营养系列量表.docx
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营养系列量表
附件一：
患者一般情况调查表
编号日期
请根据您的个人情况，在最适合您情况的内容前面打勾，或在横线上填写相应内容。
您提供的信息，我们将绝对保密。
1、姓名
2、性别：
①男②女
3、年龄：
岁
4、民族：
族
5、婚姻状况：
①未婚②已婚③离异④丧偶
6、最高教育程度：
①未上过学②小学③初中④高中或中专⑤大学或以上
7、联系电话：
8、QQ号或微信号：
9、习惯睡觉时间：
①19:
00以后②20:
00以后③21:
00以后
④22:
00以后⑤23:
00以后
10、家庭住址：
以下条目由责任护士填写
11、疾病诊断：
12、手术方式：
13、临床分期：
14、病理结果：
15、是否做基因检测：
①是结果
②否
16、刀口愈合情况:
①一期愈合②二期愈合③三期愈合
17、营养状况：
①良好②一般③差
18、自理能力：
①不能自理②部分自理③完全自理
19、心理状态：
①良好②焦虑③抑郁④恐惧
20、家庭经济状况：
①好②一般③差
21、家庭支持：
①好②一般③差
22、疼痛分级：
①0级②I级③II级④III级
23、出院时间：
24、疾病转归：
①治愈②好转③自动出院
25、出院后照顾者：
①独居②与家人居住
26、门诊复诊时间：
附件二：
住院病人营养风险筛查表
病区：
床号：
住院号：
姓名：
性别：
年龄：
（一）营养受损评分小结：
分
项目
是
否
评分
评分标准
BMI
<（3分）
若严重胸腹水、水肿得不到准确BMI值时，用白蛋白替代（按ESPEN2006）,即<30g/L（3分）
在最近3个月内是否有体重减轻
体重下降>5%是在：
3个月内（1分）；
2个月内（2分）；
1个月内（3分）
在最近1周内有膳食摄入减少
较从前减少：
25%--50%（1分）
50%--75%（2分）
75%--100%（3分）
注：
小结得分取表中1个最高平均值；或以上项目均不符合评分标准者，小结得分为0分。
（二）疾病严重程度评分小结：
分
NRS2002列出了有文献支持的疾病诊断
否
是
评分
营养需要量
轻度增加
髋骨骨折，慢性疾病有急性并发症，肝硬化，COPD，血液透析，糖尿病
1
营养需要量
中度增加
腹部大手术，脑卒中，严重肺炎，血液恶性疾病
2
营养需要量
重度增加
颅脑损伤，骨髓移植，ICU住院患者（APACHE>10分）
3
注：
（1）对于符合上述列出的明确诊断者，则无需评价下表。
（2）对于不符合上述列出的明确诊断者，请参考下表标准，依照调查者的理解进行分析。
疾病程度严重
否
是
评分
轻度慢性疾病患者因出现并发症而住院治疗。
患者虚弱但不需卧床。
蛋白质需要量略有增加，但可以通过口服和补充来弥补。
1
中度患者需要卧床，如大手术后，蛋白质需要量相应增加，但大多数人仍可以通过人工营养得到恢复。
2
重度患者在加强病房中靠机械通气支持，蛋白质需要量增加而且不能被肠外或肠内营养支持所弥补，但是通过肠外或肠内营养支持可使蛋白质分解和氮丢失明显减少。
3
注：
小结得分取表中相应的评分值；若以上项目均不符合疾病营养需要量程度者，小结得分为0分。
（三）年龄评分
评分标准：
年龄<70岁（0分）；年龄≥70岁（1分）
（四）营养风险总评分：
分（营养状态受损评分+疾病严重程度评分+年龄评分）
结果判断：
（1）营养风险总评分≥3分：
患者处于营养风险，制定一般性营养支持计划；
（2）营养风险总评分＜3分：
每2周复查营养风险筛查。
调查者：
调查日期：
附件三：
病人提供的主观整体营养状况评量表ScoredPatient-GeneratedSubjectiveGlobalAssessment（PG-SGA）
PG-SGA病史问卷表
2.膳食摄入（饭量）
与我的正常饮食相比，上个月的饭量：
无改变（0）
大于平常（0）
小于平常
（1）
我现在的进食：
普食但少于正常饭量
（1）
固体食物很少
（2）
流食（3）
仅为营养添加剂（4）
各种食物都很少（5）
仅依赖管饲或静脉营养（6）
Box2评分：
Pg-SGA设计中的Box1-4由病人来完成，其中Box1和3的积分为每项得分的累加，Box2和4的积分基于病人核查所得的最高分。
1.体重（见工作表1）
我现在的体重是kg.
我的身高是m.
1个月前我的体重是kg.
6个月前我的体重是kg.
最近2周内我的体重：
下降
（1）无改变（0）增加（0）
Box1评分：
4.活动和功能
上个月我的总体活动情况是：
正常，无限制（0）
与平常相比稍差，但尚能正常活动
（1）
多数事情不能胜任，但卧床或坐着的时
间不超过12小时
（2）
活动很少，一天多数时间卧床或坐着（3）
卧床不起，很少下床（3）
Box4评分：
3.症状
最近2周我存在以下问题影响我的饭量
没有饮食问题（0）
无食欲，不想吃饭（3）
恶心
（1）呕吐（3）
便秘
（1）腹泻（3）
口腔疼痛
（2）口腔干燥
（1）
味觉异常或无
（1）
食物气味干扰
（1）
吞咽障碍
（2）早饱
（1）
疼痛：
部位（3）
其他**
（1）
**例如：
情绪低落，金牙或牙齿问题
Box3评分：
Box1-4的合计评分（A）：
5.疾病及其与营养需求的关系（见工作表2）
所有相关诊断（详细说明）：
原发疾病分期：
IIIIIIIV其他
年龄
评分（B）：
6.代谢需要量（见工作表3）
评分（C）：
7.体格检查（见工作表4）
评分（D）：
PG-SGA总评分
评分A+B+C+D
总体评量（见工作表2）
A级营养良好
B级中度或可疑营养不良
C级严重营养不良
病人姓名：
年龄：
住院号：
临床医生签名：
记录日期：
营养支持的推介方案：
根据PG-SGA总评分确定相应的营养干预措施，其中包括对病人及家属的教育指导、针对症状的治疗手段如药物干预、恰当的营养支持。
0-1此时无需干预，常规定期进行营养状况评分
2-3由营养师、护士或临床医生对病人及家属教育指导，并针对症状和实验室检查进行恰当的药物干预
4-8需要营养干预及针对症状的治疗手段
≥9迫切需要改善症状的治疗措施和恰当的营养支持
附件四：
患者术后营养管理评价指标记录表
病区：
床号：
住院号：
姓名：
性别：
年龄：
疾病诊断：
手术方式：
返回病房时间：
出院时间：
1.体验指标：
患者术后饥饿感：
①无②轻度③中度④重度
患者术后口渴感：
①无②轻度③中度④重度
患者术后咽喉不适感：
①无②轻度③中度④重度
2.康复指标：
平均住院日：
首次排气时间：
（小时）
随访复查时间：
3.实验室指标：
出院前一天血清白蛋白水平：
g/L
4.并发症指标：
患者术后24小时是否发生恶心、呕吐：
是否
护士签名：
记录日期：
年月日
附件五：
护理服务质量满意度调查表
住院患者护理服务满意度调查表
尊敬的病友/家属:
您好!
为了深入贯彻落实卫生部以“夯实基础护理、提供满意服务”优质护理服务示范工程活动，不断完善和提高护理服务质量，请您对我们的工作给予客观、真实的评价，非常感谢您的支持与配合！
请您在所选择的项目上打“√”。
项目
满意
基本满意
不满意
5分
4分
1分
1、当您入院来到病房时，护士是否对您热情接待
2、您在住院期间,是否知道你的主治医生\主管护士是谁
3、护士有给您介绍呼叫器的使用方法、病床操作方式、卫浴设施吗
4、住院期间护士能主动帮助、指导您保持个人清洁卫生吗
5、您在住院期间床单、被套、病人服能保持清洁整齐吗
6、当您遇到问题或有疑问时，护士对您说话的态度是否亲切
7、当您呼唤护士时,护士是否及时来到
8、护士给您做治疗时,是否事先为您做解释
9、护士给您做护理时,是否耐心细致
10、护士操作时会保护您的隐私吗
11、夜班护士是否定时巡视病房
12、夜班护士对您的服务是否周到
13、护士为您主动提供饮食指导吗
14、护士主动为您介绍用药、检查、手术等相关知识及注意事项吗
15、护士长是否经常深入病房了解情况或征求您的意见
16、您对护士长的工作表现
17、您对护士的服务态度
18、您对护士的技术操作水平
19、您对病房的环境满意吗（清洁、整齐、安静、有序）
20、您对护理服务的总体评价
总计
您认为哪些护士服务态度好,请写出她们的姓名:
您认为哪些护士服务态度差,请写出她们的姓名:
请您留下宝贵的意见和建议:
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