医疗奥氮平 vs 阿瑞匹坦治疗顽固性呕吐优先选谁.docx

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医疗奥氮平vs阿瑞匹坦治疗顽固性呕吐优先选谁

奥氮平vs.阿瑞匹坦，治疗顽固性呕吐，优先选谁？

先来问大家一个问题：

我想大部分临床医师想到的是阿瑞匹坦，也有部分医师会考虑将奥氮平加入到次选地位，但把奥氮平与阿瑞匹坦纳入平行使用等级的医师可能真的屈指可数了。

纵观这几年止吐药物发展，奥氮平在NCCN止吐指南中的地位日益凸显：

2018版的NCCN止吐指南，对于高止吐风险的推荐方案为——

A方案：

NK-1抑制剂+5-HT3抑制剂+地塞米松；

B方案：

奥氮平+5-HT3抑制剂+地塞米松；

C方案：

NK-1抑制剂+奥氮平+5-HT3抑制剂+地塞米松。

三个方案为平行I类推荐平行方案，

但到2020版的NCCN止吐指南，推荐意见顺序来了个大反转——

A方案（首选preferred）:

NK-1抑制剂+奥氮平+5-HT3抑制剂+地塞米松；

B方案:

奥氮平+5-HT3抑制剂+地塞米松；

C方案:

NK-1抑制剂+5-HT3抑制剂+地塞米松。

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2018版与2020版NCCN止吐指南高致吐风险止吐方案推荐表（图源：

作者）

NCCN止吐指南2018.v1版VS2020.v2版（图源：

NCCN止吐指南）

虽然NCCN对于含奥氮平与含阿瑞匹坦方案未给出明确的等级地位比较，但从推荐顺序来看，目前奥氮平地位已与阿瑞匹坦相当，甚至超越了阿瑞匹坦。

那么在奥氮平在国内真的能取代NK-1抑制剂的地位吗？

奥氮平vs.阿瑞匹坦，国内各大指南选了谁？

因2020年国内并没有推出或更新关于抗肿瘤治疗相关恶心止吐指南，我们回顾一下近几年国内止吐相关指南对奥氮平的推荐意见：

∙2019年CSCO抗肿瘤治疗相关恶心呕吐预防和治疗指南对高致吐风险推荐的I级推荐方案和方案顺序与NCCN2019止吐指南版保持高度一致性：

含奥氮平方案为IA类证据的I级推荐方案。

2019版CSCO抗肿瘤治疗相关恶心呕吐预防和治疗指南 （图源：

参考文献3）

∙肿瘤药物治疗相关恶心呕吐防治中国专家共识（2019年版）推荐意见为：

高致吐性方案所致恶心呕吐的预防推荐在化疗前采用三药联合方案，首选5-HT3受体拮抗剂、地塞米松和NK-1受体拮抗剂的联用方案（1类证据）。

肿瘤药物治疗相关恶心呕吐防治中国专家共识2019年版（图源：

参考文献1）

肿瘤药物治疗相关恶心呕吐防治中国专家共识 2019 年版（图源：

参考文献1）

总结该共识意见，专家共识并没有认可奥氮平+5-HT3抑制剂+地塞米松列入高致吐性方案所致恶心呕吐的预防使用，仅将NK-1抑制剂标准方案仍无法控制的呕吐考虑加用奥氮平，所以总体上奥氮平推荐意见应该算是二线用药。

显然，国内部分专家对奥氮平有一定疑虑。

∙化疗所致恶心呕吐全程管理上海专家共识（2018年版）推荐意见如下：

化疗所致恶心呕吐全程管理上海专家共识2018年版（图源：

参考文献2）

由于2018版NCCN致吐指南已将奥氮平方案为I类推荐方案，该共识也对此也进行了解答，共识认为：

化疗所致恶心呕吐全程管理上海专家共识 2018年版（图源：

参考文献2）

在高度致吐风险静脉化疗药物的急性CINV推荐预防方案专家投票环节，含NK-1抑制剂推荐率为95.65%，含奥氮平的推荐率为78.26%。

总体上讲，上海共识从整体上认可了奥氮平对高致吐风险方案的作用，将其列入备选方案，但并非是和NK-1抑制剂等同地位推荐，因而该共识意见在肯定国际主流对奥氮平的方案推荐同时也对奥氮平方案存疑。

奥氮平vs.阿瑞匹坦，循证研究结果谁更好？

虽然尚未有大型的RCT研究比较奥氮平与阿瑞匹坦的疗效，但多项Meta分析证实了奥氮平与阿瑞匹坦疗效无差异。

一项Meta分析纳入了国内外公开发表的肿瘤患者接受高致吐风险化疗药物的化疗方案，通过对奥氮平与阿瑞匹坦的止吐效果RCT数据进行分析发现：

∙奥氮平组患者全程CINV完全控制率与阿瑞匹坦组相当，差异无统计学意义 （OR=1.18，95%CI：

0.77-1.97，P>0.05）；

∙奥氮平组患者急性期呕吐缓解率优于阿瑞匹坦组，差异有统计学意义 （OR=1.87，95%CI：

1.08-3.27，P<0.05）；

∙奥氮平组患者延迟期呕吐缓解率与阿瑞匹坦组相当，差异无统计学意义 （OR=1.21，95%CI：

0.78-1.88，P>0.05）。

从Meta分析树状图中我们可以看出，虽然没有产生显著性差异，但总体上都是奥氮平占优。

图源：

参考文献5

奥氮平vs.阿瑞匹坦，到底该优先选谁？

从被指南推荐级别的逐步上升以及不断完善的循证医学证据可以看出奥氮平对高致吐风险化疗药物止吐方案的确切疗效，虽然奥氮平也因此对阿瑞匹坦的地位造成了极大的影响，但国内专家学者对此依然争议颇多。

笔者认为原因可能是国内外医疗大环境不同导致对奥氮平认知出现偏差。

国外精神类药品滥用情况比较严重，这导致国外医师对精神药品使用有着比较成熟的经验。

而国内精神药品管制使用比较严格，这导致大部分国内医师都带着有色眼镜看待精神药品，加之对精神类药品使用不成熟，对精神药品产生严重不良反应也心存畏戒，导致国内医疗人员谈「精」色变。

阿瑞匹坦上市后一直在高致吐风险化疗药物止吐方案中处在一线推荐地位，其疗效和安全性得到临床认可，而奥氮平说明书适应症仍为精神科药品，尚未批准用于止吐，所以使用奥氮平止吐是一种超说明书用药行为，加之大环境影响，临床医师对奥氮平这种精神药品的安全性存疑，不敢轻易尝试使用，国内指南、共识、临床一线使用对奥氮平犹豫是可以理解的。

虽然事实和指南均指向奥氮平是可以替代阿瑞匹坦使用的，但笔者不提倡一刀切的快速改变现有治疗模式，让大部分患者选用奥氮平进行一线止吐。

随着医保监管持续深入、DRGs的推进，控费逐渐成为各大医院面临的一项重大任务，据笔者了解，阿瑞匹坦虽然已经进入医保，但因为高昂的药品费用，很多医院并没有进入医院药品常规采购目录（笔者所在医院就是此情况），很多患者使用阿瑞匹坦都需要在院外自费购买，笔者所在省份1盒阿瑞匹坦（意美，3片，1疗程）的费用575元，这对肿瘤患者尤其对一些不富裕家庭的肿瘤患者是一笔不小的经济负担。

而随着集中采购的推进，奥氮平的价格持续降低，笔者所在医院每盒奥氮平片（5mg*14片齐鲁制药）只有20.42元，对于大部分国人来说5mgd1-d4（4片）约6元钱的价格的奥氮平足够1疗程的止吐用药。

在综合考虑可及性、药品性价比、医保监管等多因素情况下，临床医师是时候考虑一些特定患者使用奥氮平取代阿瑞匹坦使用了。

附：

安全使用奥氮平注意事项

图源：

参考文献3