趣或好感）。
·在相同的2周内至少出现以下症状中的5种：
·大多数时候心情沮丧，几乎每天如此。
·对所有/几乎所有日常活动的兴趣或好感降低，几乎每天如此。
·胃口发生变化（体重变化显著）。
·睡眠问题（失眠、嗜睡），几乎每天如此。
·精神运动性迟缓或精神运动性激动，几乎每天如此（旁人可察觉）。
·精力不佳/感到疲惫，几乎每天如此。
·感到自我无价值或者有过度/不正常的罪恶感，几乎每天如此。
·难以集中精力或做出决定，几乎每天如此。
·频繁产生死亡、自杀的念头或是有自杀的打算。
·症状必须给社交、工作或生活的其他方面造成了极大的伤害。
三、鉴别诊断
1.产后情绪不良:
产后心绪不良（babyblues）是一种短暂性的适应不良状态，常在产后7~10d内发生，发生率大约为26%～85%，持续时间多为几天，一般不超过10d。
常见症状为情绪不稳定、易哭泣、易激动、悲哀、焦虑、注意力不集中、失眠和食欲不振。
产后心绪不良有自限性，对产妇的社会功能影响不大，通常并不需要特殊干预，但心理治疗是有益的。
2.继发性抑郁障碍:
脑器质性疾病、躯体疾病、某些药物和精神活性物质等均可引起抑郁情绪，被称为继发性抑郁障碍。
与PPD的鉴别要点：
①前者有明确的器质性疾病、某些药物或精神活性物质应用史，体格检查有阳性体征，实验室及物理检查有相应指标改变；②前者可出现意识障碍、记忆障碍及智能障碍，后者一般则无；③前者的症状随原发疾病病情的相应好转而好转；④前者既往无抑郁障碍的发作史，而后者可有类似的发作史。
3.双相情感障碍:
患者常表现为兴奋，话多，言语夸大，活动多，难以安静，精力旺盛，兴高采烈，易激惹，行为鲁莽，睡眠需求减少等，其表现与PPD患者相反。
研究发现，首次抑郁发作发生在产后的女性患者，有15%～50%的可能性为双相情感障碍。
4.创伤后应激障碍:
创伤后应激障碍常伴有抑郁情绪。
与抑郁障碍的鉴别要点是：
①前者发病必须存在严重的、灾难性的创伤性事件，如新生儿夭折、严重畸形或其他天灾人祸；而后者可以没有任何诱因，或只有一般性的生活事件；②前者对创伤性事件常有反复的闯入性回忆，警觉性增高，而后者通常没有此类表现。
5.神经衰弱:
轻度抑郁常有头晕、头痛、无力和失眠等主诉，易误诊为神经衰弱。
神经衰弱的核心症状为易兴奋和易疲劳，情感以焦虑为主，不是情感低落，自知力良好，症状波动性大，求治心切，病前往往有明显引起大脑活动过度紧张等精神因素。
第四部分围产期抑郁障碍的治疗
目前的研究证据显示，PND患者若不治疗可能会对产妇及婴儿产生严重的长期不良影响，而接受治疗则会改变这种结果，因此对PND患者的治疗是被强烈推荐的。
一、治疗原则
1.综合治疗原则：
当前治疗PND的三种主要方法是药物治疗、心理治疗和物理治疗。
已有众多的循证医学证据显示，综合治疗的效果优于单一的任何一种治疗。
2.全病程治疗原则：
PND为高复发性疾病，目前倡导全病程治疗。
分为：
急性期（推荐6～8周）、巩固期（至少4～6个月）和维持期（首次发作6～8个月，2次发作至少2～3年，发作3次及以上则需要长期维持治疗）三期。
3.分级治疗原则：
轻、中度抑郁发作可以首选单一心理治疗，但孕产妇必须被监测和反复评估，如果症状无改善，就必须要考虑药物治疗；中度以上的抑郁发作应该进行药物治疗或药物联合心理治疗，并建议请精神科会诊；若为重度抑郁发作并伴有精神病性症状、生活不能自理或出现自杀及伤害婴儿的想法及行为时，务必转诊至精神专科医院。
4.坚持以孕产妇安全为前提原则：
对PND患者，首先应该考虑的是孕产妇的安全。
如果症状严重或非药物治疗无效，应立即进行药物治疗。
5.保证胎儿/婴儿安全原则：
迄今为止，美国FDA和我国CFDA均未正式批准任何一种精神药物可以用于妊娠期/哺乳期。
所有的精神科药物均会通过胎盘或渗入乳汁。
因此原则上尽量避免在妊娠期/哺乳期用药，若必须在妊娠期/哺乳期用药，应采取最小有效剂量，以使子代接触的药量最小，而且加量的速度要慢。
二、药物治疗
PND孕妇或产妇，在使用药物治疗前需要进行全面的个体化的获益及风险评估。
1.抗抑郁药物:
抗抑郁药种类繁多，以下是目前国内外常用的几类抗抑郁药。
（1）选择性5羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）：
SSRIs是PND患者的一线治疗药物。
主要包括氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普兰和艾司西酞普兰6种。
对于妊娠期/哺乳期妇女，多属于慎用。
但众多研究发现，舍曲林对被哺乳婴儿极少存在不利影响，安全性较高，但尚缺乏远期影响资料的研究结果。
（2）其它抗抑郁药：
除三环类抗抑郁药（TCAs）及选择性5羟色胺及去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）文拉法辛属慎用外，其他药物目前的研究资料不足，不建议服用。
目前尚无证据表明哪种抗抑郁药对PND更有效。
选药的主要依据为既往用药史及耐受性。
2.其他药物：
如抗焦虑药和镇静催眠药物、抗精神病药、情感稳定剂、雌激素等。
一般来说，PND患者若需要抗精神病药或情感稳定剂治疗，往往提示她们的病情较重，很难维持对婴儿的正常哺乳，因而不推荐此类产妇进行母乳喂养。
三、心理治疗
已有的证据显示，对轻/中度PND患者，心理治疗可作为首选治疗，而且推荐心理治疗在任何可能的时候都要成为PND患者治疗方案的一部分。
疗效最肯定的心理治疗方法为人际心理治疗（IPT）及认知行为治疗（CBT）。
四、物理疗法及其他疗法
1.物理疗法:
最常用的物理疗法为改良电痉挛治疗（MECT）及重复经颅磁刺激（rTMS）。
大量的临床证据证实，MECT的有效率可高达70％～90％。
在某些产后患者，如具有强烈自杀及伤害婴儿倾向时可作为首选治疗。
2.其他疗法:
其他如运动疗法、光疗、音乐治疗、饮食疗法等也被用来辅助PND的治疗。
与药物及心理治疗相比，这些治疗的可行性及可及性更好。
五、健康教育
健康教育对于PND的预防、识别、转诊及干预等方面也非常重要，可以采取讲座、文字、电视、网络等多种方法及形式对大众、孕产妇及其家属、非精神科医护人员进行PND相关知识的宣传与教育。
围产期抑郁症治疗建议
4-6个月内临床表现稳定&
复发几率较低
目前有症状/临床表现稳定
但复发可能性高
治疗方案
产前&产后
轻度至中度抑郁症：
需注重心理辅导、自我护理/心理疗法。
一般不需要药物治疗。
中度至重度抑郁症：
注重心理辅导、自我护理/心理疗法，同时也需要药物治疗。
轻度至中度抑郁症：
注重心理辅导、自我护理/心理疗法。
可能不需要药物治疗。
中度至重度抑郁症：
在心里辅导、自我护理/心理疗法的同时，需要频繁使用药物治疗。
用药管理
孕前&孕期内
使用一种抗抑郁药物的情况下，如果复发几率较低，尝试在怀孕前逐渐停用药物。
如果无法停药药物，继续使用当前药物（如果发挥疗效）。
对患者孕期使用抗抑郁药物需要监测及补充叶酸。
使用一种抗抑郁药物的情况下，继续使用当前药物（如果发挥疗效）。
如果没有服用抗抑郁药物，但在孕期需要服用，考虑SSRI（该药是首要选择，经过广泛研究）或SNRI（第二选项）。
可能的话，在早期妊娠阶段避免使用帕罗西丁（SSRI），因其可能导致较高的心脏缺陷，尽管几率仍然很低。
对患者孕期使用抗抑郁药物需要监测及补充叶酸。
产后短期
在分娩期及产后短时间内维持抗抑郁药物的剂量。
分娩期女性使用抗抑郁药物需要监控。
在分娩期及产后短时间内维持抗抑郁药物的剂量。
Vi
分娩期女性使用抗抑郁药物需要监控。
产后
如果产后仍需要使用抗抑郁药物，则继续产前（有效的）用药方案（产后是易复发时期）。
可能需要调整剂量。
如果没有使用抗抑郁药物，但在产后需要使用的话，考虑使用SSRI。
可以选择西酞普兰（与其他SSRI药物相比，使用该药时婴儿血浆浓度较低）。
如果女性在未来一年中不打算怀孕的话，帕罗西丁也是好的选择。
有关女性哺乳时使用抗抑郁药物需要监测。
在以下情况下使用抗抑郁药物继续治疗：
·如果抑郁症第一次发作，在症状完全消除6到12个月内继续治疗。
·如果发作了3次以上，持续治疗达2年。
如果病情严重，要考虑无限期/终身治疗。
所有时期
苯氮二平类药物和其他安眠药（非苯氮二平类）在产期内可能对间歇性失眠发挥疗效。
如果同时伴有焦虑症，现有治疗方案可能需要加入苯氮二平类药物。
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